Основные задачи последующих этапов расследования преступлений рассматриваемого вида

Следственные ситуации, формирующиеся к моменту предъявления обвинения медицинским работникам в преступлениях данной группы, фактически не отличаются от ситуаций, характеризующих завершение первоначального этапа. Неизменными, как правило, остаются объем и качество собранных по делу доказательств и позиция представителей стороны защиты. В то же время не исключается изменение поведения медицинского работника, который в ходе допроса в качестве подозреваемого признавал свою вину, а в процессе привлечения в качестве обвиняемого уже отрицает ее, заявляя, что оговорил себя под влиянием представителей органов расследования либо своих коллег, руководителей и других лиц.

Одним из элементов подготовки к предъявлению обвинения является составление постановления о привлечении в качестве обвиняемого.

Подготовка этого процессуального документа в процессе расследования рассматриваемого вида преступлений имеет свои особенности. Они касаются прежде всего изложения фактических обстоятельств расследуемого деяния. Поскольку преступления анализируемой группы связаны с нарушением предписаний и рекомендаций, соблюдение которых относилось к обязанностям медицинского работника, данные о них должны быть отражены в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого.

Обычно в постановлениях после указания места и времени совершения деяния указываются фамилия, имя, отчество обвиняемого и то, что он, работая в качестве медицинского работника, нарушил свои обязанности по оказанию своевременной и качественной медицинской помощи. По нашему мнению, в этой части постановления не следует пользоваться общей характеристикой допущенных нарушений установленного порядка, правил выполнения конкретных медицинских мероприятий при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему потерпевшему. После констатации допущенных нарушений и предписаний, рекомендаций описываются бездействие или действия медицинского работника, образующие способ инкриминируемого деяния. Таким образом, излагаются фактические обстоятельства инкриминируемого деяния.

При описании нескольких нарушений, допускавшихся при проведении одного и того же или разных медицинских мероприятий, каждый раз конкретно описываются место, время и фактическое содержание обстоятельств содеянного, указывается, какие предписания при этом не были соблюдены.

Всякий раз, когда описанные деяния охватываются составом оконченного преступления, после изложения обстоятельств их совершения должна даваться уголовно-правовая характеристика содеянного. В завершение описательной части постановления о привлечении в качестве обвиняемого излагается вывод об уголовно-правовой квалификации инкриминируемого деяния.

Подобная последовательность изложения обстоятельств, подлежащая отражению в описательной части постановления о привлечении в качестве обвиняемого, выглядит предпочтительнее первоначального описания фактических обстоятельств, затем обязанностей обвиняемого и затем допущенных им нарушений^[1].

При формулировании описательной части постановления о привлечении в качестве обвиняемого следует соблюдать принцип процессуальной экономии, избегать приведения излишних сведений, не имеющих значения для квалификации инкриминируемого преступления. В частности, следует согласиться с суждением о нецелесообразности приведения в названном постановлении сведений о всех правах и обязанностях обвиняемого, в том числе не связанных с совершенным преступлением. Не вызывают возражений и рекомендации о более подробном описании субъективной стороны преступления^[2].

В анализируемых постановлениях при описании субъективной стороны необходимо отражать то, что обвиняемый обладал достаточной квалификацией, опытом для оказания квалифицированной медицинской помощи. Обязательно указание об осведомленности обвиняемого о состоянии несовершеннолетнего потерпевшего для своевременного избрания и реализации адекватных тактики и стратегии лечения. Если медицинский работник проявил легкомыслие, отказавшись от использования приборов, инструментов, лекарственных средств, более эффективных по сравнению с применявшимися, об этом также указывается в постановлении. В ходе конкретной характеристики субъективной стороны состава инкриминируемого деяния отмечается умышленное нарушение действующих правил и конкретное содержание неосторожной вины в причинении вреда жизни или здоровью несовершеннолетнего.

Допрос обвиняемого планируется с учетом возможного поведения допрашиваемого. В ситуациях подготовки к допросу в качестве обвиняемого медицинского работника, который ранее отрицал свою вину, имеются все основания предполагать, что он продолжит противодействие расследованию. В таких ситуациях нужно проанализировать как оказывавшееся противодействие расследованию, так и деятельность по его преодолению. Целесообразно мысленно реконструировать поведение медицинского работника во время проведения допросов в качестве подозреваемого. В процессе такого ретроспективного моделирования целесообразно выделять моменты демонстрации подозреваемым необычной реакции на вопросы, аргументы следователя: пауза перед ответом, неожиданное проявление агрессивности, недовольства, уход от обсуждения определенных обстоятельств, просьба о предоставлении перерыва и т. п. Восстанавливаются также содержание, тональность, эмоциональная окраска, другие характеристики вопроса, высказывания следователя, на которые последовала необычная реакция подозреваемого. Далее нужно попытаться дать объяснение такой его реакции. В этой связи следует высказать возражения против сведения деятельности по изучению личности обвиняемого к сбору данных, которые могут послужить основанием для смягчения ему наказания^[3].

Данные о личности указанных субъектов используются прежде всего в версионном процессе, а также для доказывания отдельных элементов состава преступления, при планировании и проведении следственных действий с их участием.

При анализе вышеупомянутых реакций нужно попытаться объяснить, действием каких качеств личности они могли быть обусловлены.

С учетом этого избираются тактические приемы допроса обвиняемого и преодоления предполагаемого противодействия расследованию.

Как известно, в конфликтных ситуациях допроса обвиняемого рекомендуется использование приемов предъявления доказательств. В большинстве реальных ситуаций используются приемы предъявления совокупности собранных по делу доказательств. При этом предъявляются не все собранные по делу доказательства, а часть из них. Думается, что по делам данной категории также целесообразно применение именно такого приема предъявления доказательств.

Выбор приемов предъявления совокупности доказательств осуществляется с учетом свойств личности обвиняемого. Обвиняемому, упрямо и настойчиво повторяющему ложные показания, рекомендуется предъявлять доказательства с нарастающей силой. В таких случаях возможно последовательное опровержение не соответствующих действительности показаний. Разоблачение лжи может осуществляться в нескольких направлениях. Одним из них является воздействие на рациональную сферу психики допрашиваемого. При этом лицам, отличающимся повышенным уровнем самооценки, но способным признавать свою вину, могут предъявляться доказательства недостоверности сообщаемых ими показаний. Доказательства же актов преступных бездействия и реально выполнявшихся действий не приводятся. Таким образом, обвиняемому предоставляется возможность самостоятельно оценить сложившуюся ситуацию и принять решение о продолжении или прекращении противодействия предварительному расследованию.

