Спастическая диплегия. 
Социально-педагогическое сопровождение детей с ограниченными возможностями здоровья

Это самая распространенная форма ДЦП. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени. У детей со спастической диплегией в 70% случаев наблюдаются речевые нарушения в форме дизартрии и в 60—80% — интеллектуальные. При спастической диплегии тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. Это связано со временем и силой действия вредных факторов. Дети с тяжелой степенью спастической диплегии самостоятельно не передвигаются или передвигаются с помощью костылей. Манипулятивная деятельность рук у них значительно снижена. Эти дети себя не обслуживают или обслуживают частично. У них относительно быстро развиваются в той или иной степени сгибательно-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей. У 70—80% детей имеют место речевые нарушения, психическое развитие задержано у 50—60% и у 25—35% наблюдается умственная отсталость. В связи с грубыми патологическими установками поза ребенка настолько типична, что уже при беглом осмотре предположительно можно определить форму и степень двигательного поражения. Так, при вертикальной установке тела голова ребенка, как правило, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными. Иногда и кисть оказывается согнутой в лучезапястном суставе, тогда пальцы оказываются полусогнутыми, туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги согнуты (или резко разогнуты) в коленных суставах, опора на пальцы стоп или передние отделы стоп.

Дети со средней степенью тяжести двигательного поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой; у них может быть неплохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации этой группы детей развиваются в меньшей степени по сравнению с детьми с тяжелой степенью двигательного поражения. Речевые нарушения наблюдаются у 65—75% детей, психическое развитие задержано у 45—55%, у 15—25% отмечается олигофрения. У детей с легкой степенью тяжести двигательного поражения наблюдаются неловкость и замедленность темпа движений в руках, относительно легкое ограничение объема активных движений в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц, преимущественно в трехглавых мышцах голеней, расширение рефлексогенных зон на руках и ногах. Дети самостоятельно передвигаются, но походка их остается несколько дефектной: ходят без переката стоп, со слегка ротированными внутрь бедрами. Речевые нарушения наблюдаются у 40—50% детей, задержка психического развития — у 20—30%, олигофрения — у 5%.

Как уже указывалось, дети со спастической диплегией составляют большинство страдающих ДЦП.

Структура дефекта при ДЦП включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Анализ литературы показывает, что механизм нарушения развития сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения.

Картина психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется грубым недоразвитием интеллекта при поражениях, возникших во второй половине беременности и период родов, психические нарушения носят мозаичный, неравномерный характер.

По мнению исследователей психического развития детей с ДЦП хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральным параличом резко задерживается, и на этом фоне выявляются различные формы нарушения психики, и прежде всего познавательной деятельности.

Ряд авторов (Л. О. Бадалян, Е. А. Стребелева, К. А. Семенова) отмечают, что не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений. Например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остальные проявления ДЦП — с тяжелым недоразвитием психических функций. Для детей с церебральным параличом характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим поражением головного мозга и различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружение.

Структуры интеллектуального дефекта при ДЦП характеризуются рядом специфических особенностей. Во-первых, это неравномерно сниженный запас сведений и представлений об окружающем, обусловленный вынужденной изоляцией, ограничением контактов ребенка, а также затруднением познания окружающего мира из-за двигательных расстройств и нарушенных сенсорных функций. Во-вторых, наличие дисгармоничного характера, интеллектуальной недостаточности, т. е. нарушение одних интеллектуальных функций, задержка развития других и сохранность третьих. Мозаичный характер развития психики связан и с ранним органическим поражением мозга на ранних этапах его развития; преимущественно страдают наиболее «молодые» функциональные системы мозга, обеспечивающие сложные высокоорганизованные стороны интеллектуальной деятельности и формирование других высших корковых функций, причем чаще — отдельные корковые функции. У одних детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других — словесно-логические. В третьих, наличие выраженности психоорганических проявлений: замедленность, истощаемость психических процессов, недостаточность концентрации внимания, снижение объема механической памяти.

Анализ литературы по проблеме ДЦП позволил выявить характерные расстройства эмоционально-волевой сферы (повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность или заторможенность, безразличие, равнодушие)^[1].

У детей с ДЦП установлена своеобразная структура личности. Достаточное интеллектуальное развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах, в иждивенческих установках, неспособности и нежелании самостоятельной деятельности.

Аномалии развития психики при ДЦП включают нарушения формирования познавательной и речевой деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.

Нарушения познавательной деятельности. Познавательная деятельность большинства детей с церебральным параличом в форме спастической диплегии без грубых афазических и дизартрических расстройств характеризуется крайней неравномерностью. С одной стороны, уровень вербального мышления остается относительно удовлетворительным, с другой — наблюдается выраженная недостаточность наглядно-образного мышления в сочетании с нарушениями пространственных и временных представлений, слабостью счетных операций.

При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер. На первом году жизни неблагоприятное влияние на психическое развитие оказывают двигательные расстройства, нарушения зрительного и слухового восприятия, несформированность зрительно-моторного манипулятивного поведения. Для развития умственной деятельности решающее значение имеет образование комплексных ассоциаций. Чтобы познать окружающие предметы, ребенок должен составить представление об их внешнем виде, форме, вкусе, цвете, уметь манипулировать с ними. В процессе практической деятельности (игры) с участием речи обогащается комплекс образующихся временных связей, расширяется объем знаний и представлений об окружающем, формируются память, воображение, мышление.

У детей с церебральными параличами в связи с двигательной недостаточностью ограничена манипуляция предметами, затруднено их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. Чувственное познание окружающей действительности уже с первых месяцев жизни развивается аномально и в сочетании с ограниченностью практического опыта становится одной из причин расстройств высших корковых функций.

