Психологические исследования шизофрении в детском возрасте

В этом пункте излагаются результаты патопсихологических исследований детской шизофрении, проведенных в отечественной традиции, заложенных Б. В. Зейгарник и Ю. Ф. Поляковым.

Исследования выстраивались в своей очередности, поскольку логика развития науки приводила к определенной постановке исследовательских задач.

Вопрос о генезисе особенностей познавательных процессов при шизофрении у детей был продиктован данными о наличии аномалии познавательной деятельности — нарушения избирательной актуализации знаний на основе прошлого опыта — у взрослых, больных шизофренией (Ю. Ф. Поляков, 1974). Данная аномалия познавательной деятельности связывалась исследовательским коллективом лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР (ныне ФГБНУ НЦПЗ) с определенным психическим складом личности. Необходимо было выстроить исследование, направленное на онтогенетическое изучения ее формирования, и выбор эмпирического объекта пал на контингент детей, характеризующихся в первую очередь шизоидными чертами психики, такими как трудности установления эмоциональных контактов с окружающими, трудности общения. Исследовательскую группу на первом этапе работ в конце XX в. представляли Т. К. Мелешко, С. М. Алейникова, Н. П. Щербакова, Н. В. Захарова. Для исследуемых детей был характерен дизонтогенез психического развития искаженного типа: на фоне соответствующего возрасту или опережающего интеллектуального и речевого развития у них отмечалось недостаточное развитие практических навыков, плохая адаптация к новым условиям, черты необычности и чудаковатости в поведении, речи и мышлении.

Методом возрастных срезов с помощью специально разработанных комплексов экспериментально-психологических методик, направленных на операционный и предметно-содержательный аспекты мышления и восприятия, изучались здоровые и больные шизофренией дети в возрасте от 5 до 16 лет. Это была одна из первых в отечественной патопсихологии работ по динамическим параметрам нарушенного развития.

Исследование развития мышления проводилось Т. К. Мелешко и С. М. Алейниковой, специфика становления особенностей зрительного восприятия отражена в работе Н. В. Захаровой. Ими был описан особый тип формирования познавательной деятельности детей, больных шизофренией, который выражается в опережении сроков становления мыслительных операций в тех методиках, где роль предметносодержательного опыта незначительна, с одновременной тенденцией к отставанию при формировании перцептивных действий и выраженным отставанием в сроках формирования социально-практической стороны интеллектуальной деятельности, связанной с избирательной актуализацией знаний.

Развитие предметно-содержательной стороны познавательной деятельности у детей, больных шизофренией, проявляет одинаковую тенденцию к отставанию формирования мыслительной и перцептивной деятельности на всех возрастных этапах. Сочетание способности к формальному анализу отношений и свойств предметов, установлению логических связей с недостатком предметно-содержательных аспектов рассмотрения действительности, связанных с усвоением социального опыта, характерное для детей, больных шизофренией, можно рассматривать как проявление нарушения формирования избирательности познавательной деятельности. Диссоциация аспектов познавательной деятельности (операционного и аспекта избирательности), проявляющаяся у детей, больных шизофренией, уже при формировании восприятия, усиливается при формировании мышления. Сравнительный анализ уровня развития мыслительной и перцептивной деятельности у детей, больных шизофренией, показывает усиление диссоциации формально-логического и предметно-содержательного аспектов развития в мыслительной деятельности; можно полагать, что нарушение элементарного звена — восприятия — влечет за собой вторично нарушение сложного звена.

При опережающем развитии мыслительных операций наблюдалось отставание развития перцептивных действий, связанных, в первую очередь, с формированием предметного восприятия. Выявленные особенности развития познавательной деятельности выступают как диссоциация, дисгармония, характеризующаяся парциальным искажением формирования одних ее аспектов при нормальном или усиленном развитии других ее сторон (С. М. Алейникова, Н. В. Захарова, 1984).