Например, обвиняемому, утверждавшему, что он провел все необходимые диагностические мероприятия, были предъявлены документы, содержащие предписания и (или) рекомендации о производстве не выполнявшихся допрашиваемым исследований. После этого обвиняемому был задан вопрос о том, все ли из предписанных мероприятий он провел на этапе диагностирования заболевания. Допрашиваемый не сразу ответил на этот вопрос.

Во время возникшей паузы ему напомнили, что рентгеноскопия, ультразвуковое и некоторые другие исследования должны были проводиться другими специалистами и фиксироваться в различных документах. После этого обвиняемый признал, что не направлял больного для проведения необходимых диагностических исследований, поставил неверный диагноз, осуществлял медицинские мероприятия по неадекватному лечению, в результате чего был причинен тяжкий вред здоровью несовершеннолетнего пациента.

Обвиняемым, отличающимся недоверчивостью, упорством, не склонным к признанию своей вины, предъявляются доказательства выполнения ими действий, а также воздержания от исполнения предписаний, образующих способ совершения инкриминируемого деяния.

В ходе допроса таких лиц целесообразно убеждение обвиняемого в преимуществах сотрудничества со следствием перед продолжением противодействия расследованию.

Возможна также реализация тактических приемов, воздействующих на эмоциональную сферу психики допрашиваемого. Среди них могут быть названы приемы установления психологического контакта с допрашиваемым, обращения к качествам допрашиваемого, ослабления и устранения психологических состояний допрашиваемого, обусловливающих его негативное поведение в процессе допроса.

Повторяясь, отметим, что обвиняемые по рассматриваемой категории уголовных дел в основном придерживаются показаний, которые они давали в качестве подозреваемых. Поэтому следователь имеет возможность подготовить и систематизировать доказательства для опровержения ложных доводов обвиняемого. Целесообразно продумать форму предъявления доказательств.

После изложения показаний в форме свободного рассказа возможна констатация следователем продолжения обвиняемым непродуктивной линии поведения или еще более жесткая оценка сообщаемых им сведений как ложных. Планируя переход от восприятия показаний к воздействию на обвиняемого, желательно избрать тон и форму изложения оценок, вопросов следователя, отличающиеся от использованных в ходе прежних допросов данного лица. Внезапность изменения манеры общения может повлиять на восприятие допрашиваемым предъявляемых ему доказательств как новых, ранее ему неизвестных. В результате у такого допрашиваемого формируется впечатление о большей осведомленности следователя, чем есть на самом деле. Это впечатление может быть усилено под влиянием разъяснения содержания и значения предъявляемых доказательств.

В ситуациях конфликта со строгим соперничеством целесообразно неоднократное предъявление одних и тех же доказательств, но в разных сочетаниях, с использованием отличающихся лексических и фразеологических средств. При этом возможно предъявление единичных доказательств, опровергающих ложные показания обвиняемого об отдельных обстоятельствах инкриминируемого деяния.

В некоторых наиболее сложных ситуациях рекомендуется реализация системы тактических приемов с варьированием последовательности, темпа и продолжительности их применения.

В научно-методической литературе отмечается, что чаще всего обвиняемые в совершении такого рода преступлений отрицают наличие причинной связи между собственными действиями, бездействием и вредом, причиненным жизни или здоровью несовершеннолетнего потерпевшего. Для проверки таких утверждений предлагается использовать заключения специалистов и экспертов, показания потерпевших и свидетелей^[4]. К этому следует добавить, что стороной защиты в противовес изобличающим обвиняемого доказательствам предъявляются неофициальные заключения специалистов об отсутствии указанной причинной связи и выдвигаются требования о приобщении их к материалам уголовного дела. Подобные заключения даются не только медиками, но и юристами, несмотря на то, что вопросы правового характера не относятся к компетенции специалистов и экспертов. Отказ следователя в приобщении таких документов к материалам уголовного дела не исключает возможности представления их в суд. Поэтому обоснованность содержащихся в них выводов целесообразно устанавливать в ходе проверки выдвигаемой стороной защиты версии о невиновности обвиняемого.

В некоторых ситуациях проверка этой версии и приводимых доводов защиты требует производства дополнительных следственных действий. В любом случае содержащиеся в таких документах суждения и аргументы должны быть тщательно оценены. Если они, по мнению следователя, необоснованны и неубедительны, это может быть отражено в соответствующем процессуальном документе. Например, в постановлении об отказе в удовлетворении ходатайства, в котором защита ссылается на указанное заключение. В обвинительном заключении также может быть дан анализ представленного заключения и опровергающих его доказательств при изложении позиции обвиняемого, повторяющего в своих показаниях доводы неофициального субъекта или ссылающегося на них.

В научно-методической литературе выделяются другие версии защиты, выдвигаемые и отстаиваемые в ходе предварительного расследования преступлений данного вида. Это версии о стечении непредвиденных обстоятельств, исключающих виновность обвиняемого, о состоянии крайней необходимости и условиях обоснованного профессионального риска. Фактически все эти версии могут быть объединены в одну: о невозможности предвидения обвиняемым наступления неблагоприятных последствий и (или) возможности действовать иным образом.

Непредвиденные обстоятельства понимаются как явления объективного или субъективного характера, которые не мог предусмотреть медицинский работник. К объективным обстоятельствам, в частности, относится неожиданное изменение условий, повлекшее за собой причинение вреда здоровью пациента. Например, неожиданное затемнение в операционной вследствие прекращения подачи электроэнергии повлекло причинение хирургом резаной травмы находящемуся на операционном столе пациенту.

Названные обстоятельства субъективного характера могут относиться к неожиданному возникновению состояний медицинского работника, предвидеть и контролировать которые он не мог. К примеру, потеря сознания медицинским работником во время выполнения медицинского мероприятия, в результате чего был причинен вред жизни или здоровью больного^[5].

Аналогичным образом крайняя необходимость трактуется как единственный в данной ситуации вариант поведения.

