Этика ответственности в терапевтическом процессе

Психотерапия, как большинство профессий, полагает, что понятие этичного сопряжено с правильными, нравственными деяниями. Тем нс менее, когда мы имеем дело с неопределенным миром вместо определенного, постоянными изменениями вместо стабильности, частным, культуральным или исторически обусловленным вместо универсальных законов — ответ на вопрос, что считается этичным, в частности этичной психотерапией, требует особого подхода. Человек сегодня живет в культуре изменений, а не канонов. Он более свободен, чем в прежних, довольно неспешных культурах, но и более изолирован и одинок. Меняются и его отношения с миром — похоже, мы тем меньше понимаем мир, чем больше он благоустраивается. Особая роль отводится месту и характеру информации в современном мире. Радио, телефон, телевидение, Интернет сделали ее распространение почти мгновенной. Человек в этом смысле стал неизмеримо богаче, чем был. Но вместе с тем мы живем в бушующем океане информации — информационные потоки обладают не только созидательной, но и разрушительной силой не только в смысле стрессовой нагрузки, но и в смысле мировосприятия и ценностных ориентаций^[1][2].

Еще до И. Канта, выдвинувшего свое учение о категорическом императиве^[3], Кришна в поиске истинного смысла этики проповедовал, что человек должен действовать не ради плодов, которых он ожидает от своих дел. Не для пользы своей и других он старается, а ради чистого, абсолютного, эмпирически необоснованного долга¹. Что же такое абсолютный долг человека? Это, как считает А. Швейцер, безграничная ответственность перед всем живущим^[4][5]. Основной этический принцип — высокое сохранение и поддержание жизни своей и чужой, которое требует самоотверженного сочувствия и помощи. То, что называется любовью, по сути своей есть благоговение перед жизнью.

В 1970;х гг. немецкий философ Г. Йонас выдвинул концепцию, названную «этикой ответственности»^[6]. В сегодняшних условиях человек морально обязан приобретать больше знаний о сложном устройстве окружающего мира, выяснять отдаленные последствия своих действий и действовать, неся ответственность за человечество и сообразуясь с интересами социального целого. В этом духе Г. Йонас предложил новый этический императив, который должен был прийти на смену кантовскому: «действуй так, чтобы последствия твоей деятельности были совместимы с поддержанием подлинно человеческой жизни на Земле»^[7].

Американский психолог Р. Мэй выдвинул аналогичную концепцию, основанную на «допущении что каждый человек ответственен за эффект, произведенный его действием», назвав ее «этикой намерения».

Существует традиционная уверенность в том, что мы можем оценивать людей и их поступки с точки зрения их адекватности и этичности. В традиционном подходе считается, что критерии этичности поступков и действий поддерживаются опытом и применимостью в данном контексте.

Мы видим это несколько иначе:

• 1) нет единого универсального критерия для оценки этичности любого конкретного действия;
• 2) вместо концентрации на индивиде и его действиях надо сосредотачиваться на процессе взаимодействия;
• 3) этичность не может сводиться только к набору моральных норм, а должна служить инструментом для психотерапевта при принятии решений.

Профессиональная деятельность психотерапевта определяется не только его теоретическими знаниями и опытом, но и ответственностью перед клиентами. Клиент и психотерапевт находятся также в разнообразных отношениях с другими людьми. Поэтому психотерапевт несет ответственность и перед членами семьи клиента, общественностью и профессиональным сообществом. Такая ответственность перед клиентом и обществом определяет важность соблюдения этических принципов при оказании психологической помощи. Психотерапевтическая помощь деликатна, она отличается.

от других видов медицинской помощи и ситуацией взаимодействия психотерапевта и клиента, и терапевтическими отношениями, и применяемыми методами; кроме того, она должна регламентироваться этикой ответственности.

Важно запомнить

Под ответственностью мы понимаем способность психотерапевта (клиента) селективно, осознанно, рефлексивно реагировать (положительно или отрицательно), воздействовать, контролировать, управлять, генерировать свою активность в заданной ситуации или контексте.

всю полноту ответственности за свои решения и действия. Каждый врач России должен осмыслить, истолковать и использовать этические нормы ст. 71 Закона № 323-ФЗ, которые трактуются как клятва российского врача, и положения Женевской декларации, принятой 2-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации (Женева (Швейцария), сентябрь 1948 г.), дополненные 22-й Всемирной медицинской ассамблеей (Сидней (Австралия), август 1968 г.), 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция (Италия), октябрь 1983 г.) и 46-й Всемирной медицинской ассамблеей (Стокгольм (Швеция), сентябрь 1994 г.), известные как международная клятва врачей^[.