Анализируемый тип патологии познавательной деятельности тесно связан с такими существенными аномалиями личностного развития, как недостаточная потребность в общении и установлении эмоциональных контактов (Т. К. Мелешко, 1982; Н. В. Захарова, 1986). Недостаточность общения со взрослыми и сверстниками имеет непосредственное отношение к формированию аномалии ведущих видов деятельности, характеризующих разные этапы возрастного развития — игровой и учебной. Аутистические игры не формируют у ребенка усвоения общественных функций предметов и не воссоздают полноценных социальных отношений между людьми. У исследованных аномальных детей не формируется достаточной мотивации учебной деятельности и потребности в получении социальных оценок ее результатов. Можно полагать, что связанная с дефицитом социальных контактов недостаточная направленность личностных установок на социально значимые аспекты действительности создает условия для преимущественной ориентировки на «формальные» аспекты действительности, для формирования специфических односторонних интересов и способностей. Все это служит основанием для предположения об общих факторах, детерминирующих, с одной стороны, недостаточность избирательности познавательной деятельности и ускоренное развитие операционной стороны мышления — с другой. Дисгармонию, асинхронию развития мыслительной и перцептивной деятельности детей, больных шизофренией, выявляемую экспериментально-психологическими методами, можно рассматривать как один из вариантов аномального психического развития.

Пример динамического наблюдения за пациентом — по материалам диссертационного исследования С. М. Алейниковой — наглядно иллюстрирует выявленные закономерности познавательного развития детей, больных шизофренией. Сам метод динамического наблюдения (повторные экспериментально-психологические исследования одних и те же испытуемых на разных возрастных этапах) позволяет выявить специфические, индивидуальные особенности развития познавательной деятельности, оценить их соответствие общим закономерностям ее формирования у больных.

Изучалось влияние прогредиентности заболевания, нарастания негативных расстройств на формирование изучаемых сторон мыслительной деятельности (формирование логического мышления, избирательности актуализации знаний, продуктивности мыслительной деятельности). Результаты экспериментально-психологических исследований сопоставлялись с данными историй болезни, что позволило выяснить вопросы, связанные с уровнем социальной адаптации ребенка, успехами в школьном обучении, получить сведения об интересах и увлечениях детей, особенностях развития личности, клинических проявлениях и течении заболевания от времени его манифестации до момента экспериментального исследования.

Приведем пример относительно благоприятного течения заболевания (по истории болезни Коли М. 1971 г. р., описанной И. К. Колчиной).

Анамнез. Ребенок родился от первой беременности. С раннего возраста проявлял признаки ускоренного развития; стал держать голову с 2 мес., сидел без поддержки с 7 мес. Начал ходить в 9 мес.

К 1 году говорил короткие фразы. Рано начал рассказывать стихи, рассуждать не по-детски. Навыки опрятности сформировались к 1 году.

В 2 года 5 мес. научился самостоятельно одеваться, в это же время ребенок выучил буквы, но читать не любил. О себе всегда говорил во втором лице.

В 3 года мальчик начал посещать детский сад. Воспитатели отмечали, что у ребенка трудное поведение, он не участвует в групповых занятиях, не играет с детьми и не знает их имен.

В 3,5 года он овладел счетом, испытывал интерес к сложным словам, названиям, ему доставляло удовольствие произносить их. От этих занятий повышалось настроение.

В возрасте 3—4 лет поведение мальчика изменилось. Ребенок проявлял повышенный интерес к водопроводным кранам, зарисовывал краны, тазики. Рисунки были буквальными, предметы на рисунках изображались в том положении, в котором находились в действительности. Со временем пациент стал проявлять элементы жестокости, мучил животных, давил на тротуаре жуков и гусениц, тянул за хвост кошку, при этом радовался, возбуждался. О себе продолжал говорить во втором лице. В этом же возрасте после смерти бабушки стал играть в «могилку». Ложился на кровать, укрывался подушками и говорил сам себе: «Ты уже умер, Коля!».

В 5 лет перестал есть и спать в детском саду, мог внезапно, без причины ударить ребенка, громко заплакать, разбросать игрушки, карандаши, поломать все, что было сделано детьми во время игры. В детском коллективе оставался пассивным. Лица рисовал без носов, глаз, с руками, отходящими от головы. Появились состояния бездеятельности, сменяющиеся возбуждением, двигательной расторможенностью. Стал еще более трудным и нелепым в поведении.

В апреле 1976 г. мальчик впервые был стационирован в детскую психоневрологическую больницу № 6. В первые дни после поступления бегал по палате, был возбужден, тревожен, агрессивен, было трудно привлечь его внимание, вовлечь в организованную деятельность. На занятиях с педагогом делал только то, что хотел. О себе говорил во втором и третьем лице. На вопрос «Что ты рисуешь, Коля?» — отвечал: «Рисуешь дерево». Был проконсультирован проф. М. Ш. Вроно, который отмечал в статусе ребенка аутизм, аффективные расстройства, двигательные стереотипии, эхолалии.