Как показывают исследования, описанные Э. С. Калижнюк, особые затруднения дети со спастической диплегией испытывают при выполнении заданий на пространственную ориентировку. Они нс могут правильно соединить точки на листе бумаги, скопировать форму предмета и направление стрелок. Значительные трудности вызывает копирование фигур. Дети со спастической диплегией при относительно правильном воспроизведении предлагаемых геометрических фигур не могут расположить их относительно друг друга, соединить; у некоторых из них в рисунках появляются стереотипии. Такой же характер носят затруднения _Пр_И складывании кубиков Кооса. В других случаях нарушения пространственного восприятия проявляются в трудностях усвоения сложных логико-грамматических конструкций с предлогами и наречиями, отражающих пространственные отношения (семантика пространства). Дети путают предлоги «под» и «над», «между» и «напротив» и др. При формировании навыков письма отмечаются зеркальность, перевертыши и др.

Нарушения счета проявляются в восприятии разрядного строения числа, в трудностях глобального восприятия количества, в усвоении арифметических знаков и состава числа, сравнения целого и частей, в выполнении арифметических действий, особенно вычитания и деления. Нарушения восприятия и счета также связывают с патологией формирования теменно-затылочных структур мозга. У некоторых детей, обладающих спастической диплегией, отмечаются симптомы расстройства функций лобных отделов мозга: вялость, аспонтанность, недостаточность планирования действия при выполнении заданий с поэтапным контролем. Дети ограничиваются непосредственными попытками выполнить предложенное задание, полностью пропуская этап предварительной ориентировки в ее условиях.

Вербально-логическое мышление, как указывалось выше, остается в большинстве случаев относительно сохранным. Дети сравнительно легко составляют группы предметных картинок, выделяют четвертый лишний предмет, справляются с заданиями сравнения понятий, находят черты сходства и различия по существенным признакам. Выполнение заданий, требующих речевого оформления, не представляет для них огромных трудностей. Сохраняется способность к абстрагированию и обобщению: дети могут выделить ведущую линию в рассказе, передать смысл сюжетной картинки и установить причинно-следственные связи.

Выраженные астенодинамические проявления, двигательные нарушения, гипомимия, скованность нередко затрудняют оценку уровня интеллектуального развития ребенка. Однако при длительном наблюдении за детьми удается выявить у них достаточную интеллектуальную сохранность.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга^[2]. Е. М. Мастюкова подчеркивает, что отставание в развитии речи при ДЦП связано с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Нарушению речевого развития способствуют также недостаточность кинестетического, слухового и зрительного восприятия, задержанное интеллектуальное развитие.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет двигательная патология, ограничивающая возможности передвижения и познания окружающего мира. Отмечается клиническая и патогенетическая общность между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом^[3]. Задержка становления моторной речи при ДЦП объясняется патологией всей двигательной функциональной системы. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную сторону речи. В связи с недостаточностью кинестетического восприятия ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей^[4]. Е. М. Мастюкова указывает на зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и нарушением функции рук.

Многие исследователи отмечают позднее становление речи у детей с церебральным параличом^[5]. Задержка речевого развития начинается с доречевого периода. В результате анализа основных этапов развития детей первых двух лет жизни с ДЦП выделены четыре уровня доречевого развития. Изучены условия и особенности формирования звуковой стороны речи у детей второго года жизни с ДЦП, а также выявлены некоторые прогностически значимые критерии нарушений доречевого и речевого развития: поздние сроки появления лепета, переход на речевой уровень общения только с одного года шести месяцев, преобладание в речевом строе одной группы звуков, объединенных способом и местом образования. Рассмотрены особенности психомоторного и речевого развития здорового ребенка и больного, страдающего церебральным параличом, в различные возрастные периоды.

Изучение речевого развития детей с церебральным параличом выявило нарушение различных компонентов речевой деятельности: фонетико-фонематического, лексического и грамматического^[6]. Качественные особенности развития речи у детей с церебральным параличом сочетаются с замедленным темпом усвоения языка. В результате нарушения функций артикуляционного аппарата у детей с ДЦП, прежде всего, стойко нарушена фонетическая сторона речи.

Е. М. Мастюкова подчеркивает, что на начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем же часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к невнятности речи и ограничению общения со сверстниками и взрослыми. Автор указывает также на атипичное усвоение фонем, которое может не совпадать с последовательностью их усвоения в нормальном онтогенезе^[7].

Наиболее распространенным речевым нарушением у детей с церебральным параличом является дизартрия. Речевые нарушения при ДЦП редко встречаются изолированно, чаще отмечается сочетание дизартрии с задержкой речевого развития или дизартрии с алалией^[8].

В раннем возрасте у большинства детей с двигательными нарушениями отмечается задержка речевого развития. На втором году жизни дети чаще всего находятся на доречевом уровне развития. У них наблюдается снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность. Дети часто предпочитают общаться жестами, мимикой, криком и в лучшем случае могут произносить всего несколько слов. Нарушение формирования голосовых реакций сочетается со слабостью слуховых дифференцированных реакций на голос, интонацию, с трудностями локализации звука в пространстве и недостаточностью слухового внимания. У детей наблюдается снижение потребности в голосовом и речевом общении, а также низкая голосовая активность. Патологическое состояние мышц речевого аппарата также препятствует развитию артикуляционной моторики и появлению новых звуков. На ранних этапах овладения фонетическим строем речи у детей выявляются неправильные артикуляционные уклады, которые в дальнейшем у них закрепляются.

У детей с двигательной патологией отмечается задержка и нарушение формирования лексической, грамматической и фонетико-фонематической сторон речи. Почти у всех детей в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь, длина высказывания, речь долго остается малопонятной для окружающих. Пассивный словарь значительно больше активного. Речевая активность детей низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и действием.