Профессиональный риск понимается как осознанное выполнение действий медицинским работником, которые могут повлечь неблагоприятные последствия в виде причинения вреда жизни и здоровью несовершеннолетнего пациента. В то же время велика вероятность благополучного исхода выполнения таких рискованных мероприятий.

Проверка версии о непредвиденном стечении обстоятельств осуществляется путем установления в ходе следственных действий причин возникновения форс-мажорных явлений, осведомленности о них сотрудников медицинской организации. В частности, в ситуациях расследования события, связанного с выходом из строя медицинского и иного оборудования, выясняется, были ли такие случаи в прошлом. Необходимо также проверять, не наблюдалось ли раньше признаков неисправности этого оборудования и возможного сбоя в процессе дальнейшей эксплуатации. Данные об этом могут быть получены при допросе медицинских работников, пользовавшихся этим оборудованием, пациентов, для оказания медицинской помощи которым оно использовалось. Целесообразно изучение документов, в которых отражается использование вышедшего из строя оборудования: протоколов операций, заключений исследований, журналов регистрации операций по использованию таких приспособлений, систем и т. п. Нужно также изучить докладные медицинских работников о выявленных неполадках, заявки на их устранение, договоры об оказании услуг об устранении таких неполадок, отчеты о выполненных работах, акты приемкисдачи таких работ, документы об оплате оказанных услуг.

При проверке данной версии необходимо также устанавливать, соблюдались ли правила безопасности эксплуатации названного оборудования, проводились ли в установленные сроки необходимые осмотры, проверки состояния и ремонт оборудования, осуществлялись ли они в полном объеме, соблюдались ли при этом требования к их качеству.

В ситуациях обнаружения нарушений в эксплуатации оборудования выдвигается и проверяется версия о совершении преступления лицами, ответственными за обеспечение надлежащего состояния аппаратуры, приспособлений и других объектов, с которыми связывается возникновение непредвиденных обстоятельств.

В некоторых случаях для выяснения причин, времени возникновения неполадок оборудования требуется проведение судебно-технической экспертизы.

В подобных ситуациях следует также выяснять, не предусмотрено ли действующими нормами наличие резервного оборудования, приспособлений, исключающих возникновение ситуаций, угрожающих жизни и здоровью окружающих. Изучаются также документы, регламентирующие поведение медицинских работников в подобных условиях.

Для определения содержания и механизма действия фактов субъективного характера проводятся судебно-медицинская и судебно-психологическая экспертизы, допросы очевидцев расследуемого события, аналогичных случаев в прошлом, а также свидетели, осведомленные о состоянии здоровья обвиняемого, объективности отражения данных об этом в медицинских документах, представленных следствию.

Доводы наличия условий крайней необходимости обычно сводятся к констатации состояния несовершеннолетнего больного, улучшить которое другим образом не представляется возможным. Как уже отмечалось, состояние больного и существование или отсутствие средств его облегчения проверяются в ходе судебно-медицинской экспертизы, осмотра документов, отражающих симптомы заболевания, выявленного у несовершеннолетнего, и содержание оказанной ему помощи, а также изучения нормативных предписаний и рекомендаций по проведению медицинских мероприятий в таких ситуациях, допросов свидетелей, потерпевших и т. п. Некоторые обвиняемые, придерживающиеся подобной позиции, ссылаются на то, что средства оказания медицинский помощи при подобном развитии болезненных процессов отсутствуют в принципе. Другие заявляют, что не имели возможности для использования более продуктивных средств оказания медицинской помощи.

Существование средств медицинской помощи устанавливается в процессе допроса специалистов, свидетелей, проведения судебномедицинской экспертизы и т. п.

Отсутствие объективных возможностей в конкретных условиях места и времени связывается обвиняемыми с отсутствием или неисправностью необходимого оборудования, специалистов по его использованию, лекарственных и иных препаратов и т. п. Показания о наличии таких обстоятельств проверяются в ходе изучения документов об имеющемся в медицинской организации названном оборудовании, о наличии к нему доступа и возможностей использования в интересующее следствие время, наличии требуемых специалистов. Сведения об этом могут быть получены и в процессе допроса руководителей лечебных учреждений и их подразделений, медицинских работников, оказывавших аналогичную помощь с использованием указанных приборов, средств, и лиц, ответственных за их эксплуатацию.

Возможности субъективного характера представляют собой свойства личности обвиняемого, необходимые для использования более продуктивных средств по оказанию медицинской помощи. К ним относят профессиональные знания о более продуктивных медицинских мероприятиях, приемах их выполнения, применении при этом эффективных медицинских приборов, инструментов и лекарственных препаратов.

Кроме того, к таким личностным качествам относятся необходимые умения по применению указанных средств.

Наличие таких свойств проверяется путем изучения документов, подтверждающих профессиональную квалификацию, в ходе допросов сослуживцев, пациентов обвиняемого. Целесообразно также истребование жалоб на действия привлекаемого к ответственности медицинского работника, материалов проверок по подобным фактам.

Проверка обоснованности обвинения предполагает выдвижение и проверку версий о невиновности обвиняемого, независимо от того, признает он свою вину или нет. В ситуациях отрицания обвиняемым вины проверяются его доводы. В ситуациях признания выявляется и проверяется версия о самооговоре под влиянием глубоких переживаний случившегося, с целью скрыть виновность коллеги или под воздействием угроз, шантажа родственников, близких потерпевшего, других лиц или по иным причинам. В ходе допроса обвиняемого могут использоваться приемы детализации показаний в целях выявления таких признаков самооговора, как отсутствие деталей, наличие множественных противоречий, схематичность, фразеологические и лексические повторы при изложении в ходе разных процессуальных действий обстоятельств содеянного^[6].

Проверка данной версии предполагает проведение следственных мероприятий с целью установления действительного выполнения обвиняемым преступных действий, в совершении которых он признает себя виновным. В частности, проводятся повторные допросы потерпевшего, свидетелей из числа других медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи несовершеннолетнему потерпевшему. В ряде ситуаций необходимо изучение документации, в которой отражены содержание и признаки выполнявшихся медицинских мероприятий. Возможно назначение и производство дополнительной судебно-медицинской экспертизы с целью получения ответа на вопрос о том, имеются ли на теле потерпевшего следы выполнения описываемых обвиняемым действий. Важен в таких случаях и вопрос о том, могли ли такие действия повлечь наступление неблагоприятных последствий и причинение вреда жизни или здоровью несовершеннолетнего.