Диагноз: патологическое развитие личности из круга шизоидных психопатов.

Катамнез. После выписки из больницы Коля был бездеятелен, в детском саду одинок. О себе продолжал говорить во втором лице. С лета 1977 г. его поведение стало более ровным, мальчик стал твердо говорить о себе в первом лице.

В 1978 г. мальчик пошел в 1 класс общеобразовательной школы. Трудности в поведении оставались. Контакт с детьми был формальным.

Учебный год закончил без троек, имелись особенности в учебной деятельности: отдельно учил текст стихотворения, а затем вместе с отцом прорабатывал интонацию, с которой оно должно читаться.

С 1981 г. у больного появились сексуальные влечения. Это проявлялось у пациента в нецензурной брани, он стал обнажаться. С удовольствием рисовал, как он выражался, «пакости», нумеруя их («пакость» № 1, 2 ит. д.).

Попал под влияние антисоциальных подростков, стал совершать хулиганские действия, цинично браниться. Учился в школе на «4» и «5». В этом помогал ему отец.

В 1982 г. у ребенка появилась сестра. Сначала мальчик был заботлив и ласков по отношению к ней. Но вскоре он стал издеваться над бабушкой, матерью, сестрой.

Был стационирован вновь в больницу № 6. В отделении вел себя нелепо, был дурашлив, обижал более слабых детей, старался сказать неприятное взрослым, вел разговоры на сексуальные темы, с удовольствием рассказывал об «ужасах», которые он устроил для своей сестры. После выписки пациент успокоился, но на непродолжительное время. Весной 1983 г. мальчик был стационирован в детскую клинику ВНЦПЗ АМН СССР с описанными выше нарушениями поведения.

Диагноз: Шизофрения шубообразная, течение ближе к непрерывному.

Больной 4 раза с 2-летними интервалами проходил экспериментальнопсихологическое исследование (в возрасте 6, 8, 10 и 12 лет). Проанализированы материалы протоколов двух исследований: в 8 и 12 лет. Динамика развития операционной, логической стороны мышления оценивалась на результатах выполнения методик: геометрическая и предметная классификации, пересечение классов, мультипликация классов (включение подкласса в класс). Была обнаружена выраженная положительная возрастная динамика формирования данного компонента мыслительной деятельности.

Менее выражена динамика развития при выполнении заданий, направленных на изучение формирования избирательности мыслительной деятельности. Оба экспериментальных исследования выявляют низкий уровень избирательности актуализации знаний в методике «сравнение понятий». При первом исследовании коэффициент стандартности равнялся 24%, при втором — 29%. Низкая избирательность мыслительной деятельности связана с несовпадением качественного состава свойств, актуализированных больным при сравнении предметов с наиболее часто встречающимися свойствами в соответствующих возрастных группах здоровых испытуемых. В младшем школьном возрасте мальчик актуализирует большое количество категориальных свойств (10 родовидовых признаков из 17), которые уже встречаются у здоровых сверстников, но не попадают в разряд часто встречающихся, стандартных.

Еще более сложную картину представляет протокол повторного исследования больного. Несмотря на некоторое увеличение коэффициента стандартности (проявление общей закономерности формирования избирательности), значение этого показателя существенно отличается от результатов здоровых испытуемых (коэффициент стандартности в группе здоровых подростков — 57%). Обращает внимание и своеобразная динамика качественного состава свойств, актуализированных мальчиком при сравнении предметов. Наряду с обобщающими, категориальными свойствами, такими как «неодушевленные предметы», «ночь — процесс, плащ — предмет» в младшем подростковом возрасте больной начинает использовать при сравнении предметов большое количество свойств наглядно-чувственного, конкретного плана, перечисляя множество внешних деталей сравниваемых объектов. Обе названные категории свойств не относятся к стандартным для подросткового возраста признакам. Среди свойств, актуализированных ребенком при втором исследовании, можно отметить и редко встречающиеся, оригинальные свойства («могут шуметь» — часы и река; «чертят» — ботинок и карандаш). К положительной возрастной динамике можно отнести также увеличение количества актуализированных свойств (с 17 свойств — при первом исследовании до 41 свойства — при втором).