У многих детей выявлена патология строения языка: массивный, толстый язык (17%), маленький, тонкий язык (11%), укорочение подъязычной связки (31%), раздвоенность кончика языка (6%), невыраженность кончика языка (23%). Нарушения тонуса язычной мускулатуры отмечаются у всех детей.

Патология положения языка проявляется в виде высовывания языка изо рта, девиации влево или вправо (при поражении одной половины языка).

Подвижность языка и губ у всех детей ограничена: от полной невозможности до незначительных ограничений артикуляционных движений. Многим детям, имеющим возможность ограниченных непроизвольных артикуляционных движений, недоступны произвольные движения губ и языка, подражательные артикуляционные движения.

У большинства детей отмечается нарушение дыхания, голосообразования, просодики. Дыхание учащенное, неглубокое, аритмичное.

У всех детей наблюдается недостаточная сила голоса: тихий, слабый, истощаемый. Отклонения тембра голоса проявляются различно: голос глухой, назализованный, хриплый, прерывистый, дрожащий, сдавленный, напряженный. Часто отмечается сочетание различных нарушений тембра голоса. У 10% детей с атактическим синдромом выражена асинхронность дыхания, голосообразования, артикуляции.

Мелодико-интонационные расстройства наблюдаются у большинства детей (88%). Голосовые реакции лишены интонационной выразительности. У детей отмечаются нарушения голосовых модуляций, голос маломодулированный, монотонный (темпоритмические расстройства более отчетливо выявляются в процессе овладения детей речью).

В структуру дефекта при речедвигательном расстройстве (дизартрия) входят как речевые, так и неречевые нарушения (проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике артикуляционного аппарата). В первые годы жизни часто можно выявить и оценить только неречевые расстройства. Ранняя диагностика дизартрических расстройств осуществляется прежде всего на основе оценки неречевых нарушений. На более поздних этапах развития в диагностике дизартрических расстройств все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: качественная недостаточность голосовых реакций, голосообразования, стойкие нарушения звукопроизношения, речевого дыхания, просодики.

Проведенные исследования позволили сформулировать следующие выводы.

1. Дети первых лет жизни с двигательной церебральной патологией представляют собой крайне неоднородную группу как по уровню познавательного, доречевого и речевого развития, так и по степени проявления двигательных, в том числе и речедвигательных (дизартрических), расстройств. При этом отмечаются многовариантные разноуровневые сочетания нарушений различных функциональных систем. В зависимости от уровня развития познавательной и речевой деятельности всех детей с ДЦП в раннем возрасте можно условно разделить на три группы:

I группа — дети с близким к возрастной норме уровнем развития познавательной и речевой деятельности, у которых отмечаются только дизартрические (речедвигательные) расстройства.

II группа — дети с задержкой речевого развития и дизартрическими расстройствами. Уровень познавательного развития — в пределах возрастной нормы.

III группа — дети с задержкой познавательного, речевого развития и дизартрическими расстройствами.

• 2. В структуре речевого дефекта ведущим звеном являются речедвигательные (дизартрические) расстройства, которые проявляются практически у всех детей (98%) младенческого и раннего возраста с ДЦП и имеют различную степень выраженности: легкую, умеренно выраженную и тяжелую. У большинства детей речедвигательные расстройства сочетаются с задержкой доречевого и речевого развития.
• 3. У многих детей отмечается задержка темпа и качественные отклонения в развитии познавательной деятельности. Степень выраженности задержки психического развития различна, жестко не связана с тяжестью поражения двигательной сферы и лишь частично соответствует тяжести двигательной патологии. В раннем возрасте нарушения познавательной деятельности у детей с двигательной церебральной патологией характеризуются неравномерным, дисгармоничным характером нарушений отдельных психических функций; выраженностью астенических проявлений (повышенная утомляемость, истощаемость всех нервно-психических процессов); сниженным запасом знаний и представлений об окружающем мире. При этом не выявляется четкой взаимосвязи между уровнем психического и речевого развития детей.
• 4. Темп моторного, познавательного и речевого развития детей с ДЦП может широко варьироваться. Часто обнаруживается диспропорция в развитии различных функций. Так, уровень развития эмоциональной сферы и познавательной деятельности может намного опережать уровень двигательного и речевого развития. У части детей отмечается равномерное отставание в развитии различных функций, у остальных — неравномерное их развитие.
• 5. Индивидуальные сроки начала формирования речи у детей с двигательной патологией значительно колеблются, что зависит от многих факторов: локализации и тяжести поражения мозга, времени начала, систематичности и адекватности коррекционно-логопедической работы. Возрастная динамика речевого развития детей также во многом зависит от состояния интеллекта: чем выше интеллект ребенка, тем лучше результаты логопедической работы и более благоприятна динамика развития речи. При ДЦП и синдромах двигательных нарушений наиболее медленный темп речевого развития наблюдается в раннем возрасте (первые три года жизни). На втором году жизни даже при самых тяжелых формах заболевания развитие общей моторики обычно опережает развитие речи (чаще всего дети начинают произносить первые слова примерно в два года; к концу раннего возраста лишь часть детей с ДЦП общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений из двух-трех слов). Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедической работы наблюдается к концу третьего года жизни. На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опережать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразовая речь формируется к 4—5 годам; в старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) идет ее интенсивное развитие. Однако чаще всего как в раннем, так и в дошкольном возрасте, дети не реализуют своих речевых возможностей в общении.

Нарушения эмоционально-волевой сферы часто характеризуются эмоциональной возбудимостью в сочетании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, общей гиперестезией, повышенной истощаемостью нервной системы. У детей первых лет жизни стойко нарушен сон (грудпости засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Аффективное возбуждение может возникать даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.

