Параличи с напряжением мышц или спастические

Под именем спастического паралича понимают такого рода паралич, при котором парализованные мышцы не расслаблены, а, напротив того, находятся в состоянии спазма, вследствие чего парализованная конечность оказывается сведенной, отчего и пассивные движения совершаются с трудом; сухожильные рефлексы всегда усилены. Электровозбудимость в течение долгого времени остается нормальной, питание мышц идет хорошо, т. е. атрофия их не развивается.

Спастические параличи всегда бывают центрального происхождения и зависят, следовательно, от поражения или головного мозга, или белого вещества спинного. В первом случае они всего чаще встречаются в форме гемиплегии, но иногда в виде диплегии (поражение всех четырех конечностей), моноплегии (рука поражается чаще, чем нога) и даже параплегии. В случае страдания спинного мозга всего чаще встречается спастическая параплегия, но если процесс локализируется в шейной части, то поражаются и руки. Следовательно, по распространению паралича не всегда можно сделать верное заключение о локализации болезненного процесса. При симметрическом параличе в пользу поражения головного мозга говорят следующие обстоятельства: 1) парезы в области головных нервов (n. facialis и глазных мышц), 2) ослабление умственных способностей; 3) появление атетоза или хореи, или атактических движений в парализованных конечностях; 4) припадки эпилепсии, нередко носящей настоящий характер кортикальных судорог (начинаются с одной стороны, распространяясь с лица на руку и ногу, и не сопровождаются потерей сознания — Jachson’oBocaa эпилепсия); 5) полное сохранение чувствительности; 6) ненарушенная деятельность прямой кишки и мочевого пузыря и 7) отсутствие признаков костоеды позвоночника, как самой частой причины спастического спинного паралича в детском возрасте.

Церебральные спастические параличи. Двусторонний церебральный детский паралич — diplegia spastica infantum — встречается вообще довольно редко. Специально детскому возрасту свойственны спастические диплегии врожденного происхождения (травма черепа во время родов), известные под именем болезни Шйе’я. Болезнь начинается с первых дней или первых месяцев жизни и характеризуется спастическим состоянием мышц рук и ног и иногда также мышц туловища и шеи (общая окоченелость), вследствие чего произвольные движения сильно расстраиваются, несмотря на то, что полного паралича в пораженных конечностях нет.

Болезнь Little’n или общая окоченелость отличается от двусторонней гемиплегии, во-первых, тем, что руки поражаются слабее ног, и, во-вторых, что спазм мышц превалирует над параличом. При Little’cKoft болезни чаще бывает, что верхние конечности отведены, экстензированы и супинированы, а ноги согнуты во всех сочленениях и сильно приведены, тогда как при двусторонней гемиплегии руки приведены, согнуты и пронированы, а ноги вытянуты и стопа несколько поворочена кнутри (pes equino-varus). При болезни Little’n нет настоящих контрактур, а замечается только привычное положение конечностей, которое отличается от сведений тем, что больной может произвольно изменить данное положение, точно так же, как нетрудно сделать это и пассивно, но спустя некоторое время конечность принимает прежнее положение. Впрочем, между общей окоченелостью и двусторонней гемиплегией существует так много переходных форм, что резкой границы провести нельзя.

Так как всякий случай церебральной диплегии есть результат двустороннего повреждения полушарий, то понятно, что при диплегии часто наблюдается расстройство умственных способностей (от самых легких степеней до полного идиотизма) и расстройство речи; нередко также замечается неправильная форма или малая величина черепа, несовершенство мимики или асимметрия в лице, косоглазие, хореобразные или атактические движения в конечностях, атетоз пальцев, эпилепсия. Сухожильные рефлексы всегда, конечно, усилены.

Причины двустороннего спастического паралича в большинстве случаев стоят в связи с родовым актом, это так называемая Бййе’ская этиология; сюда относятся: асфиксия, трудные роды, недоношенность плода, роды двойнями. Ближайшей причиной болезни в подобных случаях бывает кровоизлияние в полость черепа в области центральных извилин обоих полушарий. В других случаях играет роль наследственный сифилис, кахексия матери, истощение ее частыми родами и т. п. Под влиянием подобных условий может проявиться наследственное или семейное, расположение к данному заболеванию. В тех редких случаях, когда диплегия развивается у ребенка, бывшего в первые годы здоровым, причина часто остается неизвестной — в некоторых случаях роль этиологического момента играет травма или какие-нибудь инфекционные болезни.

