Принципы и правила биомедицинской этики

В результате освоения данной главы студент должен:

знать

• • содержание, смысл и значение основных принципов и правил биомедицинской этики;
• • исторические модели врачевания, основанные на приоритете того или иного принципа;

уметь

• использовать морально-этические нормы, правила и принципы для анализа меди цинских и роблем;

владеть

• принципами и правилами биомедицинской этики для аргументации в решении профессиональных этических вопросов.

Принципы биомедицинской этики

В 1989 г. американские ученые Том Бичами и Джеймс Чилдресс назвали четыре основных принципа, на которых базируется основное содержание биомедицинской этики: «не навреди» (принцип ненанесения вреда), «делай благо» (принцип благодеяния), принцип справедливости, принцип уважения автономии пациента. Это утверждение было принято большинством специалистов по биоэтике и положительно встречено клиницистами.

Принцип «не навреди». Рассмотрим первый принцип, прошедший всю многовековую историю врачевания со времен Гиппократа, который призывал коллег: «Прежде всего не вредить, а потом уже врачевать». Шли годы, менялись эпохи, но этот принцип не терял актуальности. В Новейшее время в медицине получил распространение печальный афоризм: «Есть пациенты, которым невозможно помочь, но нет пациентов, которым невозможно навредить». По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 40 млн пациентов становятся жертвами неправильного лечения и ухода. Только в США в результате врачебных ошибок ежегодно погибает около 100 тыс. чел. Цифры, конечно, впечатляют, но нужно понимать, что, если бы медицины не было вообще, они были бы в десятки и сотни раз больше.

Принято выделять четыре вида вреда, которые медики могут нанести пациенту.

1. Вред от бездействия медиков — осуждается морально и в ряде случаев, в зависимости от последствий, наказуем юридически (ст. 124.

и 125 УК РФ — неоказание помощи и оставление в опасности). Медицинские работники должны быть готовы выполнить свой профессиональный долг и оказать посильную медицинскую помощь нуждающемуся в ней человеку, даже находясь за пределами клиники в нерабочее время. Бездействие медика в таких ситуациях аморально и даже преступно.

Самое печальное, когда подобное происходит непосредственно в клинике. Например, пациент поступает в клинику на госпитализацию: состояние тяжелое, человек без сознания. В это время происходит пересмена медицинского персонала — больного приняли и «забыли о нем», а когда вспомнили, оказалось уже поздно. Но бывает, когда бездействие врача является результатом его непрофессионализма.

Пример из практики

Во время примерки мостовидного протеза на ортопедическом приеме пациент закашлялся и «проглотил» его. Вместо действий — проведения рентгенологического исследования — врач отпустил пациента домой и назначил новый срок явки. Оказалось, что протез провалился в трахею, застрял на уровне бифуркации бронхов и вызвал острое бронхолегочное воспаление, от которого пациент впоследствии скончался¹.

Отметим также, что ответственность за оказание первой медицинской помощи в России и многих других странах распространяется и на представителей других профессий, получивших необходимую подготовку (полицейские, пожарники, военные, спасатели). Более того, с 2000 г. отмечается Всемирный день оказания первой медицинской помощи (вторая суббота сентября). Это свидетельствует о высочайшем моральном авторитете миссии оказания медицинской помощи нуждающимся в ней людям.

• 2. Вред от неквалифицированного действия _у халатности и неосторожности — осуждается морально и в ряде случаев, в зависимости от последствий, наказуем юридически (ст. 109, 118, 293 УК РФ). Сегодня в Россию пришла «мода» с Запада — судиться с медиками при малейшем подозрении на неквалифицированность их действий. Она подогревается усилиями страховых агентов и адвокатов. Скрупулезная тщательность в работе сегодня не только профессиональное деонтологическое требование, но и гарантия юридической защищенности медицинских работников.
• 3. Вред от злого умысла — преступления, которые осуждаются морально и наказуемы юридически. Разнообразие этих преступлений велико: от незаконного помещения в психиатрический стационар до убиения пациента с целью забора органов. Мотивы у медиков могут быть самые различные, но на первом месте стоит корыстный интерес.

Пример из практики

Мужчина обратился в частную клинику с жалобами на высыпания на коже. Врач поставил диагноз — первичный сифилис — и предложил лечение, которое оказа-^[1][2]

лось дорогостоящим и очень длительным. Пациент заподозрил неладное и обратился в органы здравоохранения. На поверку диагноз оказался надуманным, лечение — ненужным, да и клиника не имела лицензии на лечение сифилиса.

