Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов

Лица, совершившие противоправные действия в состоянии алкогольного психоза, признаются невменяемыми. Алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, преходящие алкогольные параноиды соответствуют медицинскому критерию «временное психическое расстройство» формулы невменяемости. Хронический алкогольный галлюциноз и алкогольный бред ревности являются хроническими психическими расстройствами и также определяют решение о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Среди лиц, признанных невменяемыми, больные с алкогольными психозами составляют 10—12%. Больные в алкогольном делирии или с алкогольным галлюцинозом нередко совершают ООД. Обычно это хулиганские действия, правонарушения против личности, обусловленные состоянием психомоторного возбуждения и дезорганизацией поведения в связи с помрачением сознания, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. При обострениях хронического алкогольного галлюциноза с возникновением императивных галлюцинаций либо при присоединении бредовых идей преследования больные могут совершать и преступления против личности.

Значительную социальную опасность представляют больные с алкогольными параноидами. Противоправные действия в этих случаях отличаются неожиданностью, особой жестокостью. Обычно они направлены на лиц ближайшего окружения и имеют психопатологическую мотивацию, связанную с бредовыми идеями преследования, — больные совершают агрессивные действия по механизмам бредовой защиты либо бредовой мести, которые направлены на лиц ближайшего окружения или на случайных лиц. Особую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Практически во всех случаях их противоправные деяния направлены против жизни и здоровья и обусловлены имеющимися бредовыми идеями. Потерпевшими в подавляющем большинстве случаев оказываются жены, реже их предполагаемые любовники, а также лица, которых больные могут подозревать в «пособничестве» женам в их мнимых изменах. Часто больные с бредом ревности воспринимаются окружающими как обычные ревнивцы, и потому не попадают в поле зрения психиатра, а диагноз психического расстройства устанавливается им лишь после совершения противоправных действий при проведении СПЭ.

Выбор мер медицинского характера зависит от степени общественной опасности больных с алкогольными психозами, которая определяется структурой и стойкостью психопатологических переживаний и характером правонарушения. Лица, совершившие правонарушение в состоянии временного психического расстройства (алкогольный делирий, абортивный алкогольный параноид, острый алкогольный галлюциноз), в случае редукции психопатологической симптоматики на период проведения СПЭ, но при отсутствии четкой установки на отказ от употребления алкогольных напитков в сочетании с эмоционально-волевыми расстройствами могут направляться на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа либо на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (при правонарушениях незначительной тяжести).

Меры медицинского характера в отношении лиц с затяжными алкогольными параноидами определяются характером болезненных переживаний. Их стойкость, направленность на конкретных лиц обусловливают повышенную общественную опасность этих больных и являются основанием для направления их на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа.

При выборе медицинских мер в отношении больных с бредом ревности следует иметь в виду стойкость бредовых идей, их резистентность к терапии и возможность диссимуляции больными своих переживаний. С учетом направленности бредовых идей на конкретных лиц таким субъектам рекомендуют принудительное лечение в психиатрических стационарах специализированного типа. В случаях совершения указанными лицами тяжких или повторных правонарушений их целесообразно направлять на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Прекращение или изменение формы принудительных мер медицинского характера определяется редукцией психотической симптоматики с формированием критического отношения к болезненным переживаниям и формированием установки на воздержание от приема алкогольных напитков. Необходимо учитывать также особенности микросоциального окружения, в которое возвращается больной, поскольку в неблагоприятной конфликтной либо асоциальной микросреде возможны рецидивы заболевания. Следует придерживаться принципа ступенчатости отмены принудительного лечения: перевод больного из стационара специализированного типа на принудительное лечение в стационар общего типа, а затем на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Ниже приводится клиническое наблюдение пациента, совершившего ООД в состоянии алкогольного делирия.