Сравнительный анализ выполнения методики «конструирование объекта» позволил сделать вывод, что в этом задании показатели избирательности мыслительной деятельности совпадают с результатами выполнения методики здоровыми сверстниками. Коэффициент стандартности в первом исследовании — 47%, во втором — 54%. Однако способы конструирования, воссоздания объекта по заданным свойствам отличались от показателей нормы. В обоих экспериментально-психологических исследованиях был выявлен низкий процент использования целостного способа конструирования (по 30%), тогда как средняя величина этого показателя у здоровых детей, учащихся I—II классов, равна 57%, у учащихся V—VI классов — 69%. В подростковом возрасте у испытуемого значительно возрастает количество случаев воссоздания объекта комбинаторным способом (в 30% случаев, у здоровых подростков — 12%).

Анализ динамики формирования мыслительной деятельности испытуемого показывает принципиальное совпадение индивидуальных особенностей с закономерностями развития, выявленными у детей, больных шизофренией с благоприятным течением процесса: в соответствии с возрастом у испытуемого повышается уровень выполнения заданий, основанных на использовании логических действий, определенных логических операций. При первом исследовании мальчик справлялся с заданиями, соответствующими стадии конкретных операций. Повторное исследование выявило уровень логического мышления у испытуемого на стадии формального интеллекта. Исследование формирования избирательности мышления методом сравнения понятий хотя и обнаруживает определенную положительную динамику формирования, выражающуюся в увеличении пропорционально возрасту коэффициента стандартности, однако в обоих исследованиях его значение ниже, чем у здоровых сверстников. Выявленные характеристики развития мыслительной деятельности можно сопоставить с особенностями течения заболевания у пациента. По клиническим данным в статусе больного нет указаний на прогредиентное течение заболевания, не отмечается снижения психической активности, трудностей в учебной деятельности. Экспериментально-психологическое исследование обнаруживает положительную возрастную динамику формирования мышления. Эта динамика соответствует общим закономерностям развития, выявленным у детей с благоприятным течением заболевания.

Результаты исследования С. М. Алейниковой позволяют проводить дифференциальную диагностику психического развития детей с разными типами дизонтогенеза (задержанным и парциальным).

В последующие годы исследования нарушений когнитивного развития у детей и подростков с эндогенной психической патологией проводились с более дифференцированным учетом клинических показателей (возраст начала заболевания, его длительность, прогредиентность, ведущий синдром).

Уже в начале XXI века Н. В. Зверевой и А. И. Хромовым проведены исследования по сопоставлению данных применения методик «конструирование объектов» и «малая предметная классификация». Изучалась возрастная динамика мыслительной деятельности у детей и подростков 7—16 лет в норме и при эндогенной психической патологии (шизотипическое расстройство, детский тип шизофрении, расстройства шизофренического спектра) с помощью поперечных срезов. Возрастной диапазон был расширен по сравнению с работой С. М. Алейниковой. Поставлены три задачи: 1) разработка новых параметров анализа и обработки материалов методик; 2) собственно анализ возрастной динамики мыслительной деятельности в норме и при шизофрении; 3) сопоставление данных исследования 1970—1980;х гг. с данными исследования 1990—2000;х гг. В логике когнитивного дизонтогенеза (Н. В. Зверева) проанализированы результаты сравнительного исследования (по методикам «Малая предметная классификация» и «Конструирование объектов») детей и подростков: здоровых (136 и 222 испытуемых) и больных эндогенной психической патологией (123 и 177 испытуемых). Основные результаты продемонстрировали наличие неизменных особенностей мыслительной деятельности детей при эндогенной патологии, а также динамику изменений ее развития в сопоставлении с нормой.

Были выделены варианты когнитивного развития: опережающее, нормативное, искаженное, дефицитарное и дефектное (А. И. Хромов, Н. В. Зверева, 2014). При шизофрении наиболее часто встречаются последние три варианта, которые нами отнесены к видам когнитивного дизонтогенеза. Оказалось, что при разных клинических формах шизофрении различается частота встречаемости того или иного вида когнитивных нарушений. Наиболее грубые нарушения развития когнитивной сферы обнаружены при детском типе шизофрении. Это касается и памяти, и внимания, и мышления, в меньшей степени восприятия. Дальнейшие исследования показали, что при шизофрении у детей и подростков можно выделить два типа когнитивного дефекта, возникающего вследствие заболевания: парциальный и тотальный. Работа С. Е. Строговой (2016) с применением классического теста Векслера и блока отечественных качественных патопсихологических методик показала необходимость комплексной диагностики, нежелательно опираться только на данные IQ, следует выделять типичные нарушения мышления (разноплановость, снижение стандартности и др.) и особенности памяти и внимания на фоне протекания заболевания.