С усилением коммерциализации и ростом числа частных клиник в отечественной медицине резко возросло количество нарушений и преступлений корыстного характера: назначение дорогостоящих исследований и методов лечения без объективных показаний, постановка несуществующих диагнозов (гипердиагностика), проведение ненужных операций — все это стало нашей масштабной реальностью. Профессиональная совесть частнопрактикующего врача всегда испытывается на прочность противоречием между коммерческой выгодой и честью специалиста.

Нередко давление на врача оказывают люди, заинтересованные в неудачном лечении и уходе пациента из жизни.

Случай из практики геронтолога

К врачу-геронтологу обратился мужчина, внук старушки, поступившей на лечение, и попросил беседы с глазу на глаз. В приватном разговоре он дал понять врачу, что если бабушка быстро уйдет на тот свет, то благодарность родственников превзойдет все его ожидания и позволит провести отпуск на шикарном курорте. Предложение было отвергнуто. В беседе с пациенткой врач выяснил, что она является собственницей огромной квартиры в центре города, а се внук — наследник первой очереди.

Глубоко безнравственным и преступным является также профессиональное поведение врача, содержание которого наполнено личной месгыо либо религиозной или национально-расовой неприязнью. Напомним, что врачебный долг требует лечить даже солдат противника, попавших в плен, и преступников, совершивших тяжкие злодеяния.

4. Вред неизбежный, объективно необходимый. Этот вред — следствие побочных действий, вызванных диагностическими и лечебными мероприятиями. Это не результат ошибок врачей и медицинского персонала, а последствия диагностических манипуляций и лечебных процедур, ставших в наше время, с одной стороны, эффективными, а с другой — агрессивными. Например, мы по праву гордимся успехами медикаментозной и лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний, но понимаем, что эти методы практически всегда чреваты осложнениями. Главное, с этической точки зрения, чтобы это понял пациент и не винил лечебный персонал. По статистике развитых европейских стран, 15—20% заболеваний составляют болезни, вызванные предыдущим лечением (БВПЛ).

Назначение пациенту того или иного агрессивного метода диагностики или лечения должно сопровождаться деонтологическими размышлениями врача, моральный смысл которых выразил еще великий Гиппократ: «Лечение не должно быть горше болезни». Сущность этого наставления в современной медицине выражает деонтологическое правило адекватности (соразмерности): диагностический и терапевтический риски для пациента не должны быть выше важности ожидаемого результата. Обратившись к случаю лечения онкологического больного, мы понимаем, что сохранение жизни пациента стоит тех последствий, которые неизбежны при лечении. Успехи современной медицины позволяют оптимизировать применение правила адекватности. Например, в онкологии ранее действовало правило: маленькая опухоль — большая операция; большая опухоль — никакой операции. Сегодня это правило трансформировалось в новую, более адекватную форму: какой величины опухоль — такова и операция.

Советский терапевт и гематолог, академик Иосиф Абрамович Кассирский (1898—1971) разработал деонтологические ориентиры для врачей с целью минимизировать объективно неизбежный вред: 1) при выполнении диагностических исследований придерживаться правила «от простого к сложному», т. е. сначала применять более безопасные методы и только в случае их безрезультативности переходить к более сложным; 2) в первую очередь выполнять наиболее информативное исследование, которое может заменить несколько других; 3) опасные для здоровья исследования стремиться заменить менее опасными; 4) сильнодействующие препараты с выраженными побочными эффектами следует назначать лишь при достоверном диагнозе.

Весомый вклад в обоснованность соотношения риска и результата при использовании правила адекватности вносит развитие доказательной медицины, позволяющей дать более точную количественную оценку степени риска и вероятности благоприятного исхода. Естественно, что сообщение хирурга о 85% вероятности успеха против 15% неблагоприятного исхода операции создаст у пациента должное позитивное представление о профессиональном уровне клиники и специалиста.

Однако порой ситуация выбора остается крайне сложной, даже если пациент полностью доверяет врачу и соглашается со всеми его назначениями. Здесь, как и во многих других случаях, должно помочь золотое правило медицинской этики, прежде чем рекомендовать чтолибо пациенту, поставьте на его место себя или близкого вам человека.

Принцип «делай благо». Этот принцип, так же, как и «не навреди», пришел к нам из глубины веков и отражает главную составляющую деятельности врача.