Уже в раннем дошкольном детстве эмоционально-волевая сфера детей с ДЦП отличается повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям — яркому свету, громкому звуку. Дети пугливы, легко вздрагивают, эмоционально лабильны, склонны к различным страхам, у них долго сохраняется нередуцированный рефлекс Моро. Эти дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, причем у одних преобладают повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у других — робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственное™. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства доминируют в структуре общего дезадаптационного синдрома, характерного для этих детей, особенно в раннем возрасте. Кроме повышенной эмоциональной возбудимости можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастия (апатико-абулический синдром). Этот синдром, так же, как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Возможны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость волевого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при фрустрационных ситуациях.

В школьные годы нарастают повышенная ранимость, впечатлительность. Характерным является сочетание повышенной эмоциональной возбудимости с инертностью психики, назойливостью и излишним педантизмом в поведении. У подростков наблюдаются глубокие личностные реакции: обидчивость, переживание чувства физической неполноценности. Реже у этих детей наблюдаются расстройства поведения.

Отрицательные эмоции, возникающие у ребенка в ответ на частые болезненные процедуры, помещение в специализированные учреждения и отрыв от матери и близких, фиксируются его эмоциональной памятью, а в дальнейшем могут стать источником страхов, неуверенности, тормозимых черт характера. Отрицательное воздействие на нервную систему также может оказать психологическая обстановка в семье. Родители в связи с болезнью ребенка находятся в состоянии эмоционального стресса, испытывают чувство неуверенности, беспокойства, избегают общения с близкими. Общее тревожно-беспокойное настроение окружающих запечатлевается в эмоциональной памяти ребенка в виде диффузного чувства беспокойства и страха и в дальнейшем способствует формированию тревожных черт характера, невротических и неврозоподобных проявлений.

Немалую роль в патогенезе психических нарушений при ДЦП играют также условия воспитания. Недостаточность коммуникативных связей, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность способствуют задержке психического развития, чрезмерная опека или излишняя требовательность формируют патологические черты личности ребенка.

Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих детей с церебральными параличами. Повышенная впечатлительность в сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффективной инертностью создает благоприятный фон для возникновения невроза страха, который может возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов: незнакомой ситуации, разлуки с близкими, появления новых лиц и новых игрушек, громких звуков и т. п. У одних детей он проявляется двигательным возбуждением, криком, у других — гиподинамией, общей заторможенностью и в обоих случаях сопровождается выраженными вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учащением пульса и дыхания, иногда ознобом, повышением температуры. В момент страха у ребенка усиливаются саливация и двигательные нарушения (спастичность, гиперкинезы, атаксия). Возможны психогенно обусловленные навязчивые фобии в виде страха одиночества, высоты, передвижения; в подростковом возрасте — страх болезни и смерти. Страхи, возникающие спонтанно, вне связи с какими-либо психогенными факторами, называются неврозоподобными; они обусловлены органическим поражением головного мозга; к ним относят недифференцированные ночные страхи, появляющиеся эпизодически во время сна и сопровождающиеся криком, плачем, общим возбуждением, вегетативными расстройствами. Такие страхи характерны для детей с гипертензивно-гидроцефальным синдромом, часто возникают на фоне гипертермии.

Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстройствами являются благоприятной почвой для возникновения истероформных реакций, которые провоцируются обидой или неудовлетворенными требованиями и желаниями ребенка, сопровождаются бурными проявлениями: падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушениями. При неправильном воспитании эти реакции закрепляются (приобретают условно-рефлекторный характер). Превратившись в привычные формы поведения, они могут стать исходным моментом в формировании патологического характера.

Особенности личности. В формировании личности при выраженных физических затруднениях играет роль сложный комплекс психогенных факторов, включающий длительную психическую травматизацию в связи с чувством неполноценности, депривацию (сенсорную, эмоциональную), условия неправильного воспитания и неблагоприятной микросоциальной обстановки. Ведущая роль в психогенезе патологического развития личности принадлежит реакции на осознание и переживание дефекта, изоляции от общества сверстников, а также особому отношению окружающих к такому беспомощному и слабому ребенку.

В значительной мере патологическому развитию личности способствует неправильное воспитание ребенка. Преобладающим типом воспитания рассматриваемой категории детей является гиперопека, или гиперпротекция, с чрезмерным вниманием к больному ребенку, стремлением выполнить все его желания, подменить его деятельность собственной, оградить ребенка от насмешек сверстников, предупредить чувство зависти, обиды.

Подобное воспитание влечет формирование инфантилизма, в основе которого лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при преобладающей незрелости последней. Основной признак инфантилизма — недоразвитие произвольной регуляции поведения и высших форм волевой деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива, теряются при столкновении с трудностями, не могут отстоять свои права. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо. В основе изменений личности по типу психического инфантилизма лежит недоразвитие или замедленное созревание лобных отделов коры большого мозга. Инфантилизм эмоционально-волевой сферы сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте, проявляясь в виде повышенного интереса к детским играм, слабости волевого усилия и целенаправленной интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости. Дети часто двигательно расторможены, эмоционально неустойчивы, легко истощаемы, пресыщаемы и инертны. Игровая деятельность бедна и однообразна. В ряде случаев незрелость дисгармонична, сочетается с эгоцентризмом, склонностью к резонерству, ранними проявлениями сексуальности.

Специалисты, рассматривая особенности психики у лиц с физическими недостатками, подчеркивали, что чрезмерное накопление психогенных факторов может привести впоследствии к формированию личностной патологии. При спастической диплегии чаще наблюдается астено-невротический вариант патологического развития личности, а при выраженной обездвиженности — псевдоаутистические тенденции. Психопатоподобное поведение (агрессивность, расторможенность и извращение влечений) наблюдается редко.

