Групповая психотерапия в реабилитационной работе с военнослужащими

В результате изучения 5 главы курсант (студент) должен: знать

• • сущность групповой психотерапии;
• • цели и задачи групповой психотерапии;
• • фазы развития психотерапевтической группы;
• • направления реадаптационного тренинга; уметь
• • определить задачи психотерапевтической группы;
• • формулировать нормы терапевтической группы;
• • определять фазы развития психотерапевтической группы; владеть
• • методом групповой дискуссии;
• • методом психогимнастики;
• • методом психодрамы;
• • методом проективного рисунка;
• • методом музыкотерапии;
• • методом психологического дебрифинга;
• • методикой проведения групповых занятий по психоэмоциональной регуляции и ситуативно-образному отреагированию психотравмирующих боевых эпизодов;
• • техникой проведения реадаптационного тренинга.

Групповая психотерапия

Прежде чем начинать рассмотрение вопроса о сути групповой терапии, следует проанализировать мнения различных авторов на этот метод.

Групповая психотерапия, по мнению Г. С. Абрамовой, представляет собой интенсивно развивающуюся в настоящее время форму психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниями. Групповая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаимоотношениях с людьми, фобические расстройства или конфликты с окружающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодолеть сопротивление больного^[1].

Групповая психотерапия, по представлению А. Г. Караяни, рассматривается как один из основных методов оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующии стресс. Она может охватывать большое количество людей и постепенно активизировать здоровые защитные механизмы. Групповая психотерапия помогает облегчать симптоматику, позволяет менять позицию отдельных членов группы и усиливать у них чувство принадлежности к группе с помощью внутригрупповых взаимодействий и эмоциональных реакций^[2].

Б. Д. Карвасарский утверждал, что групповая и индивидуальная психотерапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики (т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта) в лечебных целях^[3].

О собственно групповой психотерапии мы можем говорить только тогда, когда психотерапевт использует терапевтический потенциал группы как таковой. Что это означает? В любой группе людей, которые общаются непосредственно и достаточно продолжительное время, возникают определенные групповые феномены:

• — нормы;
• — распределение ролей;
• — выделение лидеров и другие.

Например, во вновь сформированной группе довольно быстро определяется лидер, формируются нормы (т. е. что можно и что нельзя, какое поведение одобряется, какое нет). Группа контролирует сохранение этих норм, поддерживая и одобряя определенное поведение и не одобряя или даже осуждая другое. Эти нормы далеко не всегда осознаются, но они всегда формируются и определяют поведение людей. Именно эти групповые процессы могут использоваться для определенных целей, в том числе и для психотерапевтических. Помогая пациенту понять, какую роль в группе он стремится играть или играет на самом деле, мы можем помочь ему осознать, к какому положению он стремится, какие потребности хочет удовлетворить, насколько успешным является его поведение, приносит ли это ему удовлетворение и пр. Таким образом, анализируя поведение пациента в рамках группового взаимодействия, мы расширяем сферу его самопонимания. Групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим направлением в психотерапии, а представляет собой специфическую форму или метод, где основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной, где таким инструментом является только психотерапевт^[4].

Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различаются в зависимости от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные позиции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основании анализа и использования межличностного взаимодействия. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), задачи групповой психотерапии могут быть сформулированы следующим образом.

• 1. В интеллектуальной сфере:
  • — осознание связей «личность — ситуация — болезнь»;
  • — осознание интерперсонального плана собственной личности;
  • — осознание генетического (исторического) плана.
• 2. В эмоциональной сфере:
  • — получение эмоциональной поддержки и формирование эмоционально более благоприятного отношения к себе;
  • — непосредственное переживание и осознание нового опыта в группе и самого себя;
  • — точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;
  • — переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта и получение нового эмоционального опыта в группе.
• 3. В поведенческой сфере — формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и эмоционально более благоприятного отношения к себе.

Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания:

• а) на самопонимании (когнитивный аспект);
• б) отношении к себе (эмоциональный аспект);
• в) саморегуляции (поведенческий аспект),

что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно использование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику групповой психотерапии как психотерапевтического метода^[5].

Групповая динамика — это совокупность внутригрупповых социальнопсихологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы:

• а) образование;
• б) функционирование;
• в) развитие;
• г) стагнацию (стагнация — явление временной стабилизации, при которой не происходит рост, но и не фиксируется падение);
• д) регресс (переход от более высоких форм развития к более низким; упадок в развитии чего-либо, противоположного прогрессу);
• е) распад.

Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей, характеризующаяся ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом.

Применительно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта.

Цели и задачи группы. Как правило, групповой психотерапевт прямо не информирует участников группы о групповых целях. Формирование и принятие их членами группы создает основу для терапевтической активности. Определенная направленность действий позволяет участникам группы понять смысл и осознать значение групповых действий, происходящих в группе событий, удовлетворяет индивидуальные потребности участников, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей. Существенной проблемой в начале работы психотерапевтической группы является формирование собственно психотерапевтических целей и преодоление существенного расхождения между общегрупповыми целями и довольно часто обнаруживающимися неконструктивными, антипсихотерапевтическими целями отдельных участников группы^[6].

Обобщенные цели психотерапевтической группы:

• — разобраться в проблемах каждого участника;
• — помочь ему понять и изменить собственное состояние;
• — постепенно изменить слабую приспособляемость, достигая адекватной социальной адаптации;
• — предоставлять информацию о закономерностях интерперсональных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми;
• — поддерживать процесс развития личности в смысле роста своего собственного личностного и духовного потенциала;

— устранять болезненные признаки и симптомы.