Психологические исследования дают основание полагать, что формирование дефекта при шизофрении у детей и подростков представляет собой сложный процесс сочетания продолжающегося развития и его искажения за счет болезни. Для детского возраста имеют значение преморбидные факторы, типологические (устойчивые), социально-личностные, динамические характеристики, а также выделяемые многими авторами значимые для взрослых больных факторы «мотивационноличностного снижения» и «снижения избирательности психической деятельности», сочетание которых определяет тотальный и парциальный патопсихологические дефекты при шизофрении у взрослых. Кроме того, следует уделять внимание названным клиническим параметрам, наличию когнитивного дизонтогенеза определенного вида, особенностям протекания возрастных кризисов и социальной ситуации развития (С. Е. Строгова, Н. В. Зверева, 2014).

Решению вопроса, связанного с психическим дизонтогенезом при шизофрении, — исследованию произвольной регуляции деятельности в контексте нарушения коммуникативной сферы у больных шизофренией — посвящен ряд работ, проведенных как в конце XX, так и в XXI в. Трудности установления контактов, бедность социальных и межличностных связей, затруднения как в отношении социальной адаптации, так и в организации взаимодействия и взаимоотношения с другими людьми, особенно в личном, доверительном общении играют серьезную, в значительной степени дезорганизующую роль в развитии психики больных шизофренией детей, которые в своем психосоциальном развитии оказываются в более неблагоприятной ситуации, нежели их здоровые сверстники.

Экспериментально изучалось подражание как способ эффективного решения задачи (выбор активной или пассивной роли в совместной деятельности) (Н. В. Захарова, 1990). Здоровые испытуемые в младшем школьном возрасте имеют устойчиво высокие показатели, которые резко снижаются к среднему и старшему школьному возрасту. У больных детей процент испытуемых, использующих подражание, более устойчив и колеблется от 40 до 30 во всех возрастных группах, т. е. возрастная динамика практически отсутствует (рис. 3). Можно полагать, что нарушения взаимодействия не позволяют больным детям использовать должным образом подсказку (что прекрасно удается здоровым детям младшего возраста).

Рис. 3. Возрастная динамика использования подражания у здоровых и больных шизофренией детей:

по оси ординат — процент испытуемых, использующих подражание; по оси абсцисс — возрастные группы (классы школы); а — больные шизофренией; б — здоровые дети Различия между здоровыми и больными детьми были получены также по параметру предпочтения пассивной/активной роли в эксперименте (см. табл. 7). В младшем школьном возрасте дети, больные шизофренией, предпочитают активную роль, тогда как здоровые испытуемые — пассивную, близкую к роли слушателя, ученика. В следующей возрастной группе активность предпочитается уже здоровыми испытуемыми. В группе младших подростков оценка предпочтительности у больных и здоровых детей совпадает. В дальнейшем в группе старших подростков больные шизофренией делят предпочтения примерно поровну между первой и второй ролью, а здоровые подростки предпочитают активную роль.

Таблица 7

Возрастная динамика (в процентах) предпочтения активной (А) и пассивной (П) роли здоровыми и больными детьми.

Такая, казалось бы, парадоксальная возрастная динамика предстает в ином свете, если соотнести ее с периодизацией детского развития по Д. Б. Эльконину. Здоровые дети в том возрасте, в котором у них происходит преимущественное развитие мотивационно-потребностной сферы, предпочитают активные роль и общение с экспериментатором. У больных шизофренией детей подобного соответствия мы не находим.

Больные шизофренией дети отстают от здоровых сверстников в развитии новых форм взаимодействия, меньше ориентируются на другого человека в построении программы произвольной деятельности. Из предшествующих исследований известно, что больные шизофренией дети имеют преимущество перед здоровыми в отношении решения логических задач в ситуации индивидуальной деятельности. Решение подобной логической задачи в условиях совместной деятельности снижает возможности реализации этого преимущества. Данные о предпочтительности активной или пассивной роли во взаимодействии также позволяют говорить о влиянии нарушений общения, характерных для детей, больных шизофренией, на произвольную регуляцию их деятельности. В первую очередь это касается мотивационно-потребностного компонента.