Течение болезни различно; в случаях Бййе’ской этиологии (трудные роды и пр.), если кровоизлияние было поверхностным и не произвело глубоких изменений, сначала могут быть повторные судороги, за которыми следует продолжительный период стационарной окоченелости с наклонностью к улучшению, так что, хотя и поздно, но ребенок научается ходить; в более тяжелых случаях врожденной диплегии, а также в случаях диплегии, начавшейся во время внеутробной жизни ребенка, замечается медленное, но прогрессивное ухудшение, выражающееся постепенным ослаблением умственных способностей и появлением эпилептических припадков.

При вскрытиях детей, умерших спустя много лет после начала болезни, не всегда удается определить начальный патологический процесс, который повел к тем конечным изменениям, что встречаются при аутопсии, каковы частичный или лобарный склероз полушарий, порэнцефалия (полное исчезание некоторых частей мозга, так что происходит сообщение желудочков с поддуральным пространством), киста, рубцы. Поводом к этим изменениям в большинстве случаев являются кровоизлияния под мягкую оболочку во время родов, в других случаях — эмболия, тромбоз, а, может быть, также воспалительные и первичные дегенеративные процессы. Во всяком случае на основании клинической картины диплегии мы не можем ставить патологоанатомическую диагностику, и самое название «церебральная диплегия» употребляется в чисто клиническом смысле для обозначения случаев, в которых предполагается какое-нибудь поражение двигательной сферы мозговой коры. На этом основании, если симптомы диплегии встречаются при ясно определимой болезни мозга, подобные случаи не должны быть относимы к церебральной диплегии или к двусторонней гемиплегии. Так, например, спастический парез мышц всех четырех конечностей может встретиться при множественном острововидном склерозе, при туберкулезе мозга и при хронической головной водянке, а потому во всех подобных случаях может идти речь о дифференциальном распознавании. Узнать хроническую головную водянку по характерно увеличенной голове нетрудно, гораздо большее сходство с церебральной диплегией может представиться при рассеянном склерозе — sclerose en plaques disseminees французов. Болезнь эта в детском возрасте встречается много реже, чем церебральная диплегия; кроме спастического состояния мышц, страдание это характеризуется тремя кардинальными симптомами: дрожанием глазных яблок, медленной прерывистой (скандированной) речью и дрожанием при произвольных движениях, а также и течением: болезнь прогрессирует скачками вперемежку с периодами заметного улучшения, прерывающегося по временам апоплектиформными приступами. В пользу диплегии говорит, напротив, стационарное течение с наклонностью к улучшению, как это наблюдается в случаях диплегии, приобретенной во время родов (болезнь Little’a). В сомнительных случаях Ьпйе’ская этиология (асфиксия, трудные роды, недоношенность) и раннее наступление симптомов (на первом году жизни) сильно говорят в пользу диплегии.

Односторонний церебральный паралич или церебральная детская гемиплегия — haemiplegia cerebralis infantum — встречается в двух главных формах: в одних случаях болезнь начинается внезапно сильным жаром, рвотой, эклампсическими припадками, подобно спинному полиомиелиту; в других случаях развитие параличей и других явлений идет крайне медленно, и начало болезни можно определить лишь приблизительно.

О первой форме мы говорили уже выше, именно в главе о спинальном параличе, с которым эта форма имеет наибольшее сходство, по крайней мере в начальном своем периоде. В случаях с незаметным началом картина болезни бывает различна, так как в одних случаях преобладает спастическое состояние в мышцах парализованных конечностей, в других — спазм отступает на второй план, уступая место хореобразным движениям и атетозу, еще в других — нет ни спастического состояния мышц, ни хореобразных движений, а вся болезнь выражается односторонним парезом конечностей и отсталостью развития соответственной руки и ноги. Как в острых, так и в хронических случаях парез поражает не все мышцы одинаково: на верхней конечности наиболее парализованными оказываются мышцы, иннервируемые лучевым нервом: ш. triceps, supinator longus и extensor digitorum, а также abductor policis; привычное положение руки почти у всех больных бывает одно и то же, и потому оно является очень характерным для детской гемиплегии: плечо приведено (прижато к туловищу), предплечье согнуто в локте, кисть пронирована и согнута в запястном сочленении, пальцы согнуты в пястно-фаланговых сочленениях, большой палец приведен. Нога приведена, слегка согнута в колене, стопа опущена и поворочена несколько внутрь (pes equino-varus).