Нарушение этических принципов превращает психотерапию в мероприятие не только бесполезное, но и способное ухудшить состояние человека, обратившегося за помощью.

Обобщая этические кодексы разных психотерапевтических профессиональных сообществ, можно выделить следующие принципы работы психотерапевта.

• 1. Принцип ненанесения ущерба. Специалист должен организовать свою работу так, чтобы она не наносила вреда здоровью, состоянию или социальному положению клиента. Он должен воздержаться от злоупотребления своим авторитетом, основанным на своей профессиональной роли и компетенции. Консультант не имеет права формировать зависимость от себя, а также злоупотреблять доверием клиентов с целью реализации своих личных интересов — эмоциональных, сексуальных, социальных или материальных.
• 2. Принцип информированного согласия. В начале процесса психотерапии клиент должен вполне осознанно заключить устный «контракт» с врачом. В нем оговариваются следующие моменты:
  • — основные цели;
  • — квалификация специалиста;
  • — форма и размер оплаты;
  • — приблизительная продолжительность сессии и всего процесса психотерапии;
  • — границы конфиденциальности;
  • — право клиента в любой момент прекратить процесс психотерапии или отказаться от предлагаемых специалистом методов;
  • — возможность получения консультаций у других специалистов.
• 3. Принцип компетентности. Специалист обязан адекватно оценивать уровень и пределы своей профессиональной компетенции. В частности, он не имеет права вселять в клиента надежду на помощь, которую не в силах оказать, а также использовать недостаточно освоенные техники.
• 4. Принцип конфиденциальности деятельности. Психотерапевт не имеет права разглашать любой материал, полученный в процессе работы с клиентом. Он обязан уважать право клиентов на доброе имя и сохранение тайны. Исключением из этого правила могут быть ситуации, когда имеется непосредственная угроза жизни клиента или других людей, а также тогда,^[8]

когда специалисту необходима помощь коллег для повышения эффективности своей работы. В последнем случае вся информация, идентифицирующая клиента, для сохранения конфиденциальности изменяется или скрывается.

5. Принцип недопустимости двойных отношений. Во время и после окончания психотерапии специалист должен поддерживать с клиентом только терапевтические отношения. Любые иные отношения (дружеские, социальные, деловые, сексуальные и т. п.) между психотерапевтом и клиентом недопустимы. При этом отношения должны быть искренними.

Эти принципы не являются исчерпывающими. По мере развития психотерапевтической теории и практики появляются новые правила, уточняющие тот или иной принцип. Кроме того, существуют этические особенности оказания основных видов психотерапевтической помощи: неотложной, экстренной, амбулаторной, стационарной, реабилитационной, профилактической.

В проекте Федерального закона «О психологической помощи населению в Российской Федерации», представленного в Государственную думу 24 июня 2014 г., говорится: «Неотложная психологическая помощь обеспечивает безотлагательное психологическое консультирование получателей психологической помощи, содействует мобилизации их физических, духовных, личностных, интеллектуальных ресурсов для выхода из кризисного состояния, способствует предотвращению развития психических состояний, представляющих опасность для себя и иных лиц» (п. 10. ст. 8). Здесь же, в и. 11, уточняются особенности оказания экстренной психологической помощи: «Экстренная психологическая помощь, направленная на коррекцию актуального эмоционального состояния пострадавших и носящая завершенный характер, непосредственно на месте события оказывается: лицам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях физически, материально, психологически; членам семей, другим родственникам и иным лицам, имеющим личные отношения с пострадавшими и погибшими при чрезвычайных ситуациях; очевидцам чрезвычайных ситуаций, находящимся в непосредственной близости к зоне чрезвычайных ситуаций; специалистам, участвующим в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций…» Крайне важным при оказании психотерапевтической помощи является сохранение профессиональной тайны. Сведения о наличии у человека психического расстройства, особенностей его личности, результатов психологического обследования, фактах обращения за психотерапевтической помощью и лечении в учреждениях, оказывающих такую помощь, а также иные сведения личного характера, ставшие известными специалистам при проведении психотерапии, являются профессиональной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, обращавшегося за психотерапевтической помощью, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены вышеуказанные сведения.

По мнению Дж. Б. Фурсга, некоторые вопросы, касающиеся как теории, так и методов лечения в психотерапии, связаны с вопросами морали и имеют характер практической этики.

Так, Фурст считает, что психотерапевт не должен приступать к лечению пациента до тех пор, пока не убедится, что тот обладает достаточным количеством ресурсов, достаточной конструктивностью и достаточной честностью, за что врач может уважать своего пациента. Поэтому благожелательное отношение врача к пациенту должно вытекать из того, что сравнение положительных и отрицательных качеств пациента в общем оказывается в его пользу, что, как человек, он обладает достаточным количеством конструктивных возможностей, из-за чего врач может относиться к нему благожелательно.