В методике, разработанной Т. К. Мелешко, от испытуемого требуется максимально активное взаимодействие с партнером. Основной принцип построения методики — сопоставление индивидуальной деятельности больных шизофренией с их деятельностью в ситуации общения, когда испытуемый и экспериментатор должны получить общий результат совместной работы. Это позволяет проследить процесс перестройки деятельности в соответствии с требованиями совместного труда, проанализировать осознание задачи общения. Положительная возрастная динамика в отношении изменения деятельности с учетом деятельности партнера качественно различается у здоровых и больных шизофренией детей. Больные шизофренией дети более медленными темпами, чем их здоровые ровесники, перестраиваются с индивидуальной на совместную деятельность. Возможно, такое замедление у больных связано с затруднениями в общении, сложностью взаимодействия, недооценкой роли партнера и его особенностей в условиях совместной деятельности. Запаздывание осознания необходимости изменения тактики в новой ситуации также свидетельствует о влиянии нарушений общения на произвольную регуляцию деятельности и согласуется с полученными ранее данными о предпочтении больными шизофренией детьми индивидуального стиля деятельности, а также о динамике предпочтения активной или пассивной роли у больных с нарушениями общения.

Выявленные особенности совместной деятельности детей, больных шизофренией, по сравнению со здоровыми ровесниками, вероятно, отражают нарушения общения, контактов и мотивации. Для больных шизофренией детей и подростков характерны: предпочтение индивидуального стиля деятельности; неумение (сравнительно со здоровыми ровесниками) правильно распределить роли в совместной деятельности, пользоваться ее преимуществами; недооценка и меньшее осознание особенностей партнера и требований в совместной деятельности, предпочтение пассивной роли в общении; неумение правильно оценить результаты совместной и индивидуальной деятельности; относительная независимость от предлагаемых образцов при построении стратегии решения задачи. Все эти особенности позволяют судить о нарушении произвольной регуляции деятельности у больных шизофренией детей с выраженными явлениями аутизма. Разная глубина взаимодействия в совместной деятельности влечет за собой разные по степени выраженности и значимости для развития ребенка нарушения произвольной регуляции деятельности. Формальное распределение ролей доступно детям, больным шизофренией, но введение более активного взаимодействия начинает сказываться на результате выполнения заданий тем сильнее, чем более выраженным и неформальным является взаимодействие.

А. Е. Назаренко изучала особенности развития опознания эмоционального состояния человека по невербальным компонентам (позе и жесту) у больных шизофренией детей. Опознание специального стимульного материала проводилось в условиях «глухой» инструкции, чтобы иметь возможность увидеть спонтанную направленность (или ее отсутствие) на распознание социально-перцептивных и эмоциональных характеристик. Исследование проводилось на широком возрастном диапазоне испытуемых, страдающих шизофренией (с дисгармоничным, диссоциированным развитием и нарушениями общения), в сопоставлении со здоровыми сверстниками (от 7 до 16 лет).

Дети, больные шизофренией, обнаружили качественное своеобразие в распознавании эмоционально-выразительных движений (символических и экспрессивных) по сравнению со здоровыми сверстниками. Замедленность темпа и равномерность возрастной динамики распознавания экспрессивных жестов, снижение установки на восприятие эмоционального состояния другого человека, содержание и значение совершаемых им действий были характерны для больных шизофренией. В отношении символических жестов уровень их распознавания у больных достигал уровня здоровых сверстников к препубертатному возрасту (9—10 лет). У больных шизофренией детей отмечена более равномерная по сравнению с нормой возрастная динамика избирательности восприятия эмоциональной экспрессии. Отставание от здоровых сверстников характерно для всех возрастных групп, кроме старших подростков. Специфика актуализируемых больными детьми образов свидетельствует об изменениях в усвоении общественного опыта и систем социально-перцептивнх эталонов.

Оценка вклада нарушения эмоций как симптома в особенности распознавания эмоционально-выразительных движений показала, что самые низкие результаты опознания эмоционально-выразительных движений (поз и жестов) показали дети с хроническими гипоманиакальными расстройствами. Дети с циклической сменой аффективных расстройств разного знака выполняли задания на близком возрастной норме уровне (А. Е. Назаренко, 1990).

Итогом проведенных работ стало подтверждение разрабатываемой в отечественной патопсихологии Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляковым, В. П. Критской, Т. К. Мелешко теории о снижении потребностно-мотивационного компонента психической деятельности при шизофрении, в первую очередь, потребности в общении.