У детей с церебральным параличом астено-невротический вариант психогенного патологического формирования личности является преимущественным и наблюдается чаще у больных с выраженным двигательным дефектом, неустойчивой походкой, находящихся в большой зависимости от окружающих. От чистых форм этого варианта патологического развития больных с церебральными параличами отличает выраженность органического радикала в структуре личностной патологии. Личности астенического типа свойственны «нервная» слабость, робость, застенчивость, склонность реагирования по тормозимому типу, чрезмерная чувствительность и впечатлительность, неуверенность в своих возможностях. Кроме этого, наблюдаются повышенная утомляемость и сниженная работоспособность, особенно проявляющаяся в ситуациях напряжения. Эти дети легко истощаются, раздражаются, становятся обидчивыми. Лица с астеническим складом характера склонны к переживанию собственной несостоятельности, слабохарактерны.

У детей с астено-невротическим вариантом отмечается слабая реакция на чувство дискомфорта, связанного с голодом, жаждой. Они болезненно переносят врачебный осмотр, инъекции и другие процедуры. При помещении в стационар и разлуке с матерью у них отмечается состояние дезадаптации с выраженными вегетососудистыми нарушениями, гипергидрозом, бледностью и др. В основе реакции дезадаптации лежит повышенная склонность к формированию страхов. В дошкольном возрасте эти дети обычно тихие, медлительные, робкие, отличаются аспонтанностью, предпочитают спокойные, часто настольные, игры, характеризуются повышенной впечатлительностью, не переносят чувствительные моменты в сказках, играх. Обычно они с тревогой реагируют на появление незнакомых лиц, новую обстановку.

С началом обучения у ребенка нарастают астенические черты характера — недостаточная способность к длительным интеллектуальным и физическим нагрузкам, склонность к слезам и капризам при утомлении, вялость, медлительность, робость и т. п. Состояние декомпенсации в этот период усугубляется выраженными затруднениями при овладении школьными навыками, обучении письму и счету. Дети малоинициативны, не поднимают руку на уроке. В структуре церебрастении при нагрузке выражен органический радикал (снижение памяти, неустойчивость внимания, низкая работоспособность, замедленность мышления). Большинство детей отличаются нерешительностью, неуверенностью в своих возможностях, требуют подтверждения успеха при выполнении заданий, боятся отвечать у доски, у отдельных детей наблюдаются заикание, энурез.

К положительным сторонам личности рассматриваемой категории детей следует отнести целенаправленность, заинтересованность в выполнении заданий. Эти качества в некоторой степени способствуют компенсации астенических проявлений и являются основой для реабилитации.

Психогенные реакции астено-невротического, реже астено-фобического, типа носят вначале кратковременный, а затем более затяжной характер. Поскольку психогенное травмирование приобретает пролонгированное действие, без частичной компенсации, у детей в еще большей степени усиливаются тормозимость, робость, застенчивость.

В препубертатном и пубертатном периодах клиническая картина усложняется, нарастают переживания дефекта, отмечаются колебания настроения, раздражительность, иногда с субдепрессивным сдвигом настроения и плаксивостью, усиливающиеся под давлением дополнительных психогенных факторов. Появляются суицидальные высказывания, носящие кратковременный, эпизодический характер. Снижается успеваемость. У девочек по компенсаторному пути усиливаются такие черты личности, как утрированная добросовестность, приверженность к постоянному жизненному стереотипу. В этот период временно усиливаются резидуально-органические расстройства, которые впоследствии стихают и значительно компенсируются. Вместе с тем, нарастает осознание чувства физической неполноценности, появляется боязнь чужого взгляда. Возникают тревожные опасения о будущем. Пробуждающийся у подростков интерес к сверстникам противоположного пола часто остается нереализованным в связи с повышенной тормозимостью, затрудняющей общение. Подростковые реакции эмансипации обычно выражены слабо и проявляются лишь в вербальных высказываниях, иногда в грубости к родным. Реакции группирования обнаруживают, как правило, в диадах.

В дальнейшем структура характерологических особенностей у подростков данной группы существенно не изменяется. Астенические черты личности постепенно накапливаются, структурируются и выходят за рамки акцентуации характера и характерологических особенностей, приобретая признаки психопатической структуры астенического круга соответственно критериям П. Б. Ганнушкина в сочетании с некоторыми органическими проявлениями.

Формирование личности дефицитарного типа псевдоаутистического варианта характеризуется выраженной недостаточностью общения, неконтактностью, некоммуникабельностью и наблюдается у больных детей несколько реже, чем астено-невротический вариант. Внешне дети и подростки напоминают психопатических личностей шизоидного круга, так называемых сенситивных, вялых шизоидов. В клинической картине у детей с невротическими расстройствами наблюдаются нарушение коммуникабельности, замкнутость, предпочтение игр и занятий в одиночестве, непереносимость чужого взгляда, настороженность, недостаточная гибкость, снижение адаптивных возможностей и др.

Основное направление развития псевдоаутистической личностной патологии на фоне ДЦП определяется его психогенезом, переживанием чувства своей физической неполноценности. Внешне дети данной категории напоминают больных аутизмом, поскольку у них также наблюдаются нарушения общения и выраженная резидуально-органическая симптоматика. Однако при детском аутизме коммуникативные нарушения выражаются в отсутствии потребности в общении, раннем появлении синдрома (2—5 лет) и расширении круга общения с возрастом.

У детей и подростков с церебральными параличами с псевдоаутистическим вариантом нарушения общения обусловлены переживанием физической неполноценности, связаны с болезненной интровертнрованностью, сверхценным страхом, боязнью насмешек, навязчивыми опасениями произвести неблагоприятное впечатление в обществе. Психогенные реакции пассивно-оборонительного характера клинически оформляются в псевдоаутистические, астеноневротические и астенофобические реакции.

