Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о признании лица ограниченно дееспособным вследствие психического расстройства: состояние проблемы

Несмотря на то что правовая норма, предусмотренная ч. 2 ст. 30 ГК действует с 2015 г., судебно-психиатрические экспертизы по делам об ограничении дееспособности вследствие психического расстройства до сих пор носят единичный характер. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, заявление в суд пишут заинтересованные лица — родственники пациентов с психическими расстройствами, которые практически всегда формулируют свои требования в соответствии с ч. 1 ст. 29 ГК, т. е. в соответствии с формулой «полной» недееспособности, согласно чему и формируется экспертное задание. Получив экспертное задание, психиатры обязаны ответить на поставленные вопросы. То есть если в определении суда о производстве судебно-психиатрической экспертизы сформулирован вопрос «может ли лицо понимать значение своих действий или руководить ими?», эксперты вынуждены ответить двояко («может» — «не может») и не имеют полномочий ответить: «может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц», даже если, по их мнению, психическое расстройство у данного лица более всего соответствует категории ограниченной дееспособности — такой ответ означать невыполнение экспертного задания. Поскольку избыточное ограничение гражданских прав нарушает конституционные свободы личности, а пограничные в клиническом и правовом смысле вопросы должны решаться в пользу пациента, то можно рекомендовать следующее решение. Если, по мнению экспертов, имеющееся у гражданина психическое расстройство в целом не препятствует осуществлению гражданских прав и обязанностей, но ограничивает его способности к принятию разумных решений при совершении сделок, то возможно сформулировать экспертное заключение о способности лица понимать значение своих действий, при этом указав, что у лица имеется психическое расстройство, нарушающее его сделкоспособность. Выходом из подобных ситуаций может быть формулирование перед экспертами «комбинированного» экспертного задания, включающего вопросы как по ч. 1 ст. 29, так и по ч. 2 ст. 30 ГК.

Еще одной причиной ограниченной на сегодняшний день практики применения ч. 2 ст. 30 ГК является то, что методология экспертной оценки ограниченной дееспособности в отечественной судебной психиатрии только начинает создаваться, хотя за рубежом наработан достаточно большой опыт экспертологических подходов к дифференцированной оценке дееспособности.

Цели судебно-психиатрической экспертизы по делам об ограничении дееспособности схожи с таковыми при СПЭ по вопросам недееспособности:

• 1) установление наличия психического расстройства;
• 2) определение степени тяжести психопатологических нарушений;
• 3) установление факта, что психическое расстройство ограничивает свободное волеизъявление гражданина и он может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц.

При оценке ограниченной дееспособности также используются клинические и социальные критерии, которые предполагают большую сохранность психических функций и лучшие показатели социального функционирования, чем у лиц с полностью нарушенной способностью понимать значение своих действий или руководить ими.

Медицинскому критерию ограниченной дееспособности соответствуют следующие основные нозологические формы психических расстройств:

• • расстройства шизофренического спектра (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства);
• • умственная отсталость (легкая, умеренная);
• • органические расстройства личности;
• • синдром зависимости от психоактивных веществ 2-й и 3-й степени.

При экспертной оценке психического состояния и социального функционирования пациента при решении вопросов об ограниченной дееспособности, помимо констатации диагноза психического расстройства, необходима оценка степени выраженности когнитивных нарушений, а также оценка компетенций пациента в различных областях жизни, что предполагает использование более разнообразного и чувствительного оценочного инструментария, чем при решении вопроса о недееспособности.

За рубежом исследование правоспособности (mental capacity) стало сложным междисциплинарным научно-прикладным направлением.

Психическое расстройство или выраженный когнитивный дефицит не обязательно приводят к нарушению способности принимать решения во всех сферах жизни. Задача эксперта — не оценить, являются ли действия/решения лица обдуманными или рискованными, а определить, способен ли человек к пониманию необходимой и достаточной для принятия решения информации и оценке возможных последствий своих решений. Это предполагает объяснение того, каким образом субъект принимает решения и являются ли они следствием его личной системы убеждений и известной ему информации.