Достаточно много работ по изучению мотивации в детско-подростковом возрасте связано с проблемами девиантного поведения, существенно меньше исследований посвящены расстройствам шизофренического спектра. Значение имеют и прикладной, и теоретический аспекты изучения мотивации и ее нарушений при психической патологии у взрослых, у детей и подростков, об этом писали классики отечественной клинической психологии. Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляков, В. В. Лебединский, В. В. Николаева Т. К. Мелешко, В. П. Критская и многие другие, а также выдающиеся детские психиатры: Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, В. В. Ковалев, М. Ш. Вроно, Д. Н. Исаев и др. Существуют определенные сложности в реализации таких работ, так как мало доступных современных инструментов диагностики мотивации, ее онтогенетического и дизонтогенетического аспектов. Дополнительные трудности возникают, когда сопоставляются дети и подростки с разными вариантами психического дизонтогенеза, в рамках которого возможен целый спектр состояний, не позволяющих проводить традиционную психодиагностику и даже инструменты отечественного качественного подхода, описанные Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, В. В. Николаевой, А. Я. Ивановой не всегда удается адекватно применить. Поиск новых возможностей изучения мотивационных аспектов при разных вариантах психического дизонтогенеза у детей и подростков привел к предложению следующих приемов: 1) анализ динамики когнитивной деятельности больного ребенка под влиянием мотивирующей, активирующей инструкции; 2) применение современных специализированных опросников изучения мотивации, прежде всего школьной, учебной, в сравнительном аспекте у здоровых и больных эндогенной психической патологией детей и подростков; 3) анализ заключений по материалам психологической диагностики с характеристикой мотивационной сферы. В продолжение работ, проводимых со взрослыми больными, исследование мотивации у больных шизофренией детей и подростков показывает, что изменения, которые вносит болезнь в детском и подростковом возрасте, переплетаются с процессом развития и разрушительно воздействуют на различные аспекты жизни подростка, в том числе на мотивационную и познавательную сферы. Обнаружены определенные качественные и количественные отличия показателей мотивационной сферы, связанной с познавательной деятельностью, у подростков с психической патологией по сравнению с нормой. Результаты указывают на снижение уровня побудительной функции мотива в ситуации мотивирующей инструкции при осуществлении познавательной деятельности в группе больных шизофренией подростков (Н. В. Зверева, 2018).

Диссоциация пронизывает не только отдельные стороны психических процессов, но и само их соотношение в развитии психики больного ребенка. Этому посвящены работы Н. В. Зверевой по полимодальному межфункциональному изучению психического дизонтогенеза при шизофрении. Оценка гармоничности становления модальной специфики некоторых психических процессов проводилась на основе результатов применения специально разработанных экспериментально-психологических комплексов. Произвольная память, восприятие и ассоциативный процесс и изучались полимодально (тактильная, зрительная и слуховая модальности) в широком возрастном диапазоне от 7 до 15 лет. Исследование показало, что изменен приоритет модальностей при осуществлении этих функций здоровыми и больными шизофренией детьми. Тактильная модальность у больных шизофренией детей преимущественно отстает в развитии от здоровых сверстников, тогда как в отношении зрительной и слуховой модальностей имеет значение та психологическая функция, в рамках которой осуществляется модально-специфическая деятельность. Отмечается несовпадение соотношения модальностей у больных и здоровых детей.

Рассмотрение психологических данных в отрыве от клинических не дает возможности прогнозировать исход и течение заболевания, а работает только на более точную диагностику. Полимодальный межфункциональный подход к проблеме психического дизонтогенеза при шизофрении может использоваться в качестве «лакмусовой бумажки» для выявления специфики возрастных и клинических параметров, определяющих этиологию и патогенез шизофрении в детском возрасте.

Разработанные комплексы методик, направленные на изучение возрастных особенностей формирования познавательной деятельности и эмоциональной сферы, активно используется в психологической диагностике дизонтогенетического развития на базе НЦПЗ РАМН.