О реактивном генезе этого состояния свидетельствует отсутствие аутентических тенденций у детей раннего возраста при наличии ярко выраженных невропатоподобных проявлений, позднее появление их (чаще в препубертатном и пубертатном периодах) и нарастание симптоматики в дальнейшем. В клинической картине псевдоаутистического варианта развития личности у больных ДЦП наблюдаются отгороженность, замкнутость, склонность к ограничению социальных контактов, а также психическая невыносливость, повышенная ранимость, сенситивность со склонностью к компенсаторным фантазиям и уходом в мир собственных грез и фантазий. От больных с астенической шизоидной психопатией с традиционными чертами эмоциональной холодности, парадоксальности и другими проявлениями детей рассматриваемой категории также отличает повышенная впечатлительность, привязанность к родным и близким.

М. И. Буянов относит к механизмам формирования псевдоаутистического варианта личностной патологии закрепление реакций протеста, культивирование соответствующих форм поведения, искусственную изоляцию. Именно искусственная изоляция с переживанием чувства физической недостаточности и с компенсаторными реакциями лежит в основе формирования псевдоаутистических черт характера у детей с церебральными параличами^[9]. Слабость практической деятельности, недостаточно активный образ жизни способствуют формированию и других сторон личности, таких, как слабость кругозора, односторонняя направленность интересов.

С возрастом такие дети еще больше ограничивают контакты. Если вначале псевдоаутистические формы поведения носят ситуативный характер, то в последующем они приобретают характер более выраженной и стойкой деформации личности, проявляются как в детской среде, гак и в семейном кругу и усугубляются аффективными расстройствами.

Пролонгированная психогения, переживание чувства физической неполноценности не устраняются в коллективе детей с аналогичными нарушениями, что препятствует формированию компенсаторных механизмов. При этом изменяется реактивность нервной системы: легче возникают повторные реакции, накапливается эмоциональное напряжение, что способствует закреплению аутистических тенденций. У подростков психогенные реакции на дефект обрастают аффективными расстройствами, колебаниями настроения с преимущественным усилением гипотимического оттенка. Выраженных патохарактерологических реакций в форме протеста, нарушения поведения у детей этой группы, как правило, не наблюдается.

Псевдоаутистический вариант психогенного формирования личности, встречаясь довольно редко, вместе с тем требует к себе особого внимания. За некоммуникабельностью, недостаточной общительностью, интровертированностыо часто скрываются более глубокие переживания, депрессивные состояния, которые у подростков завуалированы, имеют невротический характер, возникают исподволь, не сопровождаются заторможенностью и маскируются соматовегетативными нарушениями. Эти подростки относятся к группе лиц повышенного суицидального риска.

Основными чертами истероидного варианта являются эгоцентризм, требование повышенного внимания к себе. От конституциональных психопатических личностей истерического типа рассматриваемых детей отличают наличие в клинической картине стержневого симптома — психогенного переживания чувства собственной физической неполноценности и определенной этапности становления истерических черт личности, формирующейся на измененной «почве». Особое значение имеет неправильное воспитание по типу «кумир семьи». В клинической картине наряду с сочетанием реактивных и органических проявлений четко выражены истерические черты личности.

Внешняя эмоциональность в действительности оборачивается отсутствием глубокого чувства при выраженности экспрессии и театральности. Интересы таких больных неглубоки, суждения поверхностны и незрелы. Они часто не имеют собственного мнения, так как отличаются повышенной внушаемостью и подражательностью. Важную роль в их психической жизни играют внешние впечатления. Нередко они ищут легкой, праздной жизни, развлечений; преувеличивают свои мнимые заслуги и способности.

К типичным проявлениям истероида относится недостаточно выраженное чувство реальности, отсутствие резкой грани между воображаемым и действительным, в связи с чем у лиц с истероидным вариантом патологического развития личности отмечается склонность к фантазиям. В целом в клинической картине находят отражение недостаточность высших форм волевой деятельности, неспособность к длительной целенаправленной деятельности и не соответствующая возрасту инфантильность.

Клинические наблюдения показывают, что у детей и подростков с ДЦП часто отмечаются истероидные черты личности, что, вероятно, обусловлено наличием в клинической картине у многих из них проявлений органического инфантилизма в той или иной степени выраженности. Распознавать истероидный вариант психогенного развития личности у детей с церебральными параличами довольно трудно, что объясняется свойственными детской психике незрелостью, физиологическим инфантилизмом, сочетающимися с органическими чертами, и склонностью к аффективным формам реагирования, обусловливающим стертость клинических проявлений.

Уже в раннем детстве появляются элементы патохарактерологических реакций (протеста) в виде капризности, упрямства, требования к себе повышенного внимания. У отдельных детей отмечается склонность к реагированию по истерическому типу — повторная рвота, аффективнореспираторные или аффективно-моторные выраженные приступы с усилением гиперкинезов, синкинезий и др. Реактивный генез этих первых психогенных реакций связан с переживанием двигательного дефекта и ощущением своей несостоятельности.

В дошкольном возрасте у детей наблюдается эгоцентризм, требование повышенного внимания к себе. Такие дети любят все яркое, охотно читают стихи, стремятся продемонстрировать свои успехи в кругу сверстников, не переносят внимания родителей друг к другу, к другим детям. Повышенная внушаемость, подражательность, незрелость их эмоций и суждений сочетаются с некритичностью, эйфорией, чередующейся с эмоциональной неустойчивостью, двигательной расторможенностью.

В младшем школьном возрасте в связи с переживанием собственной физической неполноценности у детей возникают психогенные реакции, которые иногда носят характер острых, аффективно заряженных состояний и реализуются по типу короткого замыкания с чрезмерной экспрессией, моторным возбуждением, усилением гиперкинезов, повышением тонуса мышц, саливацией, вегетососудистыми нарушениями и т. д. Плач иногда переходит в насильственный, дети просят успокоить их, дать лекарство. В конце припадка отмечаются астения, сонливость. От психологических эти патологические реакции отличаются чрезмерной выраженностью, осложненностью висцеровегетативной и двигательной патологией.

