Некоторые аспекты лекарственного обеспечения

Эффективность обеспечения медицинских организаций лекарственными средствами ограничивается рядом факторов.

• 1. Сочетанием необходимости приобретения медикаментов с неэластичностью спроса на них. Больница должна регулярно закупать лекарства, поэтому повышение цены на них мало повлияет на спрос, что создает предпосылки для дальнейшего удорожания медикаментов и зависимости от производителя и продавца фармацевтических продуктов.
• 2. Наличием крупных производителей лекарств на рынке, на котором наблюдается фактическая олигополия (создание фирменных медикаментов, в сочетании со стоимостью их разработки и выпуска, делает почти невозможным выход на такой рынок мелких производителей), что также влияет на рост цен фармацевтических продуктов.
• 3. Информационной зависимостью медицинской организации от разработчиков медикаментов, которые сообщают о новом продукте только то, что считают нужным.
• 4. Большим количеством номенклатуры лекарств. По некоторым данным количество медикаментов превышает 110 тыс. позиций, хотя значительная их часть является комбинаций нескольких действующих веществ. Ежегодно производится несколько сотен новых препаратов.
• 5. Трудностью оценки медицинского и социального результата, а также экономического эффекта полученного воздействия медикаментов. Сложно определить, каков на самом деле вклад производителя лекарств и их продавца в эффективность здравоохранения в целом.
• 6. Сложностью в определении приоритетов и ориентации на виды результативности и эффективности. Преобладание меркантильных интересов у производителя медикаментов и фармацевта могут свести к нулю медицинскую и социальную результативность здравоохранения, а также его экономическую эффективность.
• 7. Государственным регулированием рынка фармацевтических препаратов, осуществляемым через налогообложение и льготы по налогам; установление твердой цены на медикаменты; установление предельной торговой надбавки на медикаменты; антимонопольное регулирование и демонополизацию рынка; контроль качества; лицензирование, стандартизацию и сертификацию товара; выдачу регистрационного удостоверения.

Однако меры государственного контроля над медикаментами могут приводить к повышению цен на них. Так, за получение регистрационного удостоверения на оригинальный препарат зарубежный производитель лекарств уплачивает около 15 тыс. долл., а за передачу полномочий другой фирме — около 10 тыс. долл. При ввозе в Россию медикаменты дополнительно облагаются таможенной пошлиной. Все расходы производителя и экспортера будут заложены в цену товара, что приведет к снижению доступности фармацевтических препаратов для ряда медицинских организаций и населения.

Приобретение нужных медикаментов для медицинских хозяйствующих субъектов — довольно сложный процесс, и его эффективность ограничивают ряд факторов:

• • терапевтическая эффективность лекарственных средств;
• • стоимость медикаментов;
• • соотношение цены лекарств и эффективности их применения и пр.

Любая медицинская организация нуждается в объективной информации о медикаментах, однако не менее 70% лекарств на мировом рынке являются дубликатами или не жизненно важными средствами. Многие из них представляют вариации лекарства-прототипа и не дают терапевтического преимущества по сравнению с известными средствами. Иные препараты демонстрируют слишком высокую токсичность по сравнению с терапевтическим эффектом и выпускаются на рынок без достаточной информации об их эффективности или токсичности.

Информация, сопровождающая препарат, исходит от производителя, она может быть недостаточно объективной (так как носит рекламный характер) и не содержать полных данных о противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами. Часто новые средства продаются по завышенной цене, ничем, по сути, не отличаясь от имеющихся на рынке старых проверенных средств, а врачам из-за недостатка информации трудно принимать решения при назначении лечения. Многие новые лекарства имеют показания, не существенные для основных потребностей населения.

Расходы на закупку лекарственных средств составляют существенную часть бюджета организаций здравоохранения. Поэтому возникает необходимость разработки и внедрения технологий управления лекарственными закупками (определение приоритетных лекарств, расчет необходимой потребности в них, использование конкурсных способов закупок — тендеров, выбор и мониторинг деятельности поставщиков и производителей, применение программ управления закупками). Это позволяет существенно снизить расходы организаций на медикаменты и улучшить контроль над их качеством.

