Эффективность семейной терапии

Общая эффективность

Точность принятой методологии оценки эффективности системной терапии подвергается сомнению. Критики считают, что традиционные исследования отражают предположения из области логического позитивизма, представляющего собой антитезу принципам системного мышления. Согласно позиции сторонников «новой эпистемологии» (эпистемология — исследования того, какими способами мы получаем знания об окружающем мире), методология общепринятого научного предположения несовместима со следующими базисными предположениями системной терапии:

• • существование разных определений реальности и изменений. Не существует общего понятия реальности;
• • за большинством перемен стоит множественная причинность (нет простой прямой последовательности «лечение — причина — улучшение») ;
• • объектом изучения должна становиться вся семейная система (не просто изменения в личности изолированного индивида или, для тщательности исследования, изменения в хотя бы меньших группах);
• • терапевт должен искать системные связи (не давать объяснения, основанные на линейной причинности).

Тем не менее, к лучшему это или к худшему, «новые эпистемологи» не предлагают альтернативной исследовательской парадигмы, поэтому не остается ничего другого, как рассматривать результаты опубликованных исследований, выполненных по обычной исследовательской методике.

Приведем здесь лишь результаты выборочных исследований. Отметим, что авторы чаще заостряют внимание на формате семейной терапии, чем на ее теоретической ориентации. Несмотря на это, все работы имеют прямое отношение к обсуждаемому виду психотерапии. Мы рассмотрим три из них. Они отобраны благодаря тщательному методу исследования и сбалансированным выводам.

В 1978 г. А. Гарман и Д. Книскерн интенсивно изучили 200 ранее не подвергавшихся метаанализу исследований результатов терапии в семейных системах и супружеских парах. Они обнаружили, что среди пациентов, прошедших амбулаторное лечение, в 76% случаев было зарегистрировано улучшение. В 24% случаев улучшения не было. Эти цифры поразительным образом совпадают с данными о результатах индивидуальной терапии. Кроме того, среди исследований, в которых проводились прямые сравнения супружеской и семейной системной терапии с индивидуальной и групповой, в 73% случаев предпочтение было отдано именно терапии супружеских пар и семейных систем. В 27% случаев говорилось, что бывшие пациенты разницы между методиками лечения не обнаружили. Обобщая результаты проведенных авторами исследований, сформулируем ряд выводов:

• • в лечении обширной группы симптомов — как явно «индивидуальных» проблем, так и семейных конфликтов — семейная терапия по крайней мере не менее, а, возможно, и более эффективна, чем терапия индивидуальная;
• • в лечении некоторых клинических проблем (например, анорексии, преступности малолетних, сексуальной дисфункции) системная и индивидуальная терапия «эквивалентны»;
• • в лечении супружеских пар результативность выше, когда курс проходят оба партнера, причем лучше, если они проходят его одновременно;
• • при лечении проблем, возникающих в супружеских парах, индивидуальная психотерапия малоэффективна, она порождает больше негативных последствий, чем дает альтернативных подходов;
• • ухудшение состояния пациентов при терапии супружеских пар и семейной терапии встречается так же часто, как и при индивидуальных методиках лечения;
• • если идентифицированным пациентом является ребенок или подросток, основная роль в эффективности семейной терапии принадлежит отцу;
• • умение терапевта строить взаимоотношения с больными оказывает значительное влияние на исход системной терапии независимо от теоретической ориентации и предлагаемого курса лечения.

По результатам метаанализа 20 тщательно проконтролированных исследований, семейная терапия имеет положительное воздействие на пациентов, если сравнивать показания пациентов, прошедших терапию, и тех, кто вообще никакой терапии не проходил. Улучшения отмечались как в семейных взаимосвязях, так и в поведенческих рейтингах. Приблизительно у 68% людей, не получавших лечения, функциональные показатели были хуже, чем у среднестатистического клиента, прошедшего семейную терапию. Когда семейную терапию сравнивали с альтернативными способами лечения, такими как индивидуальная и групповая терапия, результаты также говорили о ее относительной эффективности. В зависимости от продолжительности курса психотерапии и наличия (отсутствия) последующих осложнений семейная терапия была, по крайней мере, так же эффективна, а иногда и более эффективна, чем альтернативные методы лечения. В шести исследованиях в качестве оценки эффективности лечения применялся показатель рецидива патологических симптомов. В этом отношении у семейной терапии обнаружились преимущества перед альтернативными методами психотерапии.

В 1993 г. В. Шадиш и коллеги провели метаанализ 163 наугад взятых апробаций методов психотерапии для супружеских пар и семей. В среднем показатели лечения у прошедших курс терапии были на 70—73% лучше по сравнению с не получающими терапию. Эти показатели могут быть интерпретированы как 62—65% успешного излечения по сравнению с 38—32% неудачного лечения. Эффективность бихевиориальной семейной, структурной и стратегической терапии выше, чем терапии гуманистической или эклектичной.