Коленные рефлексы в пораженной конечности всегда заметно усилены, а иногда усиление их замечается и на здоровой ноге.

В пораженных конечностях, в особенности в руке, часто развивается впоследствии явление атетоза или хореи, во многих случаях больные делаются эпилептиками.

В отличие от диплегий односторонние параличи гораздо чаще бывают приобретенными в первые годы жизни, чем врожденными. Причины большей частью остаются неизвестными; нередко гемиплегия развивается после каких-нибудь инфекционных болезней, в особенности после скарлатины и коклюша.

Попытку Striimperl’a выделить острые случаи гемиплегии в особую группу под именем polioencephalitis можно считать неудавшейся, так как в случаях, дошедших до вскрытия, ни разу не было найдено энцефалита, ограниченного одним только серым веществом полушарий, напротив того, или воспаление занимало и белое вещество, или острые припадки сначала зависели от кровоизлияний или эмболии^[1]. Замечательно, что в некоторых случаях как бы типического паралича Striimperl’n при вскрытии оказывался солитарный туберкул, остававшийся до поры до времени в скрытом состоянии, а потом вдруг выражавшийся быстрым развитием гемиплегии после короткого периода судорог.

Спинальный спастический паралич. Спинальный спастический паралич или спастическая параплегия встречается в двух формах: к первой форме относятся случаи параплегии как самостоятельного страдания, зависящего от первичного изолированного поражения (склероза) боковых столбов спинного мозга. Это так называемый идиопатический спастический паралич, характеризующийся, между прочим, отсутствием каких бы то ни было симптомов со стороны головного мозга; во второй группе случаев спастическая параплегия является одним из симптомов различных болезней головного или спинного мозга (hydroceplialus chron., церебральная диплегия и др.). Это будет симптоматический спастический паралич. Впрочем, резкой границы между этими формами провести нельзя, так как и чистая по всем признакам спастическая спинальная параплегия может быть церебрального происхождения, именно в том случае, если каким-нибудь процессом задеты лишь верхние отделы центральных извилин, где залегают двигательные центры нижних конечностей; такие формы параплегии действительно существуют и составляют один из видов церебральных диплегий, о которых было сказано выше. Очень вероятно даже, что все случаи спастических параплегий, наступающих с раннего детства, относятся именно к этой категории, в пользу чего говорят следующие обстоятельства: во-первых, сходство этиологических моментов (асфиксия, недоноски); во-вторых, при спастической параплегии встречаются всевозможные переходы от едва заметного участия рук до полной картины общей окоченелости; в-третьих, встречаются случаи, которые сначала представляли картину церебральной диплегии, а в течение нескольких лет больные настолько поправлялись, что оставалось только поражение ног; в-четвертых, довольно часто встречаются случаи как бы чистой спинальной параплегии, при которой замечаются несомненные церебральные симптомы, например ослабление умственных способностей, расстройство речи и в особенности косоглазие.

В чистой своей форме идиопатический спинальный паралич (paralysis spinalis spastica) характеризуется как постепенно развивающийся парез или паралич с напряжением и контрактурами мышц нижних конечностей. Сведения всего резче выражены в икроножных мускулах (pes equinus), в мышцах, приводящих бедро, и в сгибателях колена: ноги слегка согнуты в коленях и бедра сближены до соприкосновения. Если больной может еще ходить, то походка его очень характерна: он может ступать только на цыпочки, колени его прижаты друг к другу, передвижение совершается вприпрыжку.

Развитие болезни идет крайне медленно и обыкновенно затягивается на много лет, начавшись с первых лет жизни.