При получении отрицательного результата выясняется, действиями каких участников оказания медицинской помощи несовершеннолетнему причинен вред. Основные рекомендации по осуществлению этой деятельности изложены в предыдущих параграфах настоящей работы. В дополнение к ним представляется уместной рекомендация об установлении времени выполнения, последовательности относительно других операций и содержания действий, повлекших интересующие следствие последствия. Для этого целесообразны анализ медицинских документов, отражающих содержание и последовательность действий участников оказания медицинской помощи, проведение дополнительной судебно-медицинской экспертизы, допрос судебно-медицинского эксперта, помощь специалистов и т. д.

В некоторых ситуациях целесообразно сопоставление данных разных медицинских документов для выявления признаков возможного подлога. Документы могут фальсифицироваться для придания показаниям обвиняемого видимости достоверных. Как правило, обвиняемый и содействующие ему лица не имеют возможности внесения ложных сведений во все документы, отражающие действия участников оказания медицинской помощи.

Необходимо также учитывать, что для приобщения к уголовному делу могут быть умышленно представлены только документы, содержащие ложные сведения. Поэтому рекомендуется дополнительно изучить сложившийся в данном лечебном учреждении порядок фиксации содержания оказываемой медицинской помощи, допросить участников расследуемого события, провести выемку и осмотр названных медицинских документов, ранее не исследованных в ходе досудебного производства.

Предположение о самооговоре под влиянием внутренних переживаний обвиняемого проверяется в ходе допроса свидетелей состояния названного субъекта после получения им известия о наступлении неблагоприятных последствий или личного восприятия процесса их развития. Свидетелям этих событий ставятся вопросы о состоянии, высказываниях обвиняемого в указанный период, его поведении во время разбирательства произошедшего, реакциях на обвинения в оказании несовременной или некачественной медицинской помощи, изменениях в общении с окружающими и т. п. Полезно также изучение личности обвиняемого с целью выявления таких качеств, как внушаемость, глубокое сопереживание людям, оказавшимся в трудной ситуации, склонность к драматизации случившегося и излишне негативной самооценке и т. п. В некоторых ситуациях для диагностики подобных личностных качеств и психических состояний требуется проведение психологической или психолого-психиатрической судебной экспертизы.

Проверка возможности самооговора вследствие расположения к действительному виновнику произошедшего, кроме описанных мероприятий, предполагает проведение следственных действий для установления отношений обвиняемого с другими участниками оказания медицинской помощи. Данные об этом могут быть получены в процессе допросов свидетелей, анализа биллинговых сведений о телефонных соединениях с помощью средств мобильной связи обвиняемого, материалов его письменной и электронной переписки. Проводятся также следственные действия по проверке причастности названных лиц к расследуемому преступлению.

Для выявления обстоятельств неправомерного воздействия на обвиняемого с целью склонения к самооговору устанавливаются его контакты после наступления неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, выявляются и допрашиваются свидетели такого общения, истребуются и исследуются сведения о его переговорах и переписке в отмеченный период времени. При наличии предусмотренных законом оснований органам оперативно-разыскной деятельности может быть дано поручение о проведении оперативно-разыскных мероприятий с целью установления обстоятельств и субъектов предполагаемого неправомерного воздействия. На основе данных, полученных в результате оперативно-разыскных мероприятий, формируются доказательства, подтверждающие или опровергающие названную версию.

Проверка обоснованности обвинения предполагает и оценку правильности квалификации действий обвиняемого. В ходе этой деятельности проверяется, учтены ли при квалификации деяния все данные о действиях, выполненных обвиняемым, о его психическом отношении к ним, свойствах его личности и других явлениях, подпадающих под признаки вмененного преступления. Далее путем мысленных рассуждений проверяется, не подлежит ли выявленное деяние дополнительной квалификации или переквалификации на иное преступление.

Задачей последующих этапов расследования является и установление всех участников расследуемого преступления, а также выявление иных совершенных ими деяний рассматриваемого вида.

Определение круга возможных участников расследуемого деяния не представляет трудностей, поскольку данные о медицинских работниках, оказывавших медицинскую помощь пострадавшему, фиксируются в различных документах. Осведомлены об этом и оставшиеся в живых потерпевшие, их близкие, другие пациенты, медицинские работники и иные лица, оказавшиеся невольными свидетелями происшедшего. Проверка качества их деятельности должна осуществляться одновременно с установлением причастности к преступлению медицинского работника, впоследствии привлеченного в качестве обвиняемого по уголовному делу. Однако в некоторых случаях действия ряда участников оказания медицинской помощи не находят надлежащей оценки.

Например, дежурный хирург, произведя полностью хирургическую операцию, не обеспечил остановку кровотечения, наложив на рассеченные в ходе названного вмешательства ткани швы ненадлежащего качества.

В ходе повторной операции, проведенной другим врачом, которому ассистировал хирург, ранее оказывавший помощь этому же больному, медицинские работники не смогли установить названный источник кровотечения и стали проводить другие мероприятия по оказанию медицинской помощи несовершеннолетнему. В результате пациент скончался на хирургическом столе от острой кровопотери. К уголовной ответственности был привлечен только хирург, самостоятельно проводивший первую операцию и принимавший участие в качестве ассистента во второй. Вопрос о привлечении к ответственности врача, проводившего вторую операцию, за оказание неквалифицированной медицинской помощи, судя по материалам уголовного дела, в ходе его расследования и судебного рассмотрения не ставился.

В то же время по заключению повторной судебно-медицинской экспертизы возможность определения источника кровотечения и оказания адекватной медицинской помощи у врачей имелась.

В процессе расследования могут быть обнаружены и факты неоднократного нарушения установленного порядка оказания медицинской помощи, которые стали возможными вследствие отсутствия надлежащего контроля со стороны ответственных руководителей медицинских организаций и их подразделений. Указанные нарушения чаще всего не связаны с причинением тяжкого вреда здоровью несовершеннолетних или жизни этой категории пациентов.

В то же время встречаются случаи сокрытия от окружающих фактов причинения общественно опасных последствий неосторожными действиями медицинских работников. Истинные причины этих последствий скрываются от родителей несовершеннолетних пострадавших и других лиц, которые могут сообщить о случившемся в органы расследования. В этих целях фальсифицируются прежде всего медицинские документы, отражающие состояние несовершеннолетнего пострадавшего и содержание оказанной ему медицинской помощи.

Названные руководители дают указания лечащим врачам уничтожить компрометирующие их документы и составить новые, содержащие ложные сведения об указанных обстоятельствах. Родственникам пострадавших сообщают ложные сведения о том, что степень развития болезнетворных процессов у несовершеннолетнего больного не позволила избежать неблагоприятных последствий. Родителей и близких детей, оставшихся в живых, иногда вводят в заблуждение, сообщая, что могли развиться и более тяжелые последствия в виде осложнений, которых удалось избежать якобы только благодаря усилиям медицинских работников.

Детям, здоровью которых причиняется тяжкий вред, определенное время предоставляются дополнительные услуги по оказанию медицинской помощи. Это может быть выделение квот на бесплатное лечение в специализированных медицинских организациях, предоставление льготных путевок в санатории и реабилитационные центры, направление в образовательные учреждения для детей, страдающих подобными заболеваниями, и т. п. Подобные меры принимаются для предупреждения обращений потерпевших и их родственников в компетентные органы. В тех случаях, когда избежать этого не удается, руководители медицинских организаций добиваются от врачебных комиссий решений о невиновности медицинских работников, оказывавших дефектную медицинскую помощь пострадавшим несовершеннолетним.

Данные об этом могут быть получены после ознакомления с материалами проверок, проводившихся органами управления здравоохранением, Роспотребнадзора по фактам оказания некачественной медицинской помощи в данной медицинской организации. Целесообразно также истребование сведений об имеющихся в органах расследования материалах досудебного производства по аналогичным фактам.

В самой медицинской организации изучаются поступившие из перечисленных и иных организаций сообщения о результатах рассмотрения указанных обращений, материалы плановых и внеплановых проверок выполнения установленных требований по оказанию медицинской помощи, предписаний об устранении выявленных в ходе указанных мероприятий недостатков, приказов и распоряжений о реализации конкретных мер по ликвидации установленных погрешностей, отчеты ответственных лиц о выполнении предписаний проверяющих.

Полезно также изучение историй болезни несовершеннолетних, страдавших аналогичными заболеваниями, лечение которых также закончилось неблагоприятным исходом. Как правило, изучаются истории болезни несовершеннолетних, проходивших лечение в одном подразделении (отделении, филиале) медицинской организации. В случаях большого количества историй больных, которые подлежат изучению, целесообразно использование помощи органов Роспотребнадзора или управления здравоохранением, которым может быть поручено проведение документальной проверки для выявления фактов нарушения порядка оказания медицинской помощи в интересующих следствие случаях.

В ситуациях получения информации, являющейся основанием для выдвижения и проверки версии о совершении ранее неизвестного следствию преступления в отношении другого (-их) несовершеннолетнего (-их), проводятся необходимые процессуальные действия. После установления достаточных повода и оснований возбуждается уголовное дело, которое при обнаружении одного из обстоятельств, предусмотренных п. 1—3 ч. 1 ст. 153 УПК РФ, может быть соединено с уже расследуемым.

Не исключается и обращение к родителям и потерпевшим через СМИ, на собраниях родителей в образовательных учреждениях, по месту жительства и т. п.

Привлечение к уголовной ответственности руководителей медицинских организаций и их подразделений, не принимавших непосредственного участия в оказании медицинской помощи несовершеннолетним потерпевшим, сопряжено с серьезными трудностями. Они касаются прежде всего причинной связи между действиями, бездействием указанных субъектов и наступившими общественно опасными последствиями. Для этого требуются доказательства того, что указанные субъекты не исполняли свои обязанности по контролю за деятельностью подчиненных, не принимали мер по пресечению допускавшихся и предупреждению возможных нарушений установленного порядка, превышая свои полномочия изменяли правила оказания медицинской помощи, скрывали известные им факты оказания подчиненными некачественной медицинской помощи и т. п.

Обвиняемые из числа руководителей медицинских организаций, как правило, отрицают свою осведомленность о неоднократных нарушениях подчиненными установленного порядка оказания медицинской помощи. Такие показания опровергаются с помощью документов — докладных записок сослуживцев, заявлений потерпевших и их родственников, заключений врачебных комиссий, требований органов управления здравоохранением и контроля за его качеством об устранении выявленных недостатков с резолюциями допрашиваемого, отметками о его ознакомлении, удостоверенных им протоколов врачебных конференций и рабочих совещаний, на которых обсуждались выявленные факты нарушений приказы, ответы о принятии необходимых мер, направленные в названные учреждения и физическим лицам, сообщавшим об указанных фактах, и т. п. Могут предъявляться также показания других обвиняемых и свидетелей, опровергающих такого рода утверждения названных субъектов.

Такие обвиняемые нередко пытаются возложить всю ответственность на своих подчиненных — рядовых исполнителей, нижестоящих руководителей структурных подразделений, которые якобы не соблюдали действующие правила оказания медицинской помощи и распоряжения допрашиваемого об устранении выявленных нарушений установленного порядка. При этом обвиняемые указывают, что выполняли все возложенные на них обязанности по созданию условий для оказания квалифицированной медицинской помощи во вверенном им лечебном учреждении и осуществлению контроля за соблюдением медицинскими работниками нормативных предписаний, использованием рекомендаций по своевременному и качественному проведению медицинских мероприятий, адекватных клинической ситуации.

Подобные показания проверяются в процессе изучения документов, содержащих названные предписания и рекомендации, документов, отражающих сложившийся в данной организации порядок оказания медицинской помощи в интересующих следствие ситуациях, а также допросов осведомленных об этом свидетелей.

Полученные в ходе этих и других следственных действий доказательства, изобличающие обвиняемого, могут быть предъявлены ему в ходе допроса.

Обвиняемые анализируемой группы также могут придерживаться ложной версии медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь несовершеннолетнему, о том, что неблагоприятные последствия вызваны особенностями болезненных состояний ребенка, его неосторожностью или даже случайны.