В пубертатном периоде у таких детей обостряется переживание чувства собственной неполноценности, усиливаются колебания настроения, легко возникает депрессия. Отношения со сверстниками, формально дружеские, часто переходят в конфликты из-за эгоцентризма, стремления выделиться, привлечь внимание. Реакции эмансипации выражаются в патохарактерологических реакциях (протест), подростки становятся грубыми, немотивированно жестокими к родным и близким. В семейных конфликтах и школе аффективные вспышки реализуются быстро, без борьбы мотивов, носят яркий, демонстративный характер. Подростки особенно чувствительны к своему «Я», переживают внимание посторонних к себе в транспорте, на улице. Желание восполнить недостающий авторитет приводит к усилению у них фантазирования и лживости, что легко разоблачается и еще больше снижает авторитет.

В целом истероидные черты у детей с ДЦП менее яркие, что, вероятно, объясняется их проявлением на фоне основного заболевания: некритичностью больных и т. д. У истероидных подростков отсутствует гибкость поведения, они стереотипно используют шаблоны вопреки здравому смыслу, не учитывают предшествующий опыт. По-детски элементарными выглядят их фантазии и вымыслы. Отмечаются грубые формы реагирования — аффективные и патохарактерологические реакции (протест), клинически оформляющиеся в истероформные и истерические реакции.

Основными свойствами личностной аномалии неустойчивого типа являются слабость высших форм волевой деятельности, внушаемость, беззащитность перед всевозможными влияниями и непостоянство, сочетающееся с неспособностью к целеустремленной деятельности.

Поведение таких лиц характеризуется неустойчивостью намерений и поступков. Черты незрелости обнаруживаются как в эмоционально-волевой, так и в интеллектуальной сфере. Из-за нарушения развития воли не вырабатывается способность сдерживаться, тормозить свои желания. Вследствие неспособности к целенаправленной деятельности дети рассматриваемого типа легко отвлекаются. Интеллектуальные интересы не выражены, знания поверхностны. При достаточно сохранном интеллекте логическое мышление у таких детей невысокое, суждения примитивные.

Неустойчивые черты личности проявляются лишь у младших подростков, обычно в возрасте 11 — 12 лет, так как присущая детям более младшего возраста эмоционально-волевая незрелость считается физиологической.

Стремление к новым впечатлениям во многом определяет нарушения поведения у этих подростков. Эмоции у них поверхностны. У некоторых лиц отмечается живость воображения, повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к аффективным вспышкам. У большинства детей с церебральными параличами в той или иной степени выражены проявления органического инфантилизма, лежащего в основе неустойчивого варианта патологического формирования личности, поэтому их можно отнести к группе лиц, потенциально подверженных этой личностной патологии.

При ДЦП клинически неустойчивый вариант личностной патологии характеризуется также выраженной незрелостью психики: слабостью волевой регуляции, внушаемостью и подражательностью, преобладанием мотивов удовольствий и минутных желаний, игровой деятельностью, социальной незрелостью и слабой ориентацией в практической жизни.

В раннем возрасте таким детям обычно свойственны гиперстенические проявления невропатоподобного характера — беспокойство, крикливость, нарушения сна (сонливость днем и беспокойство ночью), повышенная эмоциональная лабильность, чувствительность к различным внешним раздражителям. Психогенные реакции носят аффективно-шоковый характер с испугом, плачем, вегетососудистыми нарушениями, усилением спастичности.

В дошкольном возрасте у многих наблюдается двигательная расторможенность, неустойчивость внимания, повышенная утомляемость и отвлекаемость во время занятий. Определенную роль играют и патохарактерологические реакции (протест, отказ); дети оказываются нарушителями дисциплины в связи с нежеланием учиться.

Трудности поведения в школе усиливаются в связи с несформированностью интеллектуальных интересов, преобладанием мотивов игровой деятельности. Легкая пресыщаемость в процессе обучения, неусидчивость и затруднения, обусловленные нарушением высших корковых функций, приводят к низкой успеваемости.

Некоторые из детей с неустойчивым типом личности преуспевают в различных видах изобразительно-трудовой деятельности: рисовании, чеканке, поделках из дерева и т. д. Однако они обычно не доводят свои увлечения до степени мастерства, так как неусидчивы, легко меняют интересы. Педагоги характеризуют таких детей и подростков как недостаточно собранных, ленивых. При необходимости выполнения каких-то требований дети возбуждаются, не терпят возражений. Несмотря на общительность, они не обнаруживают глубоких привязанностей.

При воспитании в неблагоприятных микросоциальных условиях наряду с патохарактерологическими реакциями у таких детей наблюдаются реакции имитации. Чувство долга, ответственности формируется у них медленно. Облигатный синдром неустойчивости сочетается с факультативными истероидными проявлениями, которые носят преходящий характер, отличаются элементарностью, однообразием.

В пубертатном возрасте клиническая картина усложняется в связи с более выраженным аффективным расстройством и переживанием чувства собственной физической неполноценности, которое принимает более осознанный, а иногда и сверхценный характер. Сложное сочетание психогенно обусловленных черт неустойчивости, иногда истероидности, у подростков нередко закрепляется в условиях неблагоприятной семейной обстановки и неправильного воспитания по типу гипопротекции или гиперпротекции. В старшем школьном возрасте проявления неустойчивости выражены во всех сферах психической деятельности. Социальная незрелость, внушаемость и слабость волевых установок, жажда впечатлений в отдельных случаях приводят таких подростков к асоциальному образу жизни. Они могут попасть под влияние более сильных личностей, иногда с выраженными отклонениями поведения.