Важно отметить

Иногда пациент оказывается такой деструктивной личностью, а нормы его морали настолько далеки от возможного сближения с нормами морали психотерапевта, что работа с ним для данного врача невозможна. Психотерапевт должен избегать ошибочной попытки лечить любого пациента, какими бы ни были его трудности и его мировоззрение.

Поскольку у психотерапевта есть определенные моральные установки, работа с пациентом, который имеет иные установки и по-другому оценивает достоинства личности, требует от врача не только безоценочного восприятия, но и особого типа мышления.

Хотя врач должен в основном уважать своего пациента, это не значит, что ему следует слепо одобрять все его качества и все то, что он делает. Психотерапевт должен подходить к пациенту диалектически, изучать соотношение положительного и отрицательного, ведь наличие отрицательных качеств не отвергает ни существования, ни проявления положительных сторон личности пациента. К тому же врач понимает, что пациент не родился с извращенным мировоззрением, оно в значительной степени обусловлено обстоятельствами, неподвластными пациенту. Психотерапевт также понимает, что эмоциональная жизнь пациента проистекает из окружающей его обстановки, как он ее понимает своим разумом в зависимости от его моральных установок. Поэтому врач понимает логику этих чувств, и ему становится ясно, что он и сам бы чувствовал и поступал точно так же, если бы судил о вещах таким образом.

Врач понимает, что взгляды пациента и его чувства начнут меняться, если он будет правильнее понимать объективную необходимость. Благодаря этому врач увеличивает «кредит» подлинной терпимости к пациенту, которым тот пользуется до тех пор, пока не появится возможность измениться. Идеальное отношение врача к своему пациенту можно выразить термином «проникнутая симпатией объективность»; противоречия этого термина отражают общие противоречия, которые обнаруживаются при психотерапевтическом лечении.

Если признано, что этические нормы врача играют важную роль при лечении, следует ли из этого, что нормы поведения пациента должны быть весьма сходными или даже идентичными с теми, которых придерживается врач?

Ответ на этот вопрос, несомненно, должен быть отрицательным. Настаивать на том, чтобы пациент усваивал достоинства личности и моральные установки врача, означало бы, что мы придерживаемся произвольной и механистической точки зрения. Хотя моральные установки врача и принимают личную, индивидуальную форму, они являются лишь отражением некоторых основных норм поведения, требуемых для поддержания хороших человеческих взаимоотношений в данное время. Данные установки включают личную честность, ответственность, сотрудничество, гуманность и применение на практике этих норм в процессе здоровых взаимоотношений с людьми и активного участия в здоровых движениях нашего общества. Достоинства личности психиатра также предполагают выступление против эксплуатации, жестокости, дискриминации национальных меньшинств и угнетения женщин. Он — против всех форм лицемерия и эгоизма.

Какова ответственность пациента за свои поступки?

Вопрос об ответственности является центральным, и мы обнаруживаем, что клиент в данном случае обычно занимает весьма противоречивую позицию. С одной стороны, у него почти всегда имеется много приемов, чтобы избежать ответственности. С другой стороны — правда, это менее очевидно, — мы видим, что клиент в некоторых случаях чувствует чрезмерную ответственность, упрекая себя из-за чего-то происходящего не по его вине, за то, что он взваливает на свои плечи неоправданное и непосильное бремя. Можно сказать, что невротик действительно не в состоянии понять, где начинается и где кончается его ответственность.

Поэтому врач должен ясно представлять себе, в чем состоит действительная ответственность клиента, и уметь убедить его в этом в процессе лечения. С этой точки зрения психотерапию можно рассматривать как процесс, направленный на изменение представления о подлинной ответственности клиента. С одной стороны, пациент понимает, что он ожидал от себя невозможного, с другой — начинает узнавать ситуации, при которых он увиливал от ответственности.

Если психотерапия включает в себя этические вопросы, то должен ли врач читать нравоучения пациенту?

Ответ должен быть отрицательным: врачу не следует морализировать. Делать это бесполезно и оскорбительно для пациента, так как ему уже известно большинство из высказываний, которые ему говорили другие люди: «ты должен взять себя в руки», «ты должен больше заботиться о своей семье», «ты считаешься только с собой», «ты должен быть более волевым». Вместо прямого морализирования психотерапия подходит к любой проблеме другими путями.

Этические установки изменяются по ходу психотерапии: в конкретном опыте непосредственных и творческих взаимоотношений с психотерапевтом пациент задумывается над некоторыми из своих представлений и становится более продуктивным^[9].

Этику ответственности в психотерапии, распространяемую и на психотерапевта, и на пациента, можно представить в виде свода правил.