Подэкспертный Т., 33 года, обвиняется в покушении на убийство. По данному уголовному делу Т. была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, где экспертной комиссией установлено, что на момент содеянного Т. находился в психотическом состоянии, однако для уточнения диагностических и решения экспертных вопросов он нуждался в направлении на стационарную комплексную психолого-психиатрическую экспертизу. При проведении стационарной экспертизы установлено следующее. Наследственность отягощена алкоголизмом матери. В раннем развитии не отставал, рос слабым, болезненным, с 1,5 лет — в неполной семье, без отца, воспитывался в основном бабушкой. Со слов подэкспертного, в детстве при волнении заикался, спал беспокойно, имели место ночные страхи, сноговорения. Длительно отмечались частые носовые кровотечения. Со стороны бабушки был окружен любовью, заботой, вниманием, рос в условиях вседозволенности. К детским дошкольным учреждениям адаптировался с трудом: был робким, нерешительным, плаксивым, обидчивым, капризным и упрямым. В школу пошел в срок. Учился слабо, массовую программу усваивал с трудом, но из класса в класс переводили. В 8-м классе был оставлен на второй год, но учебу продолжать отказался, из школы ушел со справкой, продолжил обучение в школе рабочей молодежи. В 18 лет Т. был призван на срочную службу в армию. С первых дней не укладывался в требования режима, со своими обязанностями не справлялся, не находил контакта с сослуживцами и был у них объектом издевательств и насмешек, получив прозвище «тормоза». Будучи отпущенным в краткосрочный отпуск, в часть в срок не явился, а при попытке вернуть его обратно с суицидальной целью выпил растворенный в воде дихлофос. В бессознательном состоянии он был госпитализирован в реанимационное отделение больницы по месту жительства, затем вернулся домой, в часть ехать отказался.

В связи с этим против Т. было возбуждено уголовное дело, он находился в федеральном розыске, был задержан. На гауптвахте совершил суицидальную попытку через повешение (был снят с петли в бессознательном состоянии). После консультации психиатра Т. направили на стационарную военнопсихиатрическую экспертизу, где он проходил лечение транквилизаторами, антидепрессантами. С диагнозом: «Последствия раннего органического поражения центральной нервной системы со стойкой астено-депрессивной симптоматикой и легким интеллектуальным снижением» был признан негодным к военной службе в мирное время. Мать подэкспертного показала, что после суицидальной попытки в армии Т. вернулся домой и зарабатывал на жизнь случайными заработками.

В возрасте 20 лет женился, прожил с женой 10 лет, есть сын. В последнее время Т. злоупотреблял алкогольными напитками, жил как бомж, вещи свои не стирал, ничего не готовил, питался у матери. Мать также показала, что у Т. были «странности в поведении»: он изготовил «меч», хранил дома, просил, чтобы она «положила меч ему в гроб», со слов сына «он должен умереть в 40 лет, его призовет отец Один, и за ним придут валькирии». Его тело необходимо «сжечь на костре». Показала, что когда у него умерла собака, он сжег ее на костре, завел другую, назвал ее Биргер, практически всегда ходил с собакой. Показала, что Т. рассказывал всем историю о том, что «из-под пола вылез человек, он с ним дрался до крови, а затем человек опять уполз под пол». Сожитель матери подэкспертного А. показал, что Т. нигде не работает, злоупотребляет спиртными напитками, по состоянию здоровья «не вполне нормальный». Утверждал, что Т. после того, как он выпьет, «начинает себя очень агрессивно вести».

Т. обвиняется в том, что он нанес не менее 10 ударов металлическим предметом по различным частям тела А. (сожителю матери). Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы А. была нанесена закрытая черепномозговая травма, множественные раны волосистой части головы, раны на обеих голенях. Указанные повреждения расценивались как причинившие легкий вред здоровью. Согласно заключению химической судебной экспертизы в крови Т. обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,4 промилле, которая может соответствовать средней степени алкогольного опьянения. Потерпевший А. показал, что вечером в дверь дома постучался Т., его мать ему не открыла, но Т. выбил окно и залез внутрь дома, включил свет, подошел к нему (он лежал на диване) и, крича что-то бессвязное, стал наносить удары острым режущим предметом, руками, ногами по разным частям тела, при этом А. потерял сознание.

Т. была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, где он был внешне странным, манерным. Мимика была однообразная, лишена интонационных оттенков. Был формально осведомлен о цели обследования. При целенаправленном расспросе сообщал, что с 25 лет, когда разбился на мотоцикле и ушиб голову, испытывает частые головные боли, шум в голове, «практически не спит». Вскоре стал выпивать по стакану в день, так как когда хмелел, головная боль притуплялась. Утверждал, что примерно с того же времени стал интересоваться «разными религиями», «задумывался, зачем живет». Ходил в библиотеку, читал книги, «примерял к себе» христианство, ислам и др.

Сообщал, что избрал религию викингов. Говорил, что нравилось то, что после смерти «все попадают в Валгаллу с неистребимой чашей вина и валькириями, охотящимися на оленей», «в Валгалле нет ада и грешников не мучают». Рассказывал, что за два месяца до правонарушения дома периодически слышал шуршание, «как дождика на елке», шорохи, шаги. Говорил, что испытывал страх, ночевал в одной комнате с собакой, чтобы по ее реакции суметь распознать, пришли к нему «непрошеные гости» или нет. О событиях в период правонарушения рассказывал, как и на допросах, не сомневаясь в их реальности. Уверял, что на А. никогда руки не поднял бы и рубил мячом оборотня, растерзавшего его невесту. Пребыванием в следственном изоляторе не тяготился. Заявлял, что «мечтает попасть на тот свет», а именно «в Валгаллу». Тревожится лишь о том, чтобы мать сумела передать ему собаку, чтобы он «мог отправиться в лучший мир» вместе с ней. Суждения его были примитивны, мышление с элементами рассуждательства, торпидное. Экспертные вопросы решены не были и Т. было рекомендовано проведение стационарной СПЭ.

