Психоаналитический сеттинг. 
Психотерапия

Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттинга, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.

На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного — просто свободно ассоциировать, говорить то, что приходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Предполагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энергетическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канализировать» мысли, желания, фантазии бессознательного. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантильным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить в деталях детские сны, грезы и желания, даже если этот материал содержит угрожающие импульсы. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позволяет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоминаниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя все душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.

Вот, в сущности, какими простыми словами можно описать, по Фрейду, план психоаналитической терапии (здесь и в последующем термины «психоанализ» и «психоаналитическая терапия» будут использоваться нами как синонимы). А как строится и разворачивается такая терапия? Современные представители психоаналитического направления (в широком смысле этого слова) предлагают следующую схему.

Психоаналитическая терапия может быть определена по своей конечной цели, как это было показано ранее. Итак, единственной целью психоанализа является увеличение силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру. Психически здоровый или вылечившийся посредством психоанализа человек — это человек, становящийся в новое отношение к своему бессознательному — там, где было Оно, должно стать Я, согласно крылатому определению Фрейда. Р. Гринсон дает определение психоаналитической терапии в качестве каузального метода лечения невроза: «Цель — разрешение невротического конфликта пациента, включающего инфантильный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого невроза. Разрешение невротического конфликта означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессознательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине» [3, с. 29].

Уже Фрейд подчеркивал двойной временной «фокус» психоанализа, который к тому же является весьма подвижным и условным. «Фокусом» психоанализа являются невротические симптомы, на которые в настоящем жалуется пациент, и в этом смысле терапия направлена на облегчение и избавление от симптомов. Однако предполагая, что корни этих симптомов возникли из прошлых вытесненных обстоятельств, психоаналитик обращается к прошлому пациента, как Маг и Волшебник вызывает его, заставляет оживать это прошлое; для этих целей разработан особый ритуал, создается и специально организуется пространство и время «сеанса», распределены роли и даже отчасти написан сценарий. Что имеется в виду, можно пояснить с помощью метафоры, сегодня достаточно распространенной. Роль режиссера изначально предназначена аналитику, который определяет свое местонахождение приблизительно так, как это делает заботливый и немного сверх нормы контролирующий родитель, чтобы ребенок всегда мог быть доступен его бдительному оку; роль волшебной палочки выполняет,.

безусловно, знаковый элемент аналитической ситуации — «кушетка»; взрослый человек, уложенный на спину на кушетку, — согласитесь, это уже совсем другой человек, это — не «существо, прямоходящее и о двух ногах». Человек на кушетке — это человек, сразу низведенный со своего пьедестала человека Взрослого и Разумного, «он низверженный, поверженный, насильно удерживаемый кем-то могущественным, в руки которого он себя отдает, во власть… которого попадает… хочет попасть… боится неизвестности… темноты… тишины… Чу!.. Чьи-то лица начинают медленно проступать, как на экране, сначала неопределенные, размытые… они шевелят губами, но голоса их доходят как сквозь вату… они что-то говорят, но язык их мне незнаком… они приближаются, как тени, все ближе… Какие они огромные… ближе… Что они делают?!. Страшно!!! Ой… только не делайте это со мной! Ужас!!! Я — не хочу — на это — смотреть! Хочется закричать, но, как во сне, крика не слышно… Где Ты?.. Где Я?.. О-о-о-о-о! Кто-нибудь! Помогите!!! Скажите хоть слово! Хоть полслова!» (Молчание будет ему ответом.)

Ну что, кто первый в очереди на психоанализ?

Конечно, представлена специально гиперболизированная картина, возможно, чересчур субъективно воссоздан эффект фрустрации, воспроизведение которого становится вполне реальным при определенной сценографии психоаналитического сеанса как ритуала с заранее просчитанным эффектом. Нельзя сказать, что весь процесс спрогнозирован и неизменно воспроизводим по воле аналитика-режиссера. Как писатель, выпустивший своих героев из-под пера, в какой-то момент становится не властным над ними, а, наоборот, они направляют его перо, так и аналитик, запустивший этот процесс, в какой-то момент теряет власть и ощущает себя ведомым своим пациентом (в переносе — контрпереносе, например), запутавшимся, не знающим, куда идти; вслушиваясь в слова, интонации, неуловимые на первый взгляд душевные движения пациента, внутренне запрашивает у него помощи, полагаясь больше на инсайты самого пациента, чем на собственные интерпретации; вдруг начинает угадывать в словах (скорее за или под ними) смутный смысл чувств, которые пациент, как немтырь, пытается до него донести, временами ощущает себя самого далеко за пределами терапевтического кабинета, в своем мире «забытого, казалось бы, давно изжитого, „заглаженного“, ставшего давно и невидимым и неслышимым, а тут вдруг… Карту бы мне, карту, чтобы понять, где я… в какой стране? Что за странные люди здесь живут?.. Почему мне незнаком их язык? Что это — Солнце? Луна?.. Сумерки?.. Сколько же времени я так сижу? Не пора ли уже заканчивать сеанс? Надо бы сказать пару слов, чтобы встряхнуться, да и пациент, не дай Бог, не подумал бы, что я помер или уж совсем не слушал его… Да, что касается ваших последних слов, я бы полагал… Ну и т. д.».

Итак, кто здесь первый в очереди на роль аналитика?