Для психотерапевта:

• 1) действия психотерапевта будут осуществляться в интересах клиента, если это не нарушает закон, не представляет материальной, моральной, физической угрозы для кого-либо;
• 2) психотерапевт будет применять лучшие способы лечения, известные ему, при этом апробированные, отвечающие современным научным стандартам;
• 3) несет ответственность за рекомендации, которые он предлагает пациенту;
• 4) постоянно поддерживает на высоком уровне свои профессиональные знания и умения;
• 5) будет содействовать социальной адаптации пациента и использовать научно обоснованные подходы;
• 6) будет осуществлять свои действия в рамках морально-этических и юридических норм;
• 7) будет обеспечивать конфиденциальность пациента, если это не противоречит закону;
• 8) будет руководствоваться уважением личности, гражданских свобод и прав пациента;
• 9) вместе с пациентом станет налаживать партнерские отношения, где пациент будет иметь возможность на критическое осмысление информации и рекомендаций; психотерапевт не будет переходить оптимальную терапевтическую дистанцию;
• 10) будет руководствоваться принципами честности и открытости (искренности), вместе с этим будет осмотрителен в советах и рекомендациях;
• 11) будет реализовывать право закончить терапию, если обнаружится, что пациент не извлекает из нее пользы, или эта польза связана с болезненными проявлениями для пациента, с которыми не удается совладать^[10].

Для пациента:

• 1) пациент имеет право не сообщать о себе или о других людях какуюлибо информацию, которую считает конфиденциальной;
• 2) если пациент предоставляет заведомо ложную информацию, связанную с обстоятельствами его психического неблагополучия, то эта ложная информация может послужить причиной неправильной терапии; ответственность за такую ошибку психотерапевт не несет;
• 3) пациент вправе не делать то, что ему не нравится;
• 4) имеет право свободно изъявлять свою волю;
• 5) имеет право на получение подробной информации о применяемых методах терапии и возможных последствиях и ограничениях;
• 6) вправе оценить качество терапии у независимых экспертов;
• 7) имеет право на партнерские терапевтические отношения и на их критическую оценку;
• 8) имеет право на принятие участия в выработке решений относительно терапии;
• 9) выполняет рекомендации или сообщает об их невыполнении терапевту;
• 10) вправе завершить терапию в любой момент¹.

Таким образом, психотерапия в России открывает много нерешенных вопросов, касающихся не только правил и стандартов взаимодействия с пациентами, супервизорской практики, но и проблем относительно функционирования профессиональных сообществ психотерапевтов в России, квалификации психотерапевтов и вопросов, касающиеся законодательной базы деятельности специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь.

Моральный выбор в психотерапевтической практике открывает перед психотерапевтом свободу для осознанных действий и одновременно повышает степень риска и ответственности. Ответственность пациента связана с реализацией его жизненного плана, пациент ответственен перед собой. Никто в этом случае не может его заменить, будь то психотерапевт или инстанция, которой пациент оказывает доверие. Биоэтика направленна на сотворение ответственного за свои действия не только психотерапевта, но и клиента, отдающего отчет о собственном присутствии в мире и потому способного принимать рефлексивные решения, касающиеся распознавания собственных желаний, удовлетворения своих потребностей в тех или иных видах психотерапевтической помощи.

• [1] Курпатов А. В., Алехин А. Н. Развитие личности. Психология и психотерапия. 2-е изд.М.: Олма Медиа Групп, 2007. С. 361.
• [2] См.: Каган В. Е. Психотерапия: миссия понимания и понимание миссии. URL: http://vk.appme.ru/text/167/ (дата обращения 30.04.2016).
• [3] Кант Я. Критика чистого разума. М.: Мысль, 1994.
• [4] Бхагавадгита / пер. с санскрита; исслед. и примем. В. С. Семенцова. 2-е изд., испр. и доп. М.: Восточная литература; Изд-во РАН, 1999.
• [5] Швейцер Л. Культура и зтика / нер. с нем. Н. А. Захарченко, Г. В. Колшанского. М. :Прогресс, 1973.
• [6] Йонас Г. Принцип ответственности. М.: Айрис-пресс, 2004.
• [7] Там же. С. 58.
• [8] URL: http://www.med-pravo.ru/Ethics/seventh.htm (дата обращения: 03.06.2016).
• [9] Фурст Дж. Б. Невротик. Его среда и внутренний мир / пер. с англ. Я. Г. Бропипа, Е. Н. Марциновской. М.: Изд-во иностранной литературы, 1957.
• [10] Немов Р. С. Основы психологического консультирования: учебник для студ. пед. вузов.2-е изд., испр. М.: Академия, 2004.