Обращение к клиническим факторам — степени тяжести заболевания, времени его начала — отражено в исследовании А. А. Коваль-Зайцева. В данной работе анализируется связь времени начала заболевания и степени выраженности дефекта, проявлений особого психического и интеллектуального развития (структура психического дизонтогенеза). Исследование проводилось в сопоставлении данных Психолого-образовательного теста (английская аббревиатура РЕР) и материалов комплексного патопсихологического обследования детей в соответствии с разработанными в отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ комплексами. Оценивались следующие параметры по блокам Психолого-образовательного теста: подражание, восприятие, исполнительные когнитивные функции, вербальные когнитивные функции, крупная моторика, мелкая моторика, зрительно-двигательная координация, экспрессивная речь. Выявлены три типа отклоняющегося психического развития у больных шизофренией детей с ранним началом заболевания. Первый, наиболее легкий, является диссоциированным по структуре, в нем разнонаправлены соотношения входящих в него параметров по сравнению с нормативным развитием у детей. Структура второго типа представляет собой сочетание ретардации и негрубой диссоциации развития по сравнению с нормой. В структуре третьего типа на первый план выступает выраженная ретардация и даже распад ряда всех анализируемых параметров по сравнению с нормой развития. Наряду с различиями имеются и общие характеристики дефекта у всех обследованных детей. В первую очередь это касается развития тонкой моторики и подражания. По наблюдениям и оценкам психиатров, у страдающих шизофренией детей тонкая моторика имеет недоразвитие. В основе подражания лежит направленность на социальный мир, которого во многом лишены дети, страдающие шизофренией, что определяет общие характеристики дефекта при рано начавшейся детской шизофрении. Эти варианты нарушенного развития рассматривались в рамках трех вариантов когнитивного дизонтогенеза (нарушений когнитивного развития): искаженном, дефицитарном и регрессивно-дефектирующем. Работа была продолжена и в отношении детей с расстройствами аутистического спектра (А. А. Коваль-Зайцев, Н. В. Зверева, 2016).

Работа Е. И. Жигэу также выполнялась в русле психологических исследований шизофрении, проводимых под руководством Ю. Ф. Полякова. Изучение смысловой сферы подростков, больных шизофренией, проводилось посредством оценки семантического кодирования и уровней смысловой переработки информации в познавательной сфере. Многоплановое экспериментально-психологическое исследование позволило выделить разные уровни смысловой переработки материала на примере выполнения различных познавательных задач (блока методик на познавательную деятельность и социальную перцепцию). Выделены и проинтерпретированы варианты ответов, отражающие разные уровни смысловой переработки информации (построения смыслового образа) на основе предъявленного сенсорного стимула. Таких уровней четыре: игнорирование стимула; сенсорно-перцептивная переработка исходного стимула; перцептивно-смысловая переработка стимула; собственно смысловая переработка стимула.

Выделенные уровни построения образа согласуются с уровнями психического отражения по Б. Г. Ананьеву и А. Н. Леонтьеву. Каждый уровень переработки отличают особенности проявления регулирующей функции и глубина смысловой переработки информации.

Всеми испытуемыми действие кодируется лучше и легче, чем неопределенная сенсорная информация, однако во всех случаях больные шизофренией подростки значимо чаще проводили смысловое кодирование на I—II уровнях, хотя в отдельных видах заданий подавляющее большинство больных способно к кодированию IV уровня, что говорит в пользу принципиальной возможности адекватного смыслового кодирования больными подростками.

Часть больных шизофренией (около 1/3) пытаются компенсировать дефекты процесса смысловой переработки эмоционально-насыщенной стимульной информации, используя следующие приемы:

• — временная отсрочка ответа (47,4% из всех приемов);
• — использование внешней опоры (26,3%);
• — идентификация, привлечение собственного Я (26,3%); его используют наиболее эмоционально сохранные больные.

Проведенное исследование позволяет продолжить линию изучения когнитивных механизмов смысловых нарушений у больных шизофренией как в познавательной, так и в эмоциональной сфере.

Динамические исследования изменений когнитивных нарушений от подросткового к юношескому возрасту (М. П. Кобзова, 2015), изучение других аспектов психологической квалификации нарушений при шизофрении в подростковом и юношеском возрасте (на примере соотношения когнитивных и социальных компонентов функционирования при изучении «модели психического» в работе Е. Е. Румянцевой, 2015) только подтверждают значение психологической квалификации когнитивного, личностного и социального функционирования при расстройствах круга шизофрении.

Спектр представленных исследований показывает высокую значимость патопсихологической диагностики в мультидисциплинарном подходе к квалификации психического дизонтогенеза при расстройствах круга шизофрении у детей и подростков.