Как я уже упомянул, отличие идиопатической формы от симптоматической состоит в отрицательных признаках, каковы:) полное отсутствие атрофии мышц и расстройств со стороны чувствительности кожи; 2) нормальная деятельность мочевого пузыря и прямой кишки; 3) долгая сохраняемость нормальной электровозбудимости нервов и мышц; 4) нормальная функция головного мозга.

Из положительных признаков можно указать только на один, именно на значительно повышенные сухожильные рефлексы, тогда как рефлексы с кожи остаются обыкновенно нормальными (при spondilitis с последовательным перерождением боковых столбов кожные рефлексы тоже усилены; кроме того, кожа в большей или меньшей степени анестезирована, мочевой пузырь и rectum парализованы, по меньшей мере лишены влияния воли, хотя рефлекторно могут еще функционировать; параплегия развивается быстрее и совершеннее, чем при спастическом параличе, но верхняя граница остается стабильной; часто встречаются отраженные боли или гиперестезии в ногах или вообще в местах, соответствующих месту поражения задних корешков).

Если, кроме боковых столбов, дегенеративная атрофия захватывает еще и передние рога серого вещества и ведет к исчезанию больших узловых клеток, то рядом с параличом и сведением мышц неизбежно развивается и атрофия их, как при poliomyelitis anterior, т. е. с быстрой потерей электровозбудимости в нервах и мышцах и с реакцией перерождения в последних при гальванизации. Эта болезнь, названная Charcot sclerose laterale amyotrophique, может быть смешана с идиопатическим спастическим параличом только в начале своего развития, именно пока преобладают явления спазма, но раз дело дошло до атрофии мышц, то диагностика выясняется легко. Дальнейшие отличия состоят в том, что при амиотрофическом боковом склерозе паралич начинается обыкновенно с рук, потом процесс распространяется и книзу (паралич ног), и кверху на продолговатый мозг, что выражается симптомами бульбарного паралича в виде паралича и атрофии губ и языка, затрудненного глотания и дыхания.

Есть разница и в возрасте больных: paralysis spastica idiopatica начинается большей частью с первых лет жизни, тогда как амиотрофический склероз — почти никогда раньше 10-го года; от прогрессивной мышечной атрофии амиотрофический склероз отличается первоначальным параличом и окоченелостью мышц.

Различные формы прогрессивной атрофии мышц у детей встречаются значительно чаще, чем амиотрофический склероз.

Особое значение для детского возраста по частоте своего появления имеет симптоматическая спастическая параплегия вследствие сдавления спинного мозга при костоеде позвоночника, т. е. при так называемой поттовой болезни — malum Potti s. osteomyelitis spinalis, s. osteomyelitis granulosa. Поттова болезнь есть не что иное, как фунгозное или туберкулезное воспаление одного или нескольких позвонков с наклонностью в одних случаях к сухой костоеде, в других — к нагноению. Грануляции появляются первоначально на передней поверхности тела позвонка и потом распространяются вглубь кости. Позвонок, таким образом, размягчается и, уступая давлению верхней части туловища, раздавливается, а позвоночник вследствие этого сгибается таким образом, что остистый отросток больного позвонка образует самую выдающуюся точку угловатого горба. Этот-то именно горб и составляет самый надежный признак для отличия параплегии от сдавления спинного мозга вследствие поттовой болезни от всякой другой, а так как признак этот очень резкий, то, раз он появился, узнать причину параплегии нетрудно. Смешать его с рахитическим искривлением позвоночника не легко, так как последнее всегда бывает дугообразным и обязательно сопровождается рахитическими изменениями грудной клетки и свободной подвижностью спины. Что касается до состояния парализованных мышц при поттовой болезни, то хотя я и отнес эту параплегию к категории спастического паралича, но этим я вовсе не желаю сказать, что парализованные мышцы всегда находятся в состоянии напряжения. Большое значение имеет здесь период болезни и место поражения. Спастические явления развиваются сравнительно поздно, когда успеет развиться последовательное, нисходящее перерождение боковых столбов и когда процесс занимает грудную или шейную часть позвоночника, а при поражении поясничной части спастического состояния мышц может и вовсе не быть.

Параплегия, обусловленная не столько миелитом, сколько сдавлением спинного мозга, характеризуется, между прочим, тем, что способность движения страдает значительно больше, чем чувствительность, что кожные рефлексы значительно усилены к что паралич ног может моментально исчезнуть после вытяжения позвоночника наложенным корсетом; питание мышц и электровозбудимость надолго остаются нормальными. Сухожильные и кожные рефлексы повышаются уже с самого начала.

Угловое искривление в грудной части позвоночника появляется раньше и выступает резче, чем в поясничной, так как в нормальном состоянии поясничная часть представляется вогнутой; по этой причине нередко случается, что один из поясничных позвонков может быть уже значительно разрушен, а горбика все-таки нет, и дело ограничивается, может быть, только выравниванием физиологического лордоза поясницы или едва заметным выступом соответственного остистого отростка. В некоторых случаях удается ощупать в животе над пупартовой связкой опухоль от натечного нарыва и таким образом узнать костоеду позвоночника, несмотря на отсутствие угловатого горба, который не успел еще образоваться. Подобные нарывы неболезненны и часто не сопровождаются ни малейшим затруднением в движениях бедра, словом, протекают скрытно и открываются врачом только благодаря объективному исследованию живота ощупыванием; в сомнительных случаях, когда напряжение мышц брюшной стенки мешает исследованию, например у маленьких детей во время крика, приходится прибегать в целях диагностики к хлороформированию.

Труднее узнать поттову болезнь в начале ее развития. Дело начинается обыкновенно с боли в спине. Боль эта обусловливается отчасти самим остеомиелитом, отчасти же распространением воспалительного процесса на оболочки спинного мозга и задние корешки. Она характеризуется тем, что усиливается при давлении на остистые отростки больных позвонков, в особенности при сгибании спины, а также при проведении по позвоночнику горячей губкой или при приложении к больному месту катода. Вследствие болезненного сгибания спины больной старается при ходьбе придавать туловищу неподвижное, вытянутое положение, а когда ему приходится поднять что-либо с полу, то он может сделать это не иначе, как приседая, т. е. он сгибает колени, но спину держит вытянутой. Если в воспалении участвуют и задние корешки, то, кроме местных болей в спине, появляются еще отраженные боли в области разветвления отходящих из больного места нервов. Эти эксцентрические боли, всего чаще наблюдающиеся в ногах (при поражении поясничной части позвоночника) и в животе (при поражении грудной части), чрезвычайно беспокоят больных. Появляются они обыкновенно периодически в форме невралгий (или энтералгий), продолжающихся иногда ежедневно по нескольку часов подряд. Боли эти могут появляться в самом раннем периоде болезни, еще задолго до образования горба. Так как причиной спондилита всегда бывает золотуха ил и туберкулез (а травма, обыкновенно упоминаемая в анамнезе, служит только случайной причиной), то для правильной оценки начальных болей важно обращать внимание на habitus больного; дети, расположенные к спондилиту, часто представляются малокровными, с вялыми мышцами, с припухшими лимфатическими железами, с хроническими экземами, старыми рубцами от прежде бывшей костоеды и т. п.

Даже уже в начальном периоде спондилита ребенок неохотно ходит и совсем не бегает и не прыгает; при сидении любит подпирать голову руками, а при лежании он принимает иногда положение на боку или, что более характерно, — на животе, если спина очень чувствительна к давлению.

Иногда воспаление позвонков начинается лихорадочным состоянием, истинная причина которого довольно долго может оставаться неузнанной. Температура ремиттирующего типа с утренними послаблениями до 38° с десятыми и с вечерними повышениями до 39° в первые дни при отсутствии всяких местных симптомов как со стороны спины, так и других органов может симулировать тиф, пока не появится боль в спине, выясняющая дело. У грудных детей боль в спине нередко проявляется вскрикиванием каждый раз, как только вынимают их из кроватки.

Боль в спине, усиливающаяся при давлении на остистые отростки всех или только некоторых позвонков, может встретиться у нервных детей вследствие гиперестезии кожи спины, но отличить это состояние от спондилита не трудно, во-первых, потому, что при гиперестезии кожи сгибание спины не болезненно и, во-вторых, потому, что боль усиливается уже при самом легком прикосновении, тогда как при спондилите она является лишь при более сильном надавливании.

Некоторые особенности в диагностическом отношении представляет спондилит шейной части. Угловатого горба здесь не бывает даже и в самых запущенных случаях, а если иногда и появляется искривление, то в форме дугообразного кифоза; вполне развитые случаи шейного спондилита характеризуются еще тем, что вследствие инфильтрации мягких частей по соседству с больным позвонком удается ощупать и видеть глазом более или менее плотную опухоль по обеим сторонам остистых отростков пораженных позвонков (подобная опухоль образуется, конечно, и около грудных позвонков, но только вследствие толстого слоя мышц остается незаметной). В этом периоде спондилит может повести к образованию заднеглоточного нарыва, который легко прощупывается на задней стенке зева пальцем, введенным через рот, в виде мягко-упругой опухоли; при значительной величине нарыва он является серьезным препятствием для глотания и дыхания.

Отраженные боли при шейном спондилите ощущаются либо в голове (преимущественно в затылке), если поражены верхние позвонки, либо в руках (при страдании нижних позвонков). Явления спастического паралича вместе с полной или, чаще, неполной анестезией встречаются не только в ногах, но и в руках от паралича грудных мышц дыхание совершается почти только при помощи диафрагмы.

При поражении двух верхних позвонков наружной опухоли обыкновенно не бывает, но страдание легко узнать, потому что боковые движения головой делаются совершенно невозможными, тогда как наклонение головы вперед до некоторой степени возможно. Довольно характерно для этого спондилита также и то, что при перемене положения из сидячего в горизонтальное больной обязательно так или иначе поддерживает голову руками, например, подкладывая их под затылок или хватаясь за волосы. При такой локализации процесса больной может умереть внезапно вследствие отрыва зубовидного отростка II позвонка, внедряющегося в спинной мозг.

В начале своего появления шейный спондилит характеризуется болью и неподвижностью шеи и сведением шейных мышц, большей частью задних, но иногда только боковых, и тогда голова склоняется к плечу (torticollis).

В этом периоде шейный спондилит может быть смешан с различными процессами, ведущими к искривлению шеи (см. torticollis), но диагностика отличается тем, что все эти процессы отличаются острым течением и что позвонки при давлении не болезненны. Этот последний признак встречается только еще при одной форме искривления шеи, именно при воспалении синовиальной оболочки между косыми отростками — synovitis articul. proc. obliq., s. synovitis vertebralis — болезни, свойственной главным образом детскому возрасту.

Помимо острого течения со скорым исходом в выздоровление, синовит позвоночника отличается от спондилита еще тем, что давление вызывает боль только с одной стороны и именно несколько отступя от остистых отростков, тогда как при спондилите боль с обеих сторон, а всего сильнее — в области самого остистого отростка.

Спондилит, в какой бы части позвоночника он ни был, всегда отличается медленным течением, и если он не ведет к смерти вследствие пиемии при образовании натечных абсцессов или общего туберкулеза, то до полного выздоровления с образованием анкилоза позвонков в месте разрушения проходит от нескольких месяцев до двух лет.

Чем больше подвигается процесс выздоровления, тем меньше становится боль в области пораженного позвонка при давлении на него и при движениях туловища; в конце концов, исчезает и параплегия, но угловатый горб остается, конечно, на всю жизнь. О полном выздоровлении, т. е. об образовании совсем твердого анкилоза, заключают из того, что больной не только не жалуется на боль в спине, но и двигается свободно.

Несомненно, что в некоторых случаях спастический паралич нижних конечностей может иметь чисто истерическое происхождение; об истерии следует думать прежде всего в тех случаях, когда спастическая параплегия появилась в виде острой болезни, как было это, например, в следующем случае:

Девочка М., 10 лет, поступила в клинику 1/II по поводу паралича ног. Больная — сирота, и потому собрать удовлетворительный анамнез не удалось.

Настоящая болезнь началась 2 недели тому назад: больная проснулась ночью от сильной боли в ногах и в спине; к утру боли стихли, но походка стала затруднительной и шаткой; дня три спустя больная совсем перестала ходить и не могла даже сидеть; дня два после того было задержание мочи и испражнений; по временам с тех пор появляются боли в ногах. За все время не было ни лихорадочного состояния, ни рвоты, ни головной боли. Status praesens: больная среднего сложения и питания, слизистые оболочки и кожа окрашены нормально; наклонность к запорам, живот несколько вздут; со стороны легких и сердца все в порядке. Сознание и речь нормальны, высшие органы чувств тоже; головные нервы не затронуты; верхние конечности при мелких движениях дрожат, вследствие чего питание очень затруднено, но сила рук нормальна. В ногах явления резко выраженного спастического паралича с повышением сухожильных рефлексов: настоящего клонуса стопы нет, но если при положении больной на спине поднять вытянутую ногу за пальцы, то сейчас же появляется сильное подергивание икроножных мышц, которое продолжается довольно долго, то ослабевая, то усиливаясь. Подошвенного рефлекса при легком щекотании нет, при грубом раздражении подошвы — появляется. Пассивные движения ноги во всех сочленениях затруднены вследствие ригидности мышц. Заметная анестезия в бедрах, в нижней части живота и в лице. Электровозбудимость сохранена. Трофических расстройств нет, сфинктеры нормальны.

Диагностика истерической формы спастической параплегии была в данном случае нетрудна: острое развитие спастических явлений исключало всякую возможность так называемого идиопатического спастического паралича, зависящего, как предполагают, от первичного перерождения боковых столбов спинного мозга; нельзя было допустить также и спондилита, так как этому противоречило и острое развитие болезни, и полная подвижность, и безболезненность спины; поперечный миелит от какой-либо другой причины исключался целостью тазовых органов и ограниченностью анестезии; одним словом, внезапное появление ригидного паралича, исключая болезни головного и спинного мозга, решительно говорило в пользу истерии. Подтверждением служили слабый подошвенный рефлекс, своеобразный клонус стопы и результаты лечения. Первые 10 дней давался антиспазмин, но без результата, тогда сделано было внушение (без усыпления), что паралич пройдет через 5 дней (18 февраля), причем с целью влиять на психику назначена легкая фарадизация и внутрь antipyrin. Некоторая подвижность ног появилась уже 16 числа, а 18 отмечено: «Движения в ногах свободны, больная может поднять ногу в вытянутом положении, двигает пальцами, сама садится и даже может немного ходить». Через месяц девочка выписалась совершенно здоровой.

• [1] Wolenberg собрал 48 аутопсий якобы Strumperl’cKoro паралича и показал, чтоиз 12 свежих случаев в 7 было размягчение вследствие эмболии, в остальных 5 — мозговое кровоизлияние (3 раза вследствие травмы и 2 раза от неизвестной причины).В следующих 13 случаях хотя уже и были вторичные изменения в виде атрофии и склероза различных частей мозга, но все-таки можно было догадаться о натуре первичного процесса по наличности кист или апоплектического рубца; первичного же илисамостоятельного воспаления серого вещества коры не было ни разу. В третьей сериислучаев был склероз в области центральных извилин, неизвестного происхождения. Наконец, в четвертой серии был разлитой склероз полушария. Вывод из этого тот, чтоStrumpel’cKaa картина болезни не зависит от какого-либо определенного заболеванияили от поражения известного места серого вещества коры, так как картина эта наблюдается во всех случаях, когда происходит внезапное нарушение целости в области двигательных путей, начиная от поверхности мозга до продолговатого. Причиной можетбыть эмболия, кровоизлияние, тромбоз и воспаление (по Marie, первично изменяютсясосуды под влиянием неизвестной инфекции, а потом может произойти и кровоизлияние). Общим свойством всех этих процессов будет то, что с течением времени они ведутк атрофии и склерозу полушария или некоторых его частей, что выражается во всех случаях одинаковой и весьма характерной клинической картиной, известной под именемспастической детской гемиплегии, — название, не определяющее анатомической сущности процесса. К этой диагностике мы прибегаем, следовательно, в случаях, недоступных для более точной диагностики, когда, например, можно исключить опухоль мозга.