В настоящее время в большинстве европейских стран и США правоспособность и с юридической, и с клинической точек зрения рассматривается как функциональная способность «понимать, оценивать, принимать решения» в определенной области жизнедеятельности. Подобный функциональный подход предполагает различение отдельных сфер гражданской дееспособности и дифференцированную экспертную оценку capacity в каждой из этих сфер. Помимо каузальной оценки наличия психического расстройства как источника проблемы, оцениваются когнитивные нарушения (в том числе степень их выраженности), способность принимать решения, коммуникативные возможности, поддержка социальной среды, способность проживать самостоятельно, распоряжаться финансами, давать согласие на медицинское вмешательство, заключать контракт, вступать в брак, управлять автомобилем. С клинической точки зрения наиболее важными являются такие сферы capacity, как способность давать осознанное согласие на медицинское вмешательство, способность осуществлять финансовую деятельность и способность проживать самостоятельно, которые непосредственно связаны с когнитивными функциями и являются наиболее часто предметом экспертного исследования.

В связи с тем, что российское законодательство при установлении недееспособности гражданина фактически подвергает оценке его способность к автономному проживанию, а при ограничении дееспособности — его возможность совершать крупные финансовые сделки, остановимся подробнее на методах, направленных на оценку capacity в данных сферах. В зарубежной литературе, посвященной экспертной оценке правоспособности, крайне мало внимания уделяется роли клинического исследования как метода установления диагноза психического расстройства. Выстраивать клиническую беседу с испытуемым предлагается таким образом, чтобы выяснить те аспекты жизнедеятельности, в которых предполагается нарушение способности понимать и оценивать свои действия (способность дать согласие на медицинское вмешательство, проживать самостоятельно, распоряжаться финансами). При оценке способности проживать самостоятельно особое значение имеет информация о том, может ли испытуемый ухаживать за собой, поддерживать порядок в доме, самостоятельно ходить в магазин, готовить пищу. Рекомендуется обсудить с испытуемым вопросы о том, какую социальную помощь он получает, может ли рассчитывать на родственников или друзей. Оценивается, способен ли он осознать опасность ситуации и адекватно на нее отреагировать, способен ли обратиться к необходимым службам или родным с просьбой о помощи, нет ли опасности в самостоятельном проживании больного в связи с выраженностью имеющихся у него нарушений памяти. Ведущее значение при экспертной оценке способности проживать самостоятельно имеют как когнитивные функции, так и сохранность умений, относящихся к «повседневной активности» (activities of daily living). Необходимые навыки включают способность к самообслуживанию и самостоятельному социальному функционированию (способность связываться с родственниками, лечащим врачом и службами социальной поддержки, расплатиться в магазине, воспользоваться общественным транспортом и телефоном). Когнитивное функционирование должно быть достаточным для понимания и принятия решений, относящихся к независимому проживанию, в том числе при чрезвычайных ситуациях. Оцениваются возможности пациента к компенсации имеющихся у него нарушений, демонстрируемая пациентом мотивация ежедневной деятельности.

В зарубежной литературе [Marson et al. 2000, 2006] было предложено для описания способности к распоряжению финансами трехуровневую модель, которая, по мнению авторов, «основана на сочетании когнитивных, нейропсихологических и клинических аспектов». В рамках данной модели авторы различают три элемента финансовой компетентности:

• 1) знания — понимание абстрактных понятий, относящихся к финансовой деятельности, а также верные представления о собственных финансовых возможностях. Оценивается способность испытуемого описать факты, понятия и события, относящиеся к финансам, такие как «деньги», «валютный курс», «процентная ставка», «банковский баланс», «займ», «инвестиции» и т. п.;
• 2) умения — способность выполнять практические действия, связанные с финансовыми операциями (например, обменять валюту, выписать чек);
• 3) суждения — способность принимать решения, касающиеся распоряжения финансами, соответствующие своим интересам, как в повседневных, так и в нестандартных или неоднозначных ситуациях.