Важным шагом для увеличения экономической эффективности применения лекарственных средств является рационализация процесса их отбора, которая выражается в формулярной системе — оценке и отборе изо всех имеющихся на рынке страны наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, с учетом их терапевтического эффекта и затрат на приобретение. Формулярная система облегчает закупки лекарственных средств, уменьшая расходы на них и оптимизируя лекарственную терапию.

Под «формуляром» понимают особый список лекарственных средств, носящий ограничительный характер и позволяющий использовать только те лекарства, которые входят в этот перечень. Последний содержит в себе медикаменты, отобранные и утвержденные для закупок и использования в медицинской организации. Такой список составляется путем тщательного анализа структуры заболеваемости (по каждой отдельной нозологии), уровней потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания и дает информацию о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах и т. д.

Формулярный список не аналогичен «Перечню жизненно важных лекарственных средств», поскольку носит ограничительный характер, в то время как «Перечень жизненно важных лекарственных средств» не ограничивает использование лекарств только внесенными в него, а носит больше рекомендательный характер.

Формуляры разрабатываются для каждого УЗ, а на их базе разрабатывается формуляр региона, что приводит к значительному сокращению номенклатуры используемых лекарств, повышению их терапевтической отдачи и облегчению закупки.

В УЗ и управлениях здравоохранением могут создаваться формулярно-терапевтические комитеты, отвечающие за разработку ограниченного списка лекарственных средств, утвержденных для использования и закупок.

Формулярные системы помогают менеджерам здравоохранения решить ряд проблем здравоохранения, включающих в себя:

• • постоянно увеличивающееся число медикаментов;
• • ограниченность денежных средств, выделяемых на закупку медикаментов;
• • неправильное назначение и использование лекарств;
• • наличие на рынке небезопасных и неэффективных лекарств;
• • отсутствие объективной лекарственной информации;
• • высокую стоимость хранения и закупок большого количества наименований лекарств;
• • наличие на рынке лекарств сомнительного качества.

Правильно внедренная формулярная система дает следующие позитивные результаты:

• • исключение небезопасных и неэффективных лекарств, что снижает уровень заболеваемости и смертности, а также сокращает продолжительность лечения и пребывания пациентов в стационаре;
• • сокращение количества наименований закупаемых лекарств позволяет снизить общие расходы на закупки, либо теми же средствами закупать большее количество безопасных и эффективных медикаментов;
• • наличие конечного списка используемых в УЗ лекарств позволяет проводить целевые программы повышения квалификации и собирать более полную информацию о лекарственных средствах;
• • формуляр лекарственных средств способствует созданию и обновлению стандартов качества лечения в конкретных УЗ.

Исследования, проведенные в Алтайском крае, показали, что внедрение формулярной системы в одной из центральных районных больниц дало суммарную выгоду в 1,86 руб. на каждый рубль вложенных средств по сравнению с затратами, производимыми до внедрения формуляра.

Как показывает опыт, зачастую бывает очень трудно решить проблемы, связанные с назначением врачами лекарств (полипрагмазия и назначение плохо взаимодействующих средств), отпуском медикаментов провизорами (неправильные замены) и приемом лекарств пациентами (несоблюдение схем приема). Для рационализации использования лекарств используется комплекс законодательных, управленческих и образовательных мер.

Законодательные меры включают в себя дерегистрацию лекарств сомнительной эффективности или опасных своими побочными эффектами; управленческие меры могут заключаться в изъятии медикамента из формуляра или ограничение его применения только определенными группами специалистов; образовательные меры подразумевают обучение специалистов использованию специфических средств, а также создание программ обучения и информирования пациентов.

Получение объективной информации о механизме действия и эффективности лекарственных средств, а также оптимизация их закупки и применения помогает более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения.