Анализ медико-правовой грамотности врачей — пластических хирургов отзывающих медицинскую помощь в клинике пластической хирургии и их пациентов

Те дефекты, которые были обнаружены при анализе медицинской документации, и упоминавшиеся выше, не могут не отразиться на объективной оценке лечебно-диагностического процесса. Так же важная роль принадлежит уровню правовой осведомленности врачей — пластических хирургов. Для определения правовой грамотности указанных специалистов нами, анонимным анкетированием было опрошено 42 пластических хирурга города Москвы и Московской области.

Основные вопросы предложенных анкет касались конфликтных ситуаций в практике пластических хирургов, причин их возникновения, и возможных путей разрешения, знаний врачами — пластическими хирургами нормативно-правовой документации, регламентирующей их профессиональную деятельность, необходимость в ее изучении, степени защищенности врачей, познании новых методов лечения и т. д.

В результате социологического опроса было установлено, что все опрошенные врачи работали в частных медицинских учреждениях. Возраст респондентов варьировался от 33 лет до 57 лет. Средний возраст составил 45 лет. Все врачи имели высшее медицинское образование и по окончании ВУЗа получили дипломы с отметкой «лечебное дело».

Первичная специализация по хирургии была у 19 опрошенных (45,2% от общего числа опрошенных); челюстно-лицевая хирургия у 9 (21,4%) врачей; детская хирургия у 3 опрошенных (7,2%), дерматовенерология, ЛОР-болезни, сосудистая хирургия были у 6 врачей — по 2 врача на каждую на каждую специальность. Оставшиеся 5 врачей по первичной специализации являлись травматологом-ортопедом, хирургом-онкологом, гинекологом, хирургом-стоматологом и дерматологом — по 1 (2,4%) врачу на каждую специальность. Эти данные отражены в рисунке 5.

Рис. 5. Первичная специализация пластических хирургов

Среди опрошенных специалистов у всех имеется квалификационная категория. Высшую категорию имели 23 врача (средний возраст 42,5 года, средний стаж работы по специальности 19 лет). Первую квалификационную категорию имели 17 опрошенных врачей (средний возраст 40,5 лет, средний стаж работы по специальности 11 лет). Вторую квалификационную категорию имели 2 опрошенных врачей (средний возраст 34,5 года, средний стаж работы по специальности 6 лет). Общий средний стаж работы по специальности составляет 12,5 лет.

Так же среди респондентов были врачи, имеющие ученую степень доктора медицинских наук 5 человек (1,2% от общего числа опрошенных, средний возраст 49 лет, средний стаж работы по специальности 22 года) и кандидата медицинских наук 14 врачей (3,3%, средний возраст 45 лет, средний стаж работы по специальности 11,5 лет).

Средний возраст, средний стаж, квалификационные категории и ученые степени врачей — пластических хирургов.

В результате социологического опроса врачей — пластических хирургов было получено и обработано 1815 ответов. При анкетировании на некоторые вопросы предлагалось выбрать несколько вариантов ответов. Из ответов видно, что большинство респондентов понимают важность правильного и полного ведения медицинской документации. Однако сами признают, что допускают ошибки при заполнении карт.

Анализ факторов приводящих к нарушениям в ведении медицинской документации показал, следующее: 47% врачам полностью хватает отведенного времени приема только на общение с пациентом, поэтому заполняют карту после приема, 15% когда сочтут удобным, а 38% своевременно делают записи, хотя считают, что времени не хватает. Это может приводить к появлению неточностей и ошибок в оформлении медицинской документации.

Так же, те врачи — пластические хирурги, которые признались, что допускают нарушения ведения медицинской документации, указали, что это может происходить из-за отвлечения на внеплановые консультации коллег и других пациентов (26,2%), большого наплыва пациентов и как следствие желания всех принять (19%). 23,8% признались в собственной медлительности.

71,4% респондентов считают, что существующая форма медицинской документации (МКСБ и МКАБ) нуждается в корректировке. 44% предлагают ввести простой и удобный вариант для заполнения (подчеркивания/выделения) или разрешить компьютерный вариант (56%). При этом никто не отметил, что в существующей форме следует исключить какие-либо пункты.

бб.

Рис. 6. Самооценка врачей по заполнению ими медицинских карт:

1 — врачи, которые признают, что допускают ошибки при ведении медицинской документации; 2 — врачи, которые считают свое заполнение карт правильным и полным; 3 — затрудняются дать оценку своей манере ведения медицинской документации.

48% врачей отметили, что ознакомились с правилами ведения медицинской документации в лечебном учреждении, а оставшиеся 52% во время обучения в ВУЗе.

Из всех опрошенных врачей все считают, что основное значение медицинской карты стационарного больного — лечебно-диагностическое, 59,5% научно-практическое, 54,7% юридическое, и по одному голосу было отдано за социальное и воспитательное значение. В ответе на данный вопрос разрешалось выбрать несколько вариантов ответов.

Рис. 7. Оценка пластическими хирургами значения медицинской карты:

• 1 — лечебно-диагностическое; 2 — научно-практическое; 3 — юридическое;
• 4 — социальное; 5 — воспитательное

Несмотря на то, что большое количество респондентов признали, что совершают ошибки при заполнении медицинской карты, 81% понимают, что эти ошибки могут негативно для врача повлиять на ход судебного разбирательства, в случае возникновения конфликта с пациентом по поводу дефектов оказания медицинской помощи.

Согласно существующей практике, врач должен отметить допущенную профессиональную ошибку в медицинской документации. Но в изученной нами медицинской документации ни одного подобного прецедента отмечено не было.

При анкетировании врачей — пластических хирургов было выяснено, что 88,1% совершали ошибки при оказании медицинской помощи. 76,2% считает необходимым указывать в документации на ошибки и недостатки в лечении пациента, один респондент затруднился ответить. При этом 83,3% опрошенных признались, что данный факт ими зафиксирован не будет.

Из нескольких предложенных вариантов причин возникновения дефектов и осложнений в практике пластической хирургии специалисты в общей сложности дали 48 ответов, среди них: ошибки диагностики — 10 ответов (20,8% от общего числа ответов), неправильный выбор тактики лечения — 5 (10,4%), недостаточная квалификация медицинского персонала — 9 (18,7%), непрогнозируемый вариант — 14 (29,1%). А так же отмечают и вину самого пациента в нарушении выполнения рекомендаций врача — 20 (41,6%). При ответе на данный вопрос разрешалось выбрать несколько вариантов ответов.

Рис. 8. Причины возникновения дефектов и осложнений в практике пластической хирургии:

• 1 — ошибки диагностики; 2 — неправильный выбор тактики лечения;
• 3 — недостаточная квалификация медицинского персонала;
• 4 — непрогнозируемый вариант; 5 — вина самого пациента

в нарушении выполнения рекомендаций врача Следствием любой ошибки врача, в том числе и пластического хирурга, будет возникновение конфликтной ситуации. Среди опрошенных нами пластических хирургов 83% признались, что попадали в подобную ситуацию. При этом, по мнению врачей (мнение пациентов по этому же вопросу будет рассмотрено ниже), причинами этого может являться:

• • завышенный порог ожидания результата со стороны пациента (34%);
• • «конфликтный» пациент (20%);
• • плохая информированность пациента о возможных осложнениях (26%);
• • плохая подготовка специалистов и как следствие ошибки в диагностики и лечении (14%);
• • нарушение этических норм со стороны медперсонала (8%).
• 83% из всех опрошенных пластических хирургов считают, что в последнее время возросло количество конфликтных ситуаций. Причинами роста числа конфликтных ситуаций называют:
  • • повышение требовательности пациентов к качеству оказываемых услуг (48%); повышение юридической грамотности пациентов (45%);
  • • снижение уровня качества медицинской помощи (услуги) (7%).

Рис. 9. Причины возникновения конфликтных ситуаций между пациентом и врачом

На вопрос «Считаете ли Вы себя защищенным от судебных исков со стороны пациентов?» подавляющее число ответов было отрицательным (83%), 5% респондентов считают, что всегда смогут договориться с пациентом, 2% считают, что врач всегда прав — значит защищен. Затрудняются ответить 10%.

Среди опрошенных 57% знакомы с нормативно — правовыми документами, регламентирующими отношения врача и его пациента. 81% расценивают свои знания нормативно-правовых документов как недостаточные.

Рис. 10. Варианты разрешения конфликтных ситуаций:

• 1 — возврат денег пациенту; 2 — повторное лечение за счет лечебного учреждения; 3 — разбор на конфликтной комиссии (возможность поддержки коллегами врача); 4 — разъяснение пациенту о его неправоте;
• 5 — судебное разбирательство

Рис. 11. Причины роста числа конфликтных ситуаций

Помимо вопросов о ведении медицинской документации, дефектах оказания медицинской помощи и как следствия возникновения конфликтных ситуаций в анкету были включены вопросы, касающиеся совершенствования знаний и умений пластических хирургов. Из полученных ответов видно, что все опрошенные нами специалисты следят за новыми достижениями в области пластической хирургии и стремятся применять их в своей практической деятельности. А так же считают необходимым изучение современной специализированной литературы (100%), участие в научных конференциях (90%), обучение на курсах (100%).

Результаты анкетирования 132 пациентов клиник пластической хирургии г. Москвы и Московской области в возрасте от 26 до 67 лет обоего пола с различным уровнем образования показали, что 87,1% респондентов изначально идут на прием к врачу — пластическому хирургу в состоянии беспокойства, 3,8% человек напряжены, 9,1% испытывают волнение.

Рис. 12 — Состояние пациентов перед приемом врача

Для большинства респондентов главным критерием выбора клиники оказалась реклама 59,1%, положительные отзывы знакомых явились определяющими для 24,2%. Остальные 16,7% пациента клиники пользовались информацией в Интернете.

Рис. 13. Основания выбора пациентами клиники пластической хирургии

При этом 25,0% респондентов отмечают, что критериями выбора для них являются положительные отзывы о работе клинике, 54,5% обращают внимание на стаж и квалификацию врачей, 11,4% солидный ремонт, 9,1% информацию о знаменитых клиентах.

Причинами обращения в клинику 8,3% респондентов отметили медицинские показания, 34,1% желание помолодеть, 57,6% «работа обязывает быть в форме».

Рис. 14. Причины обращения в клиники пластической хирургии

Большая часть опрошенных пациентов 87,1% не считают себя конфликтным пациентом. Только 12,9% признают, что могут быть конфликтными, если медицинская помощь оказывается не квалифицированно.

Причинами, по которым может возникнуть конфликтная ситуация между врачом — пластическим хирургом и его пациентом называют: плохая информированность пациента о возможных осложнениях (40,9%), плохая подготовка специалистов (38,6%), нарушение этических норм со стороны медицинского персонала (16,7%), завышен порог ожидания со стороны пациента (3,0%), конфликтный пациент (0,8%).

Путями разрешения конфликтных ситуаций пациенты считают:

• • исправление дефектов за счет врача или лечебного учреждения (58,3%);
• • возврат денег и обращение в другое лечебное учреждение (19,7%);
• • судебные разбирательства (18,2%);
• • обращение в Общество защиты прав потребителей (2,3%);
• • разбор на конфликтной комиссии (1,5%);
• • никто из опрошенных не готов оставить ситуацию без внимания.

Нас интересовало мнение пациентов о причинах возникновения дефектов и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. Были получены следующие ответы: недостаточная квалификация врача — 40,5%, неправильно выбранная тактика лечения — 18,3%, несоответствие установленного диагноза истинному состоянию пациента — 14%, недостаточная квалификация среднего медицинского персонала — 4,7%, нарушение в проведении выбранной методики — 19,5%, нарушение в исполнении всех рекомендаций самим пациентом — 3%.

Рис. 15. Причины конфликтных ситуаций врач — пациент (по мнению пациентов)

60% считают себя знающими нормативно-правовые документы. Среди них 47% считают, что им необходимо дополнительное изучение указанных документов, 53% считают свои знания достаточными.

Источниками знаний нормативно-правовых документов, регламентирующих отношения врача и пациента, были названы СМИ (78,8%), специализированная литература (15,9%), собственное образование (5,3%).

В качестве эксперта при разрешении конфликтных ситуаций респонденты в подавляющем большинстве считают, что должен выступать судебно-медицинский эксперт (82,6%). Далее идет пластический хирург, обладающий знаниями в области судебной медицины (14,4%) и председатель Общества пластических хирургов (3,0%).

Опрошенные пациенты считают, что в последнее время выросло число конфликтных ситуаций. Причинами этого роста они называют: повышение юридической грамотности населения (84,8%), снижение качества уровня медицинской помощи (13,7%), повышение требовательности пациентов к качеству предоставляемых услуг (1,5%).

Из всего вышеизложенного, следует, что врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого могут заняться выяснением профессиональной пригодности врача семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет) (В. В. Колкутин, В. А. Фетисов, 2001; Г. А. Пашинян и соавт., 2004; J. S. Alpert, S. М. Wittenberg, 1986; G. S. Everly, 1989).

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993), четыре статьи (66—69) призваны защищать пациента от ошибок врача, и только одна статья (63) содержит информацию о декларативных возможностях социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников (Л. В. Терентьева, Т. В. Братчикова, 2003; Е. Н. Черкалина, 2009; А. В. Татаринцев, 2011).

Указанный факт является одной из основных причин того, что в подавляющем числе случаев «работа над ошибками» у врачей сводится к отрицанию возможности предупредить неблагоприятный исход или к его оправданию «объективными» факторами. Подобная реакция врачей понятна с позиции психологии, но она не является конструктивной и лишает возможности на собственном негативном опыте приобрести новые знания, что в дальнейшем приводит к неоднократному повторению похожих врачебных ошибок (Г. А. Пашинян и соавт., 2004).

В тех случаях, когда комиссионная судебно-медицинская экспертиза приходит к выводу об имеющем место факте ненадлежащего выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей и связанном с этим неблагоприятном исходе, заключение комиссии должно быть четко обоснованным с научной точки зрения. При этом критерии качества оказания медицинской помощи следует оценивать в зависимости от конкретного заболевания. Оценивая действия медицинского работника, экспертная комиссия должна считаться с тем фактом, что врач самостоятельно принимает решение и определяет метод лечения. В этом вопросе никто не вправе ему указывать, так как врач сам отвечает за свои действия (Г. А. Пашинян, О. В. Родин, А. В. Тихомиров, 2010).

Вместе с тем, несмотря на существующие проблемы в отечественной медицине, не будет справедливым обвинять в них только одну сторону — медицинского работника. Тем более, как указывалось выше, в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными (Г. А. Пашинян и соавт., 2001; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010).

В соответствии с действующим законодательством, при рассмотрении судом иска о возмещении вреда должна обязательно учитывается степень вины пациента. И, если будет доказано, что таковая присутствует, и именно она послужила причиной некачественного лечения, то вред, причиненный вследствие его, не подлежит возмещению при наличии умысла пациента (ст. 1083 ГК РФ).

Как нередко свидетельствует врачебная практика, лечение может приносить менее 50% ожидаемого эффекта, что обусловлено множеством факторов, в том числе и невыполнением пациентом врачебных рекомендаций. Многие ошибки, возникающие при проведении лечебных мероприятий, проистекают из неправильного представления о «дисциплинированности» (или «готовности к сотрудничеству») больных.

Анализируя вышеизложенное, данные литературы по вопросам врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи можно сделать вывод о том, что в медицине, в том числе и в пластической хирургии до сих пор отсутствует единая четко сформулированная классификация, которая позволила бы подробно изучить причины их возникновения и разработки комплекса мер по предупреждению профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи (Ю. П. Эдель, 1957; Н. И. Поркшеян, 1962; И. Ф. Огарков, 1966; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010; Z. Tronstod, 1991 и др.).