После лирического отступления, целью которого было эмоциональное вовлечение читателя в приблизительную атмосферу психоаналити-

ческого сеанса, вернемся к более трезвому способу обсуждения нашего предмета, а именно — специальной организации психоаналитического процесса, или его сеттинга, его пространственно-временнъЪс рамок.

Прошлое приходит в настоящее; пациент неизбежно приносит его с собой, сам не догадываясь об этом. Прошлое уже «закрепилось» в привычках, манере поведения, интонациях и оборотах речи, в телесном габитусе — позах, моторике, микродвижениях и выражении лица, в выборе позы на кушетке и т. д.; лики прошлого неисчислимы, психоаналитику придется узнавать индивидуальный и идиосинкразический язык прошлого каждого нового пациента. Прошлое может являть себя и более грубо, воспроизведением многократно рассказанных историй о себе; человек как рассказчик историй, как story teller, по выражению современных конструктивистов. По этим рассказам аналитик различает так называемые паттерны, т. е. устойчивые образцы способов восприятия, мышления, чувствования, поведения, говорения. Одни образцы глубоко индивидуальны, другие представляют собой культурные, социальные, политические «коды» (Р. Барт), скорее маскирующие, чем раскрывающие человеческую уникальность; одни показывают, что человек состоялся как уникальность, другие дезавуируют его ангажированность, заимствованность, деиндивидуацию его Я, сросшегося с теми или другими постоянно меняющимися контекстами. Вот как блистательно показывает этот феномен Милан Кундера в своей «Шутке»: «Но кто все-таки я был на самом деле? Я должен еще раз повторить: я был человеком с несколькими лицами. Я был серьезным, восторженным на собраниях, придирчивым и язвительным среди самых близких товарищей; я был циничен и судорожно остроумен с Маркеттой; а оставаясь наедине с собой (и думая о Маркетте), становился беспомощным и по-школярски взволнованным. Было ли последнее лицо тем истинным? Нет. Все эти лица были истинными: не было у меня, как у ханжи, лица истинного и лица ложного. У меня было несколько лиц, ибо я был молод и не знал сам, кто я и кем хочу быть. (Однако несоразмерность между всеми теми лицами смущала меня, целиком я не сросся ни с одним из них и двигался вслед за ними неуклюже и вслепую.)».

Перейдем теперь на научный язык. Итак, аналитик начинает свою работу со знакомства, которое происходит во время назначенного и протекающего сеанса, однако с первых минут беседы сталкивается с «прошлым» пациента, с которым ему придется работать как с источником его «настоящих» страданий. Парадокс, на который следует обратить внимание читателя, заключается в том, что это «прошлое» поначалу по-разному представляется участникам беседы: пациент понимает его скорее буквально, как рассказ о прошлых событиях, детстве, в то время как для аналитика прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее, и так называемая работа с прошлым началась с первого «Здравствуйте». Заметим также, именно навык различения следов прошлого «здесь и теперь» ориентирует современную психоаналитическую терапию на стратегию движения с поверхности вглубь, позволяет контролировать глубину перенесения в соответствии с тактическими задачами — форматом терапии, тяжестью нарушений у пациента и другими текущими процессами, относящимися к пациенту или терапевту. Цель анализа можно сформулировать следующим образом: отобрать у прошлого его могущественную и тянущую назад силу и вернуть эту силу настоящему.

Итак, пространственно-временная организация аналитической терапии обрамляет, оформляет терапевтический процесс, определяя его рамки и границы, задавая тем самым и определенную этику терапевтических отношений, определяет границы возможного и невозможного никогда.

Об этом уже приходилось писать, подчеркивая психологический смысл организации терапевтического процесса (Е. Т. Соколова, 1995, 1996) в качестве терапевтической альтернативы хаотичному, размытому, нестабильному, неопределенному жизненному пространствувремени пациента с расстройством самоидентичности при пограничных личностных нарушениях. Повторяем это и здесь -.упорядоченность и стабильность пространственно-временных рамок сеанса должны соблюдаться, чтобы не навредить; регулярность и постоянство времени-места создают условия возрождения и поддержания отношений прочной привязанности; тогда возникает шанс, что ясная структурированность «социальных» (в понимании Л. С. Выготского) сетей отношений интериоризуется в связную, непротиворечивую и устойчивую самоидентичность. Конечно, базовые принципы ортодоксального психоанализа создавались в расчете на модель невроза, а не расстройств личности, однако проанализированные сегодня многие трудные психоаналитические случаи демонстрируют наличие у пациентов более тяжелых нарушений, близких к пограничному уровню. Иными словами, соблюдение принципа «не навреди!» — это проявление уважения прав пациента как человека, каким бы ни был диагноз его заболевания.

Этика психоанализа еще со времен Фрейда накладывает запрет на реальные отношения пациент — терапевт и, конечно, означает недопустимость выхода за рамки эротических отношений по принципу «все чувства дозволены — действия запретны». «Исключено, — писал Фрейд, — чтобы мы подчинились исходящим из перенесения требованиям пациента… Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя» («Перенесение». — Лекция 27). Психологический смысл данного ограничения прозрачен: только запрет на отреагирование влечения в действии создает условия для процесса его психической переработки; по такому же закону, заметил в свое время Клапаред, возникает необходимость осознания как принципиально нового способа регуляции социальной деятельности, когда привычно рутинное ее течение наталкивается на преграду!