При возбудимом варианте личностной патологии ведущими признаками являются повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, склонность к эмоциональным вспышкам, усиление примитивных влечений и инстинктов.

При ДЦП возбудимый вариант психогенного патологического формирования личности наблюдается в связи с неблагоприятными условиями жизни с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием по типу гипоопеки или безнадзорностью вследствие асоциальных моментов в семье. Психогенез формирования личности в этих случаях сложен: вероятно, в нем участвуют механизмы патохарактерологического развития и психогенного развития личности дефицитарного типа, развивающейся на измененной «почве». У отдельных детей с ДЦП имеет место наследственная предрасположенность. Однако в большинстве случаев от конституциональных и органических психопатий (импульсивных, эксплозивных, эпилептоидных) их отличает более позднее появление нарушений поведения, чаще в школьном возрасте; преобладание патохарактерологических реакций протеста, реакций имитаций и психогенных образований в связи с переживанием чувства собственной физической неполноценности.

Степень влияния каждого патогенного фактора в комплексе пролонгированного психотравмирующего воздействия различна. Этим объясняется большой диапазон клинических вариаций как в пределах одного и того же психопатологического симптомокомплекса, так и при различных его вариантах. В связи с этим в одних случаях клинические проявления близки проявлениям при психогенном патохарактерологическом развитии, в других — стержневым является переживание своих дефектов и в меньшей степени выражено влияние окружающей среды, в третьих — с первых лет обнаруживаются психопатические черты, а психогенные факторы, переживание чувства собственной физической неполноценности и неблагоприятные микросоциальные условия при этом действуют в одном направлении, оказывая патопластическое влияние и ускоряя темп патологического развития личности.

В раннем и дошкольном возрасте большинство детей с этим вариантом личностной патологии мало чем отличаются от других детей с ДЦП.

Первые нарушения поведения обычно связаны с трудностями обучения. Оказываясь несостоятельными в учебе, такие дети стараются завоевать авторитет среди сверстников излишней развязностью, дерзостью, грубостью. В ответ на обидные прозвища, чаще в связи с дополнительными дефектами, они реагируют аффективной вспышкой, дракой, наказанием обидчика. В школьном возрасте нарастает раздражительность, аффективная несдержанность, склонность к конфликтам. Повторные психогенные реакции возникают легче.

При обучении детей с цереброорганическим синдромом необходимы:

• — тесное взаимодействие врачей, психологов, дефектологов и социальных педагогов для выявления всех составляющих синдрома и направленных лечебных, абилитационных (реабилитационных) и коррекционных мероприятий;
• — обязательное многомерное нейропсихо-логическое исследование каждого ребенка для выявления, квалификации и оценки степени выраженности цереброорганического синдрома;
• — использование различных социально-педагогических методов и приемов в зависимости от особенностей патологии у ребенка;
• — использование индивидуальных оценочных критериев при решении вопроса об успешности или неуспешности развития, обучения, социализации.

• [1] См., например: Аксенова Л. И. Социальная педагогика в специальном образовании. М.: Academia, 2001; Семенова К. А., Махмудова Н. М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детскимцеребральным параличом; Стребелева Е. А. Ранняя коррекционнопедагогическая помощь детям с ограниченными возможностями здоровья // Дефектология. 2003. № 3.
• [2] См.: Бадалян Л. О., Журба Л. Т. Детские церебральные параличи;Семенова К. А., Махмудова Н. М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом.
• [3] См.: Мастюкова Е. М. Речевые нарушения. Психические нарушения //Детские церебральные параличи. Киев: Здоров’я, 1988. С. 99—121;Эйдинова М. Б., Правдина-Винарская Е. Н. Детские церебральные параличи и пути их преодоления. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1959; Семенова К. А., Махмудова И. М. Медицинская реабилитация и социальнаяадаптация больных детским церебральным параличом.
• [4] См.: Семенова К. А., Махмудова Н. М. Медицинская реабилитацияи социальная адаптация больных детским церебральным параличом.
• [5] Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральнымпараличом. Доречевой период: книга для логопеда. М.: Просвещение, 1989; Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. М.: Медицина, 1977; МастюковаЕ. М. Речевые нарушения. Психические нарушения; Эйдинова М. Б., Проедина-Винарская Е. Н. Детские церебральные параличи и пути их преодоления; Приходько О. Г. Нарушения раннего речевого развития детейс двигательной церебральной патологией // Дефектология. 2009. № 1.С. 61—69; и др.
• [6] См.: Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психическогоразвития у детей с церебральным параличом; Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. Книгадля логопеда. М.: Просвещение, 1985; Малафеев, Н. Н. Формированиесловаря младших школьников с церебральным параличом: автореф. дне… канд. пед. наук. М., 1986; Панченко И. И. Дизартрические и анартриче-ские расстройства речи у детей с церебральными параличами и особенности логопедической работы с ними: автореф. дис. … канд. пед. наук.М., 1974; Приходько О. Г. Нарушения раннего речевого развития детейс двигательной церебральной патологией. С. 61—69; Халилова Л. Б. Особенности фонематического восприятия и звукового анализа у младшихшкольников, страдающих церебральными параличами // Дефектология.1977. № 3. С. 63−68; и др.
• [7] См.: Мастюкова Е. М. Речевые нарушения. Психические нарушения.
• [8] См.: Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психическогоразвития у детей с церебральным параличом; Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. Книгадля логопеда; Панченко И. И. Дизартрическис и анартрические расстройства речи у детей с церебральными параличами и особенности логопедической работы с ними; и др.
• [9] Буянов М. И. Системные невропатологические расстройства у детейи подростков. М.: РОМ-Л, 1995.