С «клинической» точки зрения данным элементам, по мнению авторов, соответствуют три уровня финансовой компетентности:

• 1) task level — «уровень задач», или декларативных знаний, предполагающий сформированность и сохранность понятийного аппарата и умений, необходимых для осуществления отдельных сделок;
• 2) domain level — «уровень собственности», на котором знания должны включать процедуру или метод осуществления сделки;
• 3) global level — уровень общей финансовой компетентности. Используя понятие «здравых финансовых решений», авторы подчеркивают, что при сохранности данного уровня финансовой компетентности испытуемый должен «обладать чувствительностью к мошенничеству, быть способным противостоять насилию, проявлять „благоразумность“ в инвестициях». Описанный теоретический подход используется во многих клинических исследованиях, в которых изучались способности к осуществлению финансовой деятельности у пациентов с деменцией различной степени выраженности. С использованием трехуровневой модели финансовой деятельности (task level, domain level, global level) были сделаны выводы, что при деменциях различной степени способность к финансовой деятельности нарушается на разных уровнях. На инициальной стадии деменции у пациентов отмечался дефицит на первых двух уровнях: task level, domain level, тогда как общая финансовая компетентность была утрачена. На стадии умеренной деменции отмечались выраженные нарушения на всех трех уровнях финансовой активности. Были выявлены значимые различия при оценке финансовых способностей глобального уровня у пациентов с деменцией и лиц старческого возраста, у которых деменции не было.

В отечественной работе [Зейгер, Сафуанов, 2014], со ссылками на рекомендации Американской психиатрической ассоциации, для оценки степени сохранности способности субъекта понимать значение своих действий и руководить ими предлагается использовать два критерия: 1) степень выраженности нарушения когнитивных функций; 2) такие качественные характеристики мотивационной структуры личности, как критичность и способность к прогнозу. При этом критичность авторы рассматривают как компонент мышления, включающий следующие параметры:

• • оценку собственной личности, в том числе внутреннюю картину болезни;
• • соответствие оценки актуальной ситуации ее объективным параметрам;
• • способность прогнозировать и учитывать возможные изменения актуальной ситуации;
• • способность предвидеть ближайшие и отдаленные последствия своих действий и оценивать характер их влияния на собственную личность и окружающих.

Факторами, влияющими на критичность, по мнению авторов, являются познавательные процессы (долговременная и кратковременная память, внимание, операциональный и динамический компоненты мышления), образовательный уровень субъекта, преимущественные когнитивные стратегии, мотивация деятельности. В зависимости от количества ответов, характерных для того или иного клинического варианта нарушений познавательной деятельности, авторы выделяют пять степеней выраженности нарушений когнитивных функций: легкую, умеренную, умеренно-выраженную, выраженную, грубую. На основании качественного анализа выделяются также четыре степени нарушения критических и прогностических функций.

• 1. Легкая недостаточность (критичность неустойчивая, адекватная в целом оценка собственной личности сочетается с тенденцией к переи недооценке, которая корригируется субъектом самостоятельно при наличии минимальных внешних побуждений. Прогноз ближайших последствий сохранен, отдаленные последствия недооцениваются при возможности корригирования извне).
• 2. Умеренное снижение (коррекция переи недооценки собственной личности возможна лишь при наличии активных и периодически повторяющихся внешних побуждений. Ближайший и отдаленный прогноз характеризуются недооценкой последствий своих действий и сужением спектра альтернатив, при этом внешняя стимуляция и помощь малоэффективны).
• 3. Выраженное снижение (критическая оценка собственной личности и ситуации снижена и не корригируется извне, учет текущих изменений актуальной ситуации недостаточен, прогноз ближайших последствий своих действий стойко нарушен, отдаленный прогноз отсутствует).
• 4. Грубое снижение (критические и прогностические функции утрачены) .

Для заключения о «степени недееспособности» авторы предлагают использовать определенные сочетания выраженности нарушения когнитивных функций и степени нарушения критических и прогностических возможностей.

Основным методом выявления когнитивных нарушений испытуемого является экспериментально-психологический. При этом методики, используемые специалистами, направлены на выявление особенностей восприятия, внимания, памяти, мышления, речи. Часто используются отдельные субтесты Векслера, методика заучивания слов, «Ассоциативный тест», «Классификация», «Обобщение».

Таким образом, разработка стандартизированных клинических интервью, опросников, направленных на оценку различных сторон социального функционирования подэкспертного, его способности к самостоятельному проживанию и финансовой компетентности становится необходимостью для развития юридических институтов ограниченной вменяемости, а оценка «промежуточных» состояний дееспособности должна включать в себя использование профессиональных познаний как психиатра, так и медицинского психолога.