При стационарном клиническом психиатрическом обследовании выявлено следующее. Соматическое состояние. Заключение терапевта: «Хронический гепатит алкогольного генеза. Жировая дистрофия печени». Неврологическое состояние. Заключение невролога: «Органическое поражение центральной нервной системы смешанного генеза (интоксикационного, травматического на фоне последствий патологии раннего периода развития) с умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Гипертензионно-гидроцефальный синдром». Психическое состояние. Подэкспертный формально правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Продуктивному контакту доступен не полностью. Подэкспертный не может усидеть на месте, активно жестикулирует, то неадекватно улыбаясь и смеясь, то раздражаясь. Временами в процессе разговора он становится неуверенным, напряженным, тревожным. Мимика не всегда адекватна. Речь ускорена, грамматически неправильно построена, говорит длинными фразами, недоговаривая окончания слов. Во время беседы с врачом не всегда соблюдает дистанцию. На некоторые вопросы отвечает неохотно, не всегда в рамках заданного вопроса. Предъявляет жалобы на снижение памяти на прошлые и настоящие события. Анамнестические сведения излагает с наводящими вопросами. Сообщает, что в детстве «всего боялся», «особенно в темноте», до 5-го класса по ночам упускал мочу, в школьные годы был «обычным ребенком», мастерил шпаги, мечи со щитами, с другом фехтовал, играл в войну. О суицидальной попытке в армии сообщает, что «не мог слушать команды», «мне это не нравилось», «поэтому и убежал домой». С улыбкой вспоминает, что выпил «яд», когда за ним приезжали из части, говорит, что «обманул их». Должного критического отношения к злоупотреблению спиртными напитками нет. Не считая себя злоупотребляющим спиртным, рассказывает, что пить начал с 13—14 лет, «потом оно стало плохого качества», перешел на самогон, который тоже «уже не тот». Думает о спиртном — «не откажусь выпить», потирает руки. Похмелья «почти» не испытывал, так как «не доводил до такого», «пропускал рюмашку», однако если «на второй день веселья пил мало», то «колотило, болел живот, руки, ноги», «потел», снились «кошмарные сны». В последнее время стал быстрее пьянеть, неоднократно забывал, что было с ним в алкогольном опьянении. В последние 4,5 года каждый день употребляет самогон — от стакана до нескольких бутылок, полгода —технический спирт. Говорит, что «спьяну» падал с мотоцикла, «может быть, бился головой, терял сознание». Заявляет, что в больницу никогда не обращался, так как «этим врачам я не доверяю».

Неохотно рассказывает о своем «изучении» викингов, объясняя это тем, что «сразу признают сумасшедшим, а я — здоровый человек, подумаешь белая горячка, у кого только в деревне ее не было». Сообщает, что прочитал про скандинавские народы все «книжки» в деревне: «собрание исландских саг, легенды младшей и старшей Эдды, научную литературу, смотрел фильмы», которых у него очень много. Считает, что после прочтения такой литературы «понял, что своих в обиду давать нельзя», «нельзя давать советы». В процессе бесед кратко, однообразно сообщает, что этот древний народ близок ему «по духу», «они свободные настоящие воины». Говорит, что он поклоняется «великому Тору», когда поранился, «заодно принес жертву — отрезал кусок своего мяса». Заявляет, что «не хочет быть рабом, как остальные люди», «лучше умереть», поэтому работал «на себя», «ни с кем не делился», «копал огороды, чинил заборы, колол дрова». Утверждает, что очередность работы записывал, так как «стал многое забывать». Характеризует себя необщительным, настороженным человеком. Говорит, что еще в 14 лет сделал себе меч и «до сих пор хожу с ним». При целенаправленном расспросе об инкриминируемом ему деянии сообщает, что до случившегося никогда ничего подобного не испытывал. Рассказывает, что за несколько дней до правонарушения с ним стали происходить «странные вещи». За два дня утром выпивал спиртные напитки у матери, больше в течение дня не пил, копал огород, смотрел телевизор и увидел, что «из стыка потолка и стены стали сыпаться щепки», которые падали на него. Говорит, что рассказал об этом матери и ее сожителю, однако «они надо мной смеялись». Утверждает, что полез на чердак «посмотреть, что там такое», «там увидел кикимору, которая рыла лопатой потолок, что-то выкрикивала»; она была в одежде, маленького роста с длинными, свисающими волосами. С раздражением говорит, что стал бегать за ней несколько минут и «не мог ее поймать», потом «она зарылась в опилки». Следующую ночь спал мало (около 3—4 часов, «как всегда»), днем накануне правонарушения подрабатывал, вечером выпил самогон, в каком количестве не помнит.