Нормы группы — это совокупность правил и требований, стандартов поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействие между участниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо, что недопустимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправильно. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изменения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы. Мерой интернализации (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты.

К психотерапевтическим нормам обычно относят:

• а) искреннее проявление эмоций (в том числе по отношению к психотерапевту);
• б) открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах;
• в) принятие других и терпимость по отношению к их позициям и взглядам;
• г) активность, стремление избегать оценочных суждений и пр.^[6]

Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодоление, изживание «антипсихотерапевтических».

Структура группы является одновременно формальной и неформальной. Неформальная структура складывается гораздо медленнее формальной, поскольку определяется интерперсональным выбором. Разные члены группы занимают различные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли. Шиндлер описал четыре наиболее часто встречающиеся групповые роли.

• 1. Альфа — лидер, который импонирует группе, побуждает ее к активности, составляет программу, направляет, придает ей уверенность и решительность.
• 2. Бета — эксперт, имеющий специальные знания, навыки, способности, которые требуются группе или которые она высоко ценит. Эксперт анализирует, рассматривает ситуацию с разных сторон, его поведение рационально, самокритично, нейтрально и безучастно.
• 3. Гамма — преимущественно пассивные и легко приспосабливающиеся члены группы, старающиеся сохранить свою анонимность, большинство из них отождествляют себя с альфой.
• 4. Омега — самый «крайний» член группы, который отстает от других по причине неспособности, отличия от остальных или страха.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничества при решении общих задач, как взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается также как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии.

Групповое напряжение. Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и переживаниям.

Групповая сплоченность и напряжение и выполняют в группе противоположные функции.

Сплоченность является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и определенную безопасность).

Напряжение является побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить).

Учитывая противоположные функции напряжения и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними.

Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Роль группового напряжения в создании психотерапевтического эффекта группы.

Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы.

Слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стереотипов поведения и защитных механизмов. Пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское общество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции.

Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены.

Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфликтным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями.

Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы. В группах довольно часто наблюдается тенденция к образованию подгрупп. Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, половому, интеллектуальному и пр.), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их нежелание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии.

Фазы развития психотерапевтической группы или фазы групповой психотерапии определяются, прежде всего, изменениями в преобладающих типах взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы, а также основным, преобладающим типом групповых интеракций.

Первая фаза групповой психотерапии представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с началом лечения и адаптацией пациентов к новым условиям (рис. 5.2). Пациенты имеют различные установки и ожидания относительно лечения. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта: пациенты ждут от него указаний, прямого руководства, активных действий. Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Больные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Однако психотерапевт в начале работы психотерапевтической группы ведет себя достаточно пассивно, прямо не организует и не направляет работу группы, ведет себя недирективно, поскольку директивность психотерапевта на начальных этапах будет препятствовать спонтанности пациентов и групповым процессам. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой фазы групповой психотерапии. Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов.

Рис. 5.2. Схематическое представление I фазы развития психотерапевтической группы.

Вторая фаза групповой психотерапии также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой, где напряжение сопровождается относительной пассивностью пациентов, здесь их поведение становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту (рис. 5.3). Начинается борьба за лидерство, место и положение в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается ими либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее.

Рис. 5.3. Схематическое представление II фазы развития психотерапевтической группы.

Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. Показателями роста агрессивных тенденций в отношении психотерапевта могут быть на первый взгляд вполне нейтральные вещи, например, большое количество вопросов, которые пациенты задают психотерапевту, или выражение сомнения в отношении возможности собственных психологических изменений. Часто в качестве объекта приложения негативных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод безотносительно к психотерапевту. Главными темами для обсуждения в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают пациенты к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выражение, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности, касающихся ожиданий пациентов и перспектив дальнейшего функционирования группы (рис. 5.4).

Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами, атрибутирование негативных эмоций и т. д. (рис. 5.5).

Рис. 5.4. Следствие обсуждения главной темы II фазы развития психотерапевтической группы.

Рис. 5.5. Результаты конфронтации группы с психотерапевтом во II фазе развития психотерапевтической группы.

Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмоций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без катастрофических последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не делает, но и не поддерживает их, а, напротив, критикует все их начинания.

Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, а также его профессиональным опытом. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование, существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин.

Третья фаза групповой психотерапии характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Схематическое представление III фазы развития психотерапевтической группы.

Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена группы за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка групповых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия групповой культуры. Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного участника и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности.

Четвертая фаза групповой психотерапии представляет собой фазу активно работающей группы (рис. 5.7).

Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решения и использование приобретенного опыта и вне клинических ситуаций.

Рис. 5.7. Схематическое представление IV фазы развития психотерапевтической группы.

• [1] Абрамова Г. С. Практическая психология: учебник. 6-е. изд., перераб. и доп. М. :Академический проект, 2003. 496 с.
• [2] Караяни А. Г., Сыромятников И. В. Прикладная военная психология.
• [3] Карвасарский Б. Д. Психотерапия.
• [4] Клиническая психология: учебник / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2002. 960 с.
• [5] Там же.
• [6] Клиническая психология: учебник / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2002. 960 с.
• [7] Клиническая психология: учебник / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2002. 960 с.