Лечение. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Подход к терапии аллергических заболеваний должен быть системным, а лечение — комплексным и этапным. Традиционно сложились следующие принципы лечения аллергических заболеваний:

• — элиминация аллергена из окружения пациента — устранение причины сенсибилизации;
• — использование средств, неспецифически подавляющих клинические проявления аллергических реакций, без учета характеристики конкретного аллергена;
• — проведение специфической гипосенсибилизации или аллергенспецифической иммунотерапии.

Основные клинические синдромы

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза аллергические реакции можно подразделить на:

• 1) легкие — аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница;
• 2) средней тяжести и тяжелые — генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, средне-тяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Крапивница

Крапивница (от лат. urtico — крапива) — понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже (волдырь).

При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм — повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды.

Клиника. Клинически крапивница проявляется возникновением преходящей сыпи, элементом которой служит волдырь — четко ограниченный участок дермы. Диаметр волдырей от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они напоминают волдыри при ожоге крапивой, возникают на разных участках тела, сопровождаются зудом, эритемой и сохраняются на одних и тех же местах в течение относительно короткого времени — от нескольких минут до 24—48 ч. Спустя указанный срок элементы сыпи бесследно исчезают на одних участках кожи и вновь возникают на других. Волдыри характеризуется полной обратимостью.

Классификация:

• — по характеру течения: острая (ОК), которая продолжается не более 6 недель, и хроническая (ХК), при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени — более 6 недель;
• — по этиологическим признакам:
  • • пищевые продукты — продукты, способные индуцировать высвобождение гистамина из тучных клеток (продукты-гистаминолибераторы), или продукты, содержащие гистамин: рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия, содержащие пищевые красители (тартразин), и др.;
  • • лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиаты, витамины (в особенности группы В), белковые препараты (препараты крови, инсулин), рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.;
  • • паразитарная инвазия (гельминты, простейшие);
  • • яд перепончатокрылых (пчел, ос, шершней);
  • • бактерии, вирусы, грибы. Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori. Не менее значимой причиной является дисбактериоз кишечника, хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпесвирусная инфекция, частые ОРВИ;
  • • физические факторы: температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка и др.;
  • • психогенные факторы;
  • • сопутствующие заболевания (неопластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной системы и др.);
• — по механизмам развития: иммунологическая, анафилактоидная, физическая, наследственная:
  • 1) иммунологическая крапивница подразделяется в свою очередь на анафилактический, цитотоксический и иммунокомплексный типы:
    • а) анафилактический тип крапивницы — острая крапивница, протекающая в большинстве случаев с явлениями ангионевротического отёка. Возникает, как правило, у больных «атопиков». Причиной острой крапивницы могут быть пищевые продукты, укусы насекомых (пчел, ос, шершней), лекарственные препараты и другие агенты, вызывающие развитие немедленной реакции;
    • б) цитотоксический тип (2-й тип реакций гиперчувствительности) — крапивница, обусловленная цитотоксическими антителами; возникает вследствие трансфузионных осложнений;
    • в) иммунокомплексный тип (3-й тип реакций гиперчувствительности) крапивницы обусловлен образованием иммунных комплексов антиген-антитело, играющих роль токсических иммунных комплексов, активирующих систему комплемента, и как следствие — высвобождение медиаторов. К этому типу реакций относится крапивница при сывороточной болезни;
• 2) анафилактоидная крапивница (псевдоаллергическая). В основе анафилактоидной крапивницы лежит та же модель, что и при анафилактической, но без вовлечения в процесс специфических антигенов и антител. Некоторые пищевые продукты (гистаминолибераторы, гистаминсодержащие), определенные лекарственные препараты (декстраны, рентгеноконтрастные препараты, опиаты, НПВП, некоторые антибиотики и др.) и химические вещества (соли металлов, предметы бытовой химии и др.) способны вызывать прямую дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, ответственных за клинические проявления крапивницы;

• 3) физическая крапивница. Крапивница, возникающая на различные физические и другие воздействия внешней среды, называется физической:
  • а) дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) — возникает в местах механического воздействия, например, в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздействия на кожу каким-либо предметом;
  • б) температурная крапивница — это крапивница, возникающая при воздействии низкой и высокой температур. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Чаще встречается у взрослых, характеризуется появлением уртикарных высыпаний локализованного или генерализованного характера, больше на открытых участках тела после воздействия холода (воздуха, воды, холодной пищи, различных предметов). Иногда холодовая крапивница может возникать на фоне хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. Также существуют наследственные формы холодовой крапивницы;
  • в) холинергическая крапивница, или генерализованная тепловая крапивница. Возникает под влиянием факторов, вызывающих повышение температуры тела (физическая нагрузка, воздействие горячей воды, психо-эмоционального стресса и т. д.). Холинергическая крапивница встречается у 5—7% населения, чаще в молодом возрасте. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина и других медиаторов из холинергических нервных окончаний, которые инициируют высвобождение гистамина из тучных клеток;
  • г) солнечная крапивница встречается редко, характеризуется возникновением зуда, гиперемии, уртикарий после воздействия солнечных лучей. Механизм развития этого типа крапивницы недостаточно изучен;
  • д) вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой, уртикариями и отеком, которые возникают под действием вибрации. Механизм недостаточно изучен;
• 4) идиопатическая крапивница. Диагноз «идиопатической крапивницы» выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения.

Во многих случаях ХК может быть обусловлена различными инфекциями, системными и эндокринными заболеваниями, неопластическими процессами. Показано, что ХК часто развивается на фоне заболеваний щитовидной железы, например аутоиммунного тиреоидита.

Нередко крапивница может быть обусловлена наличием очагов хронической инфекции, для исключения которых следует провести тщательное общеклиническое обследование. Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori (HP).

Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при ХК: они могут сохраняться длительное время — до 48 ч, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине.

Крапивница, обусловленная неопластическими процессами. Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование;

• 5) психогенная крапивница. Психогенные факторы могут являться одной из причин ХК, хотя чаще всего они являются пусковым механизмом развития какого-либо патологического процесса, ведущего к развитию ХК.
• 6) пигментная крапивница. Редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием множественных пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся волдырями (симптом Darier). При биопсии поврежденных участков кожи выявляется инфильтрация тучными клетками. Встречается чаще у детей как локализованное поражение кожи, которое проходит самостоятельно в пубертатном периоде.