В ночь перед правонарушением у себя дома увидел «обычных размеров» крыс, взял свой меч и стал отмахиваться от них, «бежал по улице», «они бежали за ним метров 20», «было страшно». Говорит, что в ту ночь остался ночевать у матери, где из рукавов одежды, висящей на стене, «стали вылезать крысы». После того как позвал своего пса, «сказал ему фас, но пес не реагировал, понял, что пришла „белка“, просидел с собакой всю ночь, не мог уснуть из-за страха». Утром пошел от матери домой, «вдруг увидел», что за ним идет человек в камуфляжной форме. Говорил ему: «Есть ли фонарь? Посвяти фонарем», «мужик никак не реагировал», так же «не реагировала и собака». Утверждает, что пришел к знакомому «с этим мужиком», который затем «исчез», выпивал спиртное, «на улице увидел очень много людей», которые «шли очень быстро», при этом его «состояние было неспокойное». Сообщает, что потом съездил в соседнюю деревню к подруге, где увидел «как переворачивается автобус», услышал «голос какой-то бабы», которая сказала о том, что там его мать и сожитель, после он их увидел, отвел в заброшенный дом, где они «выкручивали вещи» от воды, стал звать на помощь, «вернулся и обнаружил, что никого нет». С недоумением рассказывает, что вернулся в свою деревню, мать обнаружил дома и стал с ней выпивать. После того как вышел на улицу, не мог зайти обратно в дом, «дверь была закрыта», «вдруг в окно увидел оборотня, который был похож на огромного волка, он стоял над моей подругой, она была вся разорвана… схватил меч и ринулся в окно… хотел спасти ее», «было страшно», «все было в тумане». Очнулся в камере, «чувствовал себя плохо: болела голова, был сушняк, колотун»; такое состояние у него было почти неделю. Заявляет, что не мог нанести А. 10 ударов, так как «всегда помогал ему». С сомнением сообщает, что «произошло что-то странное, оборотней ведь не существует», в то же время — «я же его видел». Заявляет, что «сейчас беспокоит неволя», жалеет о том, что «рядом нет собаки». С бравадой утверждает, что «при удобном случае отправлюсь на тот свет», так как «там есть неиссякаемая чаша с вином».

Мышление подэкспертного конкретное, ригидное, выявляется поверхностность, облегченность, порой примитивность ряда суждений. Интеллектуально-мнестические процессы снижены. Эмоционально неустойчив. Внимание отвлекаемо. К среднему медперсоналу навязчив. С другими подэкспертными активно общается, не конфликтует. За время нахождения в стационаре психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций и др.) выявлено не было. Критические и прогностические способности как к своему состоянию, так и к содеянному резко снижены.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что Т. страдает психическим расстройством в форме синдрома зависимости от алкоголя. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о систематическом длительном злоупотреблении подэкспертным алкогольными напитками с ростом толерантности, сформировавшейся психической и физической зависимости, абстинентными состояниями с нарушением сна, вегетативными проявлениями, наличием амнестических форм опьянения, социальной дезадаптации, аффективных колебаний с суицидальными попытками, что послужило поводом для госпитализации его в психиатрический стационар. Как следует из материалов уголовного дела и результатов настоящего обследования, в период, относящийся к инкриминируемому деянию, у Т. имело место временное психическое расстройство в форме полиморфного психотического расстройства в связи с употреблением алкоголя (F10.53 по МКБ-10). Об этом свидетельствуют данные о возникновении у него на фоне длительного употребления алкоголя аффективных нарушений с тревогой, страхом, болезненного восприятия и бредовой интерпретации окружающего, психомоторного возбуждения с автоматизированными гетероагрессивными действиями, частичной амнезией, чуждостью содеянного. Указанное временное психическое расстройство лишало Т. в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. По своему психическому состоянию в настоящее время в связи с отмечающейся у него эмоциональной неустойчивостью, склонностью к злоупотреблению алкогольными напитками, отсутствием критических способностей Т. также не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, давать показания и нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.