Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.

Почки играют важнейшую роль в экскреции различных метаболитов, обеспечивают водно-электролитный баланс и осмотический гомеостаз. Они обладают большими компенсаторными возможностями, и гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться какой-либо клинической картиной. При гибели до 70% нефронов в организме происходит задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. Совокупность клинических и лабораторных симптомов, развивающихся при ХПН, называется уремией. При терминальной уремии количество оставшихся нефронов составляет менее 10%. ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего заболевания почек. В терминальной фазе уремии продлить жизнь пациенту (на годы) возможно только за счет хронического гемодиализа или трансплантации почки.

Основными причинами ХПН являются:

• — заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков: хронический и подострый гломерулонефрит, с поражением канальцев и интерстиция: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит;
• — диффузные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит, протекающие с поражением почек;
• — врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз и др.;
• — болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия;
• — первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь;
• — обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Патофизиология ХПН.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, гистологические изменения в почках при конечной стадии ХПН однотипны и сводятся к преобладанию склеротических процессов, утрате морфологического своеобразия исходного процесса и гипертрофии оставшихся нефронов. Резкое снижение массы действующих нефронов при ХПН клинически проявляется в неспособности почек поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

При ХПН происходят следующие основные нарушения в организме:

• — задержка продуктов обмена, прежде всего азотистых шлаков (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены другим путем. Задержка мочевины, креатинина, являясь наиболее четким показателем степени ХПН, не дает какой-либо симптоматики. Задержка мочевой кислоты приводит лишь к развитию уремических артритов. Не исключая определенной роли азотистых метаболитов как токсических агентов, в последние годы в качестве универсальных «уремических токсинов» рассматривают вещества с молекулярной массой до 5000 («средние молекулы»), а также биологически активные вещества — гормоны (паратгормон, инсулин, глюкагон, натрийуретический гормон), способствующие поддержанию гомеостаза при уремии. Неспособность сморщенных почек метаболизировать (3₂-микроглобулин сопровождается его накоплением в крови больных и определяет развитие диализного амилоидоза;
• — нарушение водно-электролитного обмена. На ранних стадиях ХПН нарушается (снижается) концентрационная функция почек. Помимо анатомических причин (повреждение мозгового вещества почек), имеет значение снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину (антидиуретическому гормону), а также развитие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Оставшиеся функционирующие нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны; для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи. Развивается полиурия, появляется никтурия. Постепенно снижается плотность мочи, развивается изостенурия (относительная плотность мочи становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы, составляя 1010—1012), затем гипостенурия (относительная плотность мочи не превышает 1008). В терминальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются олигурия и анурия;
• — нарушение экскреции натрия. Способность почек выделять с мочой натрий в количестве, примерно равном поступившему, сохраняется при почечной недостаточности довольно долго. По мере прогрессирования ХПН почки теряют способность сохранять натрий и развивается солевое истощение (сольтеряющая почка). Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким снижением почечных функций. У других больных, напротив, развивается задержка натрия. Постепенно задержка натрия без отеков является основной причиной развития гипертонии, которая часто осложняет ХПН;
• — развитие гипокалиемии в полиурической стадии ХПН. Клинические признаки гипокалиемии: выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, судороги, одышка. При ЭКГ-исследовании отмечают нарушения ритма по типу различных форм экстрасистолии, уплощение зубца Т и появление выраженного зубца U. При терминальной ХПН в стадии олигурии развивается гиперкалиемия. Усугублять гиперкалиемию у больных ХПН могут: усиленный катаболизм (инфекция, травма, лихорадка), гемолиз, избыточное поступление калия с пищей, прием калийсберегающих диуретиков (спиронолактоны, триамтерен, амилорид). При повышении концентрации калия в крови до 7,5 ммоль/л отмечается полная потеря клетками возбудимости с развитием мышечного паралича, брадикардии и остановки сердца. На ЭКГ признаком гиперкалиемии являются высокий зубец Т и замедление внутрижелудочковой проводимости. Концентрация калия в крови 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л приводит к остановке сердца;
• — нарушение кислотно-основного равновесия. Метаболический ацидоз при ХПН развивается при снижении клубочковой фильтрации до 25% и менее от исходного уровня. Потеря бикарбоната вследствие нарушения процессов его реабсорбции в канальцах способствует развитию метаболического ацидоза при ХПН;
• — нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Почки играют ведущую роль в образовании активной формы витамина D — 1,25-дигидрооксивитамина D₃, регулирующего транспорт кальция в кишечнике и костях. Нарушение образования этой активной формы витамина при ХПН приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии. Кроме того, при ХПН имеет место задержка фосфора с последующей гиперфосфатемией. Клинически нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХПН проявляются изменениями костной системы: болью в костях, проксимальной миопатией, повышением щелочной фосфотазы в крови, остеопорозом. В отдельных случаях компенсаторная гиперпродукция паратгормона приводит к гиперплазии паращитовидных желез, к развитию вторичного гиперпаратиреоза с повышением уровня кальция в крови;
• — снижение выработки эритропоэтина и развитие анемии хронических болезней;
• — развитие артериальной гипертонии. Ее развитию способствует задержка натрия и воды.