Благо — это философская категория, охватывающая все положительные ценности для человека. Великий врач и мыслитель эпохи Возрождения Парацельс утверждал, что все во враче должно быть нацелено на исцеление: нравственный и духовный контакт, психологическая поддержка, а не только специфическая терапия. В России принцип «делай благо» максимально развил упомянутый выше московский врач Ф. П. Гааз, который сформулировал этот принцип в виде девиза: «Спешите делать добро!».

В русле классической медицины, в условиях врачебного патернализма абсолютным и безусловным благом считалась жизнь человека, а далее — его здоровье. Исходя из этой аксиологии, врач направлял свою профессиональную деятельность во благо этих великих ценностей пациента. Теоретических сложностей в исполнении этого принципа не было.

В современной медицине ситуация выбора решений осложнилась: во-первых, постоянно возникают проблемные ситуации, где трудно определить большее или меньшее благо для пациента; во-вторых, сегодня свое благо (благополучие) определяет сам пациент (или его опекун), а они зачастую выбирают не лучшее, с точки зрения врача, решение.

Типичный пример сложного выбора

Врач и его пациент, онкологический больной, стоят перед выбором: радикальная операция приведет к инвалидности, но значительно продлит жизнь; паллиативная операция обеспечит два-три года сносной жизни.

Многих больных статус инвалида не устраивает категорически, и они выбирают второй вариант. Хотя, с точки зрения классической медицины, это явное искажение ценностных приоритетов.

К сожалению, в настоящее время пациент достаточно часто выбирает не лучший, с точки зрения врача, вариант лечения по материальным соображениям: не хочет наносить серьезный ущерб благосостоянию семьи.

Принцип справедливости. Гиппократ требовал от врача быть справедливым при всех обстоятельствах. Сегодня требование справедливости возведено в ведущий принцип и распространяется на все здравоохранение в целом.

В 1994 г. ВОЗ приняла документ «Глобальная повестка дня для биоэтики», где адекватный уровень охраны здоровья рассматривается как универсальное и фундаментальное право человека, а справедливость объявлена главным принципом политики здравоохранения. Таким образом, справедливость сегодня — важнейшая добродетель в медицине!

Что такое справедливость? Каждый нормальный человек на уровне интуиции и повседневного опыта имеет свои представления о справедливости и (особенно!) о ее нарушении. Но осмысление этой важнейшей характеристики отношений между людьми имеет длительную и сложную историю. Первым, кто сумел приблизиться к пониманию существа справедливости, был великий Аристотель. Он выделил два аспекта справедливости: во-первых, справедливое — это то, что велит делать закон; во-вторых, — это равенство по отношению к другому человеку при одинаковых обстоятельствах.

Справедливость — это соответствие должному, характеристика распределения чего-либо между людьми: благ, наград, ответственности, наказаний и т. п.

В медицине сложилось два подхода в понимании и реализации справедливости.

Рыночная справедливость предполагает действие законов рыночной экономики: медицинскую помощь получит тот, кто в состоянии ее оплатить; при этом лучшая по качеству помощь стоит дороже.

Справедливость-равенство — все граждане страны, независимо от экономического положения, имеют право на определенный объем медицинской помощи.

Многие великие врачи в своей деятельности стремились сочетать названные подходы. Так, древнеримский врач Гален получал крупные гонорары за исцеление богатых граждан и за счет этого мог лечить неимущих бесплатно. Российский врач В. А. Манассеин, став профессором, два дня в неделю принимал бесплатно тех, кто был не в состоянии оплатить врачебную помощь.

В современном обществе действуют обе модели справедливости: рыночная (обеспечивается частной медициной и добровольным медицинским страхованием) и равенство (гарантируется государственным здравоохранением и обязательным медицинским страхованием). Дополнительным источником средств, помогающим неимущим получить дорогостоящие медицинские блага, является благотворительность — проявление человеческой солидарности как элемента гуманности.

ВОЗ регулярно определяет места среди стран, но справедливости предоставления медицинской помощи населению. Главный критерий — доступность медицинских благ. К сожалению, отечественная медицина в XXI в. занимает по этому показателю низкие места среди других стран. Понять суть проблемы поможет анализ уровней справедливости в организации здравоохранения:

• 1) государственный уровень определяется долей ВВП, выделяемой на здравоохранение;
• 2) региональный уровень — это равномерность распределения медицинских благ по регионам страны;
• 3) местный уровень определяется справедливостью в деятельности каждой конкретной клиники, каждого конкретного медицинского работника. Заметим, что болезненнее всего пациент реагирует на несправедливость, которую он наблюдает сам — в своей поликлинике, на приеме у участкового врача (нарушение очереди, избирательное отношение к больным и т. д.).

Исторический экскурс

В книге китайского врача Суня Су-Миао «Тысяча золотых лекарств» (652) изложен средневековый кодекс китайских врачей, который особо подчеркивал обязательность справедливого отношения к пациентам. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или чужестранец, образованный или необразованный — всех следует лечить одинаково. При этом врач должен относиться к страданиям пациента как к собственным и стремиться облегчить их, невзирая на собственные неудобства, например ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость. Кто следует этим правилам — великий врач, в противном случае — великий негодяй.

Ведущие развитые страны выделяют на здравоохранение значительную долю ВВП (9—12% и даже выше); квалифицированная (особенно высокотехнологичная) медицинская помощь распределяется достаточно равномерно по регионам страны. Россия в этом плане существенно отстает от них.

Проблема справедливости всегда остро стоит при распределении дефицитных медицинских благ. Здесь руководители клиник, отделений и лечащие врачи должны проявить максимальное внимание к справедливости распределения, поскольку распределяется в данном случае здоровье, а зачастую и жизнь.

Например, справедливость движения очереди на пересадку органов (Лист ожидания) в случае появления трансплантата предполагает три последовательных критерия: 1) совместимость; 2) экстренная необходимость; 3) порядок очереди.

Принцип уважения автономии пациента. Это важнейший, революционный принцип современной медицины.

Важно запомнить

Уважать пациента требовалось всегда, но его автономию — только в современной медицине!

В классической медицине господствовало мнение, что больной человек обладает пониженной автономией (или вообще не обладает) вследствие болезненного состояния и некомпетентности. Врачи (одни или вместе с его родственниками) решали все его медицинские проблемы (как лечить, чем лечить, как долго, когда выписывать из клиники).

В наши дни утверждается право дееспособного пациента самому решать основные вопросы своей медицинской судьбы. В этом суть его автономии. Сегодня автономия ограничивается только:

• 1) в отношении лиц, не могущих действовать автономно (дети, слабоумные, в состоянии наркотического опьянения, без сознания);
• 2) находящихся на принудительном лечении (или карантине).

Важно запомнить

ВОЗ настоятельно призывает врачей всех стран не участвовать по просьбе пациентов или их законных представителей в мероприятиях, наносящих вред здоровью.

Автономия пациента не означает, что он командует врачом. Врач всегда автономен в рамках профессионального долга! Он вправе отказаться от просьб и требований пациента, которые противоречат моральным основам профессии (тем более — закону). Например, пациент может потребовать, чтобы его лечили наркотическими средствами (без каких-либо оснований) или в угоду моде пожелать радикальную косметологическую операцию по изменению внешности с очевидными (для врача) негативными последствиями. В этих случаях врач не должен идти на поводу пациента.

Тем не менее в случае крайней необходимости врач имеет право на самостоятельные действия и терапевтический риск без согласия пациента, но для его блага. В подобных случаях на стороне врача, помимо морального одобрения, ст. 39 «Крайняя необходимость» и ст. 41 «Обоснованный риск» УК РФ.

Широкое внедрение в современную медицину принципа уважения автономии пациента актуализировало морально-этическую проблему, которая именуется как «врач-формалист». Смысл этой проблемы — в устранении врача от ответственности и позитивных действий под прикрытием подписи пациента (или его законного представителя), отказывающегося от предложенных необходимых диагностических или лечебных мероприятий. Такой врач не предпримет никаких усилий, чтобы убедить или, по крайней мере, побудить пациента задуматься относительно другого решения во благо его же здоровья. Приведем пример совершенно другого — неформального и высоконравственного — поведения врачей.

Пример из практики В одной из клиник Великобритании родились две девочки, сиамские близнецы, — Мери и Джоди. В довершение проблемы у одной из девочек было врожденное заболевание почек. Вследствие общего кровообращения должны были погибнуть оба ребенка. Единственный вариант спасения здоровой девочки — операция по разъединению близнецов. Однако родители, очень религиозные люди, отказались от операции, полагаясь на волю Бога. Врачи обратились в суд, хотя могли бы удовлетвориться подписанным родителями отказом от операции и формально были бы правы. Они добились разрешения на операцию. Одна девочка была спасена исключительно благодаря активной нравственной позиции врачей.

• [1] 1 Седова II. II, Дмитриенко С. В. Ваш бизнес — стоматология. М.: Медицинская книга ;
• [2] Новгород: Изд-во НГМД, 2001. С. 15.