Для опровержения ложных показаний обвиняемых из числа руководителей медицинской организации предъявляются доказательства деяния, совершенного ими, а также его причинно-следственной связи с деяниями подчиненных, непосредственно повлекшими причинение вреда жизни или здоровью несовершеннолетнего потерпевшего.

Обвиняемые из числа руководителей среднего и низшего звена также пытаются уклониться от уголовной ответственности, присоединяясь к показаниям врачей об отсутствии возможности избежать неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему потерпевшему по вышеупомянутым причинам. Такие показания опровергаются так же, как и аналогичные утверждения других категорий обвиняемых в совершении преступлений рассматриваемого вида.

Следует подчеркнуть, что проверка обоснованности предъявленного обвинения не должна сводиться только к допросу обвиняемого. Для проверки показаний обвиняемого о фактах, которые не были известны следствию, не охватывались следственной версией, проводятся необходимые следственные действия. При получении в результате производства таких действий доказательств, опровергающих проверяемые показания, они предъявляются обвиняемому в ходе последующего допроса. Доказательствам, подтверждающим показания обвиняемого, дается надлежащая оценка. В дальнейшем они оцениваются вместе с другими собранными по делу доказательствами в качестве оснований для принятия процессуального решения о прекращении уголовного преследования в отношении обвиняемого, о необходимости переквалификации его действий, о недоказанности ранее предъявленного обвинения.

Важной задачей последующих этапов расследования анализируемой категории уголовных дел является выявление и устранение обстоятельств, способствующих совершению преступления.

Среди них могут быть выявлены недостатки установленного порядка оказания отдельных видов медицинской помощи несовершеннолетним. Названные недостатки заключаются в пробелах нормативных актов, регламентирующих основания, сроки и порядок оказания несовершеннолетним медицинской помощи в определенных условиях. Существование такого влияния подтверждается, как правило, данными о том, что подобное обстоятельство неоднократно способствовало наступлению неблагоприятных последствий в нескольких случаях оказания медицинской помощи различным несовершеннолетним.

Обычно такие обстоятельства выясняются при обобщении результатов нескольких досудебных производств по фактам причинения по неосторожности вреда жизни или здоровью несовершеннолетних при оказании медицинской помощи. В таких случаях материалы проведенного органами расследования обобщения могут быть направлены прокурору для решения вопроса о возможности внесения представления в рамках осуществления общенадзорной деятельности.

В ситуациях, когда в восполнении имеющихся пробелов нуждаются акты федеральных органов власти, соответствующее представление может быть внесено прокурором аналогичного уровня.

Столь сложный порядок прокурорского реагирования на выявленные обстоятельства не исключает возможности выступления следователя или руководителя органа расследования в СМИ, органах управления здравоохранения, общественных и самодеятельных организациях, взаимодействующих с законодательными органами, и т. п.

Недостатки правового регулирования оказания медицинской помощи несовершеннолетним могут быть выявлены самостоятельно следователем. В некоторых ситуациях внимание следователя на это обстоятельство обращают дававшие заключение или допрашивавшиеся по делу специалисты или (и) судебно-медицинские эксперты. Иногда на это прямо или косвенно указывают свидетели, представители потерпевших, другие участники предварительного расследования.

Вывод о существовании и значении данного обстоятельства должен быть аргументирован не только с точки зрения обыденной логики, но и с позиций возможности его устранения только путем нормотворчества. Причем необходимо наличие веских аргументов в пользу внесения дополнений, изменений именно в акты федеральных органов власти.

До принятия решения об обращении в учреждения, обладающие соответствующей компетенцией по совершенствованию установленного порядка оказания медицинской помощи, нужно подумать о том, нельзя ли выявленное обстоятельство устранить или блокировать другим образом.

К сожалению, в настоящее время создание условий обеспечения безопасности потребителей разнообразных услуг, в том числе и медицинских, связывается только с введением ранее отсутствовавших, совершенствованием (детализацией, конкретизацией) существующих норм права.

В то же время в конкретных ситуациях зачастую не требуется дополнительное нормотворчество федеральных органов власти. Необходимо лишь принятие мер организационно-управленческого характера по исполнению существующих нормативных предписаний.

Представляется, что все особенности отличающихся динамизмом и многовариантностью ситуаций оказания медицинской помощи невозможно закрепить в нормативных предписаниях. Избыточная же правовая регламентация осуществления этой, несомненно, творческой деятельности может привести к отказу медицинских работников от креативных решений в сложных клинических ситуациях из опасения привлечения к ответственности (в том числе уголовной) в случае нарушения установленного порядка.

Кроме того, сверхдетальная регламентация отдельных медицинских мероприятий может привести к возникновению противоречий между правилами, устанавливаемыми различными нормами одного и того же или разных актов.

Поэтому вывод о необходимости внесения такого рода изменений в нормативные акты должен быть подвергнут объективной и всесторонней оценке. Столь же тщательно должны обдумываться и обосновываться выводы следствия о том, что обстоятельством, способствовавшим совершению преступления данной группы, являются недостатки нормативных предписаний органов власти субъектов РФ.

В представлениях и информационных письмах недостаточно констатации только пробелов неудачной конструкции, других погрешностей норм актов названных учреждений. Следует обосновать вывод о необходимых изменениях. В то же время думается, что представители следственных органов, учреждений прокурорского надзора не вправе предлагать конкретные формулировки предлагаемых новелл. Формирование и принятие конкретных норм относится к компетенции точно определенных в законе субъектов правотворчества. Кроме того, сотрудники следственных, прокурорских органов не обладают необходимыми для такого рода деятельности знаниями и умениями.

Потребности устранения подобных обстоятельств, способствовавших совершению преступлений рассматриваемого вида, возникают не часто. Несколько чаще органы расследования обнаруживают противоречия между предписаниями федеральных органов власти и учреждений субъектов РФ, а также между ними и правилами, содержащимися в локальных актах медицинских организаций и их подразделений. В большинстве таких случаев акты нижестоящих органов устанавливают правила, не просто противоречащие требованиям актов вышестоящих учреждений, но и одновременно создающие или повышающие опасность причинения по неосторожности вреда здоровью или жизни несовершеннолетних пациентов. Отступления от требований актов вышестоящих органов, исполнение которых сопряжено с определенными материальными затратами (на приобретение оборудования, привлечение необходимых специалистов и т. п.), допускаются умышленно, в целях экономии средств на указанные цели. В некоторых ситуациях противоречия являются следствием невнимательности или погрешности использованных формулировок, позволяющих трактовать изложенные с их помощью правила как возможность неисполнения нормативного предписания вышестоящего органа.

Встречаются случаи, когда локальные акты специализированных медицинских организаций, в которых оказывается помощь больным всех возрастных категорий, не учитывают регламентированные специальными нормативными актами особые требования к порядку проведения мероприятий по диагностике и лечению заболеваний несовершеннолетних. В локальных актах детских лечебных учреждений иногда не учитываются действующие правила общего характера, которые должны соблюдаться независимо от того, к какой возрастной группе принадлежит несовершеннолетний. Об устранении такого рода погрешностей нормативных актов вносится представление в орган, обладающий необходимыми для этого полномочиями.

По итогам расследования значительного количества уголовных дел данной категории выясняется, что преступлению способствовал порядок, сложившийся в данном подразделении медицинской организации, вопреки нормативным предписаниям. Как правило, такой порядок характеризуется неисполнением ряда правил, установленных действующими нормативными актами.

Так, при поступлении грудного ребенка в специализированную детскую больницу дежурный врач приемного покоя усомнился в диагнозе, поставленном врачами скорой помощи, поскольку не обнаружил видимых симптомов предполагаемого заболевания. Ребенок был направлен в стационар без назначения более эффективных диагностических исследований и уведомления врача отделения, как это предусмотрено приказом по больнице, воспроизводящим предписания вышестоящих органов управления здравоохранением и действующие рекомендации по диагностике подобных заболеваний в сходных ситуациях. В результате не были своевременно проведены необходимые диагностирование и лечебные мероприятия. Вследствие стремительного развития болезнетворных процессов ребенок погиб.

В ходе расследования было установлено, что дежурные врачи вопреки вышеуказанным правилам неоднократно осматривали вновь поступивших больных только во время утреннего или вечернего обходов. В результате несовершеннолетние больные, иногда находящиеся в тяжелом состоянии, в течение длительного времени не получали необходимой помощи.

Заведующие отделениями знали о подобных нарушениях, отражавшихся в историях болезней несовершеннолетних пациентов, но мер к изменению сложившегося порядка не принимали.

По завершении расследования было внесено представление с требованием устранить допущенные нарушения, привлечь виновных к дисциплинарной ответственности.

Нередко в процессе расследования выясняется, что преступлению названного вида способствовало формальное выполнение требований установленного порядка оказания медицинской помощи или осуществления отдельных медицинских мероприятий. Это проявляется в соблюдении названных установлений, но без учета условий реальной ситуации и без надлежащей проверки качества и результативности выполненных действий, мероприятий.

Нарушения установленного порядка могут заключаться и в проведении вопреки нормативным правилам медицинских мероприятий силами меньшего количества медицинских работников, чем установлено. Так, хирургические операции в некоторых лечебных учреждениях проводятся без участия ассистентов. При осложнении или неожиданном развитии ситуации, требующем объединения усилий, оперирующий хирург не в состоянии выполнять обязанности одновременно за себя и за отсутствующего ассистента. В результате часть необходимых в данных условиях действий, являющихся неотъемлемым элементом медицинской помощи, не выполняются или осуществляются несвоевременно либо некачественно. Подобное развитие событий приводит к неблагоприятному исходу медицинской помощи, выражающемуся в причинении по неосторожности вреда жизни или здоровью несовершеннолетнего пациента.

К нарушениям установленного порядка относится и проведение отдельных видов медицинских мероприятий без соблюдения предусмотренных установленными правилами мер безопасности. Например, несовершеннолетний с тяжелой сочетанной травмой был ВИЧинфицирован в стоматологическом кабинете негосударственной стоматологической клиники, где не была в полной мере проведена соответствующая обработка инструментов многоразового использования. В результате их повторного применения после ВИЧ-инфицированного пациента ребенку был занесен указанный вирус.

Среди обстоятельств, способствующих совершению такого рода преступлений, выделяются условия ненадлежащего контроля за соблюдением установленного порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним. Обычно следователи возлагают ответственность за это на руководителей медицинской организации, в которой было совершено преступление: главного врача или заместителя главного врача по лечебной части.

Для описания в представлении нарушений со стороны названных лиц чаще всего указывается, что должностное лицо в нарушение конкретного пункта должностных обязанностей или приказа не осуществляло надлежащего контроля за качеством и своевременностью оказания помощи несовершеннолетнему потерпевшему. Как правило, в подобных представлениях не называется, в чем конкретно заключались допущенные указанным лицом нарушения, какие именно действия по осуществлению такого контроля не были выполнены. В процессе расследования может быть установлено, что анализируемые обязанности названных должностных лиц сформулированы в достаточно общем порядке.

Система контроля за качеством предполагает осуществление комплекса мероприятий разными специалистами. Последовательность и содержание организованных и медицинских мероприятий, предусмотренных установленным порядком, призваны в том числе обеспечивать надлежащее качество медицинской помощи. Например, с целью подтверждения диагноза, поставленного лечащим или иным врачом на основе внешнего осмотра больного и данных, полученных в ходе беседы с ним и его родственниками, проводятся специальные исследования. В сложных ситуациях, характеризующихся трудностями оценки наблюдаемых симптомов, проблемы диагностики и лечения несовершеннолетнего в соответствии с установленным порядком обсуждаются на консультациях с другими врачами той же или иной специализации, во время текущих врачебных конференций и совещаний сотрудников подразделений медицинской организации. Заведующие отделениями, руководители других подразделений должны проводить обходы больных, проходящих стационарное лечение. В процессе обхода его участникам сообщаются сведения о поставленном диагнозе, состоянии больного при поступлении и в настоящее время, об осуществляемых медицинских мероприятиях.

В некоторых локальных актах предусмотрена обязанность обходов руководителями медицинских организаций. Подобные мероприятия носят контрольно-ревизионный характер, проводятся с целью проверки соблюдения сотрудниками подразделений установленного порядка. Периодичность участия указанных лиц в значительной степени обусловливается количеством больных, которым оказывается медицинская помощь в данной медицинской организации, сложностью ее структуры и штатной численностью сотрудников.

