Классификация психических расстройств

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

• • основные диагностические рубрики международной классификации психических и поведенческих расстройств;
• • принципы построения международной классификации психических и поведенческих расстройств;

уметь

• • определять основные диагностические рубрики международной классификации психических и поведенческих расстройств;
• • выделять принципы построения международной классификации психических и поведенческих расстройств;
• • устанавливать достоинства и недостатки международной классификации психических и поведенческих расстройств;

владеть

• навыками соотнесения наиболее характерных проявлений нарушений психической деятельности с диагностическими разделами международной классификации психических и поведенческих расстройств.

Классификации, составляющие предмет научной дисциплины, отражают этап ее развития, уровень достижений, теоретическую и методологическую направленность, а также имеют большое значение для ее дальнейшего развития. Это определяется тем, что выделяемые диагностические единицы не только используются для диагностики заболевания, но и отражают современные представления об этиологии (причинах), характере и прогнозе конкретного расстройства.

Принципы классификации психических расстройств за длительный период развития психиатрии существенно эволюционировали. На начальных этапах систематика психических заболеваний строилась на констатации у больного отдельных проявлений психических расстройств (симптоматический принцип). По мере развития психиатрии как медицинской дисциплины накапливались знания о клинических проявлениях заболеваний, их устойчивых сочетаниях и внутренних взаимосвязях наблюдаемых болезненных расстройств. Таким образом, симптоматический метод диагностики сменился синдромологическим — учитывалась вся совокупность психических нарушений, выявленных у больного на период обследования. В дальнейшем были изучены данные об особенностях динамики и исхода определенных психопатологических состояний, патобиологические причины отдельных психических расстройств.

Э. Крепелин создал нозологическую классификацию психических расстройств, которая соответствовала принципам медицинской модели соматической патологии с определенной этиологией, клиникой и исходом для каждого заболевания (идеальной моделью в этом плане является прогрессивный паралич — сифилитическое поражение мозга, где известны причины, изучены клиника и исходы заболевания). Однако систематика Э. Крепелина была встречена критическими замечаниями, а в некоторых странах даже отвергнута. Многие клиницисты отмечали, что развитие психических расстройств и их клинические проявления нередко не соответствовали принципам данной классификации. Так, психические расстройства, возникающие в связи с внешними вредностями (экзогенные расстройства, т. е. обусловленные действием извне), при различном характере внешних воздействий нередко давали сходные клинические картины. Например, различные инфекции, интоксикации (в том числе алкогольная), черепно-мозговые травмы вызывают схожие психические расстройства — зрительные и слуховые галлюцинации, интеллектуально-мнестические нарушения, расстройства сознания и т. д. При этом, наоборот, схожие внешние воздействия могут вызвать различные последствия для психического здоровья человека. Эндогенные (обусловленные действием изнутри) психические расстройства, механизм возникновения которых до сих пор до конца неясен (хотя и доказано важное значение для их возникновения наследственной отягощенности и частично изучены нейрохимические механизмы развития) различны по своим клиническим проявлениям и исходу. Это побудило специалистов во многих странах к созданию своих национальных классификаций психических расстройств, порой значительно отличающихся друг от друга.

Тем не менее заслуга Э. Крепелина в создании основы современной систематики психических расстройств велика. Он призывал ученыхпсихиатров в вопросах систематики быть последовательными и убедительными, ссылаясь на К. Линнея, который систематизировал растения. Считая «ботанический принцип» классификации в отношении психических заболеваний адекватным, Э. Крепелин, однако, понимал, что психиатрия не имеет такой основательной биологической базы, как ботаника. И тем не менее он упорно работал над усовершенствованием классификации психозов, выделяя новые классы болезней и их виды (типы). Примером может служить «раннее слабоумие» с его отдельными формами (кататонической, гебефренической, простой, ранней, параноидной). Важно, что такое понимание заболевания восстановлено и в современной американской психиатрической классификации DSM-IV, а также в МКБ-10, хотя позднее Э. Блейлер, введя термин «шизофрения», расширил представление об этой болезни.

Отсутствие надежных знаний об этиологии и патогенезе многих психических расстройств создает особые трудности в выборе наиболее значимых признаков для построения классификации. Их выбор преимущественно определяется на основе прикладной значимости, что неизбежно делает классификацию эклектичной. Данный дефект в построении классификаций психических расстройств до сих пор не преодолен ни одной национальной классификацией, в том числе и МКБ 10-го пересмотра. К предпосылкам, на которых обычно основываются классификации, относятся: возраст пациента при начале болезни, психопатологические и клинические особенности заболевания, этиологические факторы, патогенез болезни и т. д.

Психиатрическая терминология отличается от терминологии других медицинских дисциплин особой сложностью. Причины этого — недостаточные знания о природе психических расстройств, обилие терминов, заимствованных из психологии, наличие большого числа терминов, сходных по своему значению, но различно понимаемых. Создатели МКБ-10 ориентировались в первую очередь на практическое удобство при ее использовании и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Поэтому МКБ-10 существенным образом отличается от классификации предыдущего пересмотра — МКБ-9. Она значительно превышает предыдущую версию по объему, а число диагностических категорий в МКБ-10 увеличилось с 30 до 100. В определенном смысле это является шагом назад — от нозологического принципа диагностики к синдромальному, хотя и определяется задачами максимальной дифференциации и учета психической патологии и необходимостью унификации диагностических категорий на международном уровне. Последнее заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство».

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако такой принцип сохраняется только при условии, что он не вызывает существенных разногласий между национальными психиатрическими школами. Кратко изложим основные принципы построения этой классификации психических расстройств.

МКБ-10 задумана как центральная («ядерная») классификация для группы классификаций по проблемам болезней и здоровья. Некоторые классификации из этой группы были сформированы за счет использования пятого или даже шестого знака для большей детализации. В других классификациях категории объединены для того, чтобы получить более широкие группы, пригодные для использования, например, в первичном здравоохранении или общей медицинской практике. Имеется многоосевой вариант класса V (F) МКБ-10, а также специальная версия для детской психиатрической практики и исследований в этой области. Группа классификаций включает также те, которые учитывают информацию, не содержащуюся в МКБ, но имеющую важное значение для медицины или здравоохранения, например классификацию инвалидности, классификацию медицинских процедур и классификацию причин для контактов пациентов с работниками здравоохранения.

МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы.

Существенной особенностью МКБ-10 является подробная характеристика каждого раздела психических расстройств, стремление найти для них общие предпосылки, на основании которых они включены в этот блок. Приводятся основные клинические характеристики каждого вида психических расстройств (болезней), их отдельных форм, вариантов психопатологических синдромов, включенных в соответствующую рубрику. Сформулированы диагностические и дифференциально-диагностические критерии каждой диагностической категории. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, что необходимо для сопоставимости клинических данных, создания единой базы для изучения эпидемиологии психических расстройств и научных исследований в целом. Вместе с тем и эта классификация несовершенна. Она основывается на ряде разноплановых предпосылок: этиологических факторах, психопатологических, патогенетических, социальных и т. д., в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.

Ниже приводится перечень диагностических рубрик МКБ-10 (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).

F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства. Эти психические расстройства сгруппированы вместе на основании того, что они имеют общую, четкую этиологию, заключающуюся в церебральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Последняя может быть: первичной, как при некоторых заболеваниях, травмах и инсультах, которые поражают мозг непосредственно или предпочтительно; или вторичной, как при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг только как один из многих органов или систем организма. Сюда же включены и психические расстройства при эпилепсии.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и других средств). Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления ПАВ с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они вызваны употреблением одного или нескольких ПАВ, которые могут быть предписаны врачом.

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

Шизофрения в этом блоке является ведущим психическим расстройством. Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и определенными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняются ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Другие психические расстройства, ранее включавшиеся в шизофрению в виде ее форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство обладает многими признаками шизофрении и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Кроме того, указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.

F3. Аффективные расстройства настроения. Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения обычно в сторону угнетения (с сопутствующей тревогой или без нее) или подъема. Изменение настроения, как правило, сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В данный раздел входят расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. В этот блок включены ряд пограничных психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же относятся некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде острых реакций на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций — параноидные и депрессивные — включены в иные разделы. Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Группа психических нарушений в связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания (нервная анорексия и нервная булимия), сна, сексуального функционирования и т. д.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых. Этот раздел содержит ряд клинически значимых состояний, поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано, в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее. В рассматриваемый блок психических расстройств входят формы психической патологии, описываемые ранее как психопатии, включая и нарушения влечений.

F7. Умственная отсталость (олигофрения). Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень развития интеллекта, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него. Однако у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3—4 раза выше, чем в общей популяции.

F8. Нарушение психологического развития. Данный раздел включает различные варианты нарушения психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения имеют тенденцию к уменьшению с возрастом. Они начинаются обязательно в младенчестве или в детстве; характеризуются повреждением или задержкой в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; имеют постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте. Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10.