Руководители крупных многопрофильных организаций, имеющих в структуре множественные подразделения, в которых единовременно оказывается помощь сотням, тысячам пациентов, физически не могут часто проводить указанные обходы. Осуществление ими функции контроля предполагает прежде всего создание системы оказания медицинской помощи, включение в нее мероприятий, технологических операций, определенное сочетание, последовательность и сроки осуществления которых позволяют контролировать качество и своевременность уже выполненных, осуществляемых и планируемых действий, являющихся необходимым компонентом структуры медицинской помощи. Основными функциями большинства этих элементов являются диагностика и лечение несовершеннолетнего. В то же время они имеют и факультативную — контрольную функцию.

В названную систему в соответствии с имеющимися нормативными предписаниями вышестоящих органов и рекомендациями могут включаться также мероприятия, основная функция которых — осуществление контроля за качеством оказываемой медицинской помощи.

Обязанность выполнения этих мероприятий возлагается на руководителей низшего звена — заведующих отделениями, ведущих, старших специалистов. Руководители медицинской организации обязываются проводить плановые и внеплановые проверки оказания медицинской помощи в определенном структурном подразделении, больным отдельных категорий, в ситуациях массовых заболеваний и. п. Кроме того, они проверяют заявления, сообщения о нарушениях, допущенных подчиненными. С учетом полученных в ходе этих и иных мероприятий данных должны приниматься меры по совершенствованию всей вышеназванной системы оказания медицинской помощи или отдельных ее компонентов, включая действия контрольного характера.

В процессе расследования уголовного дела названой категории собираются, проверяются и оцениваются данные о выполнении руководителями медицинских организаций, отдельных их подразделений обязанностей по формированию и обеспечению надлежащего функционирования вышеупомянутой системы, в том числе и путем осуществления контрольных функций. В ситуациях установления фактов неисполнения таких обязанностей, выражающихся в бездействии или выполнении названными субъектами действий, не подпадающих под признаки состава преступления, вносится представление о принятии мер по совершенствованию установленного порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним и устранению условий, способствовавших его нарушению.

Совершению преступления могут способствовать и некоторые свойства личности обвиняемого. Так, определенная часть из них характеризуется низкой профессиональной культурой, что проявляется прежде всего в нигилистическом отношении к действующим нормам и правилам, равнодушии к больным и т. п. Такие качества некоторых обвиняемых не являются секретом для окружающих, лично наблюдавших проявления указанных отношений. Иногда в медицинских организациях рассматриваются сообщения пациентов и других лиц о подобном поведении медицинских работников. Нередко разбирательство таких случаев ограничивается краткой формальной беседой с провинившимся.

Профессиональная подготовка части обвиняемых также оценивалась пациентами и коллегами не лучшим образом. Некоторые обвиняемые и до совершения инкриминируемого деяния допускали погрешности при оказании медицинской помощи несовершеннолетним. Однако подобные случаи оставались без внимания или влекли за собой лишь устные внушения.

В результате медицинские работники, продолжая нарушать требования установленного порядка, совершали неосторожные преступления рассматриваемого вида.

В ходе расследования могут быть получены доказательства, что подобное поведение допускали и другие медицинские работники данной медицинской организации, к счастью, не совершившие пока никакого преступления. При выявлении указанных фактов целесообразно внесение представления о принятии мер по повышению уровня профессиональных культуры и подготовки медицинских работников, проявлении большей принципиальности в отношении лиц, нарушающих требования установленного порядка и об усилении контроля за качеством оказания медицинской помощи несовершеннолетним.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Каковы особенности криминалистической характеристики преступлений, связанных с причинением по неосторожности вреда жизни и здоровью несовершеннолетних при оказании им медицинской помощи?
• 2. Назовите методы установления причиннно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившим вредом жизни или здоровью несовершеннолетнего.
• 3. Какова роль исследования документов на стадии возбуждения уголовного дела и первоначальном этапе расследования преступлений рассматриваемого вида?
• 4. Какие виды документов изымаются в ходе производства расследования по фактам совершения преступлений рассматриваемого вида?
• 5. Укажите особенности оценки показаний несовершеннолетних потерпевших и их родственников.
• 6. Каковы способы выявления и устранения обстоятельств, способствовавших совершению медицинскими работниками преступлений по неосторожности в отношении несовершеннолетних?

Практические задания

1. Составьте план проверки сообщения о смерти в больнице трехмесячного младенца вследствие ошибочной инъекции запрещенного ему препарата, сделанной ему медсестрой.

• 2. Подготовьте план допроса врача-рентгенолога, который не обнаружил постороннего предмета в гортани четырехлетнего ребенка, отчего тот скончался.
• 3. Составьте постановление о привлечении в качестве обвиняемого врача, который отказал в госпитализации несовершеннолетнему с открытой травмой головы, ссылаясь на проживание того в другом административном районе. Пострадавший скончался при транспортировке в другое лечебное учреждение.
• 4. Подготовьте сценарии и проведите учебный допрос студентов, играющих роль родителей пятитилетнего ребенка, который скончался в больнице в результате неверно выбранной тактики лечения инфекционного заболевания.^[7]

• [1] См.: Казачек Е. Ю., Киселев Е. А. Расследование причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. М., 2016. С. 109—110.
• [2] См.: Вдовцев П. В., Казаков А. А., Каркошко Ю. С. Составление процессуальныхдокументов в ходе досудебного производства по уголовным делам: учеб.-метод, пособие. Екатеринбург, 2018. С. 19, 22.
• [3] См.: Казачек Е. Ю., Киселев Е. А. Расследование причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. С. 111.
• [4] См.: Пристанское В. Д. Методика расследования ятрогенных преступлений. С. 832.
• [5] См.: Ищенко Е. П., Яковлев М. М. Расследование преступлений, связанных с профессиональной деятельностью. С. 260—263.
• [6] См.: Селиванов Н. А. Особенности допроса при наличии данных о самооговоре //Леви А. А., Пичкалева Г. И., Селиванов Н. А. Получение и проверка показаний следователем: справочник. М.: Юрид. лит., 1987. С. 187.
• [7] Составьте постановление о назначении судебно-медицинской экспертизытрупа 10-летнего несовершеннолетнего, скончавшегося во время хирургическойоперации по удалению аппендикса.