Обязательное и добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование проводится в России в обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС) формах, при этом объемы собираемых страховых взносов и выплат по обязательному страхованию значительно больше, чем по добровольному (табл. 2.5 по данным Службы ЦБ РФ по финансовым рынкам).

Таблица 2.5

Страховые взносы и выплаты, но медицинскому страхованию в 2008—2012 гг., млн руб.

* На выполнение территориальных программ ОМС.

Как видно из приведенных в табл. 2.5 данных, ОМС растет более высокими темпами, чем ДМС. Прирост страховых взносов в ОМС в последние годы вызван увеличением страхового тарифа с 3,6 до 5,1% фонда оплаты труда. В ДМС рост страховых взносов объясняется в основном ростом цеп на медицинские услуги в медицинских организациях.

ДМС имеет немаловажные преимущества перед другими видами добровольного личного страхования:

• 1) жизненная важность медицинских услуг для потребителей в условиях сохраняющегося ограничения доступности гарантированной медицинской помощи;
• 2) налоговые льготы для корпоративных и частных страхователей;
• 3) наилучшее знакомство потребителей с услугой, относительно высокий уровень ее проникновения в корпоративный сектор.

Однако эти возможности, как видно из табл. 2.4, используются далеко не полностью.

Проблемы развития ДМС большинство экспертов видят в дублировании программ ОМС и ДМС, нестраховом (посредническом) характере многих программ ДМС (лечение застрахованных в пределах суммы страховой премии), противоречии интересов руководителей медицинских организаций и медицинских страховщиков в ценообразовании и назначении медицинских услуг, недоверии граждан к институту страхования вообще и к медицинскому страхованию в частности и активном развитии платных медицинских услуг, в частности программ медицинского прикрепления.

Прогнозируемая ситуация возможного ограничения гарантированной медицинской помощи и связанного с этим роста предложений платных медицинских услуг предоставляет возможность медицинским страховщикам увеличить объемы ДМС, но вместе с тем обостряет их конкурентную борьбу с медицинскими организациями за потребителя медицинских услуг. До настоящего времени страховщики в этой борьбе проигрывали — доля средств ДМС в общих расходах на здравоохранение за последние три года, не превышала 3,5% при общем росте платных медицинских услуг с 7,7 до 10,8% (см. ниже параграф 2.4).

Действительно, предлагаемые сегодня на рынке программы ДМС во многом дублируют программу ОМС, отличаясь лишь предложениями по улучшению медицинского сервиса (отсутствие очередей, импортные лекарства и медицинские изделия, возможность доступа в закрытые для застрахованных по ОМС медицинские организации и к известным врачам). Более того, предлагаемые программы ДМС практически не отличаются от так называемых программ медицинского прикрепления граждан, активно предлагаемых медицинскими организациями (табл. 2.6), составленных на основании публичных объявлений страховщиков и медицинских организаций.

Очевидно, что в условиях равенства цены и качества большинству людей привычнее заплатить медицинской организации, нежели страховщику. В этих условиях для развития программ ДМС страховщикам остается лишь снижение их стоимости, что практически невозможно при дублировании программ ОМС и программ медицинского прикрепления в одних и тех же медицинских организациях. Создание крупными страховщиками собственных медицинских клиник, достаточно распространенное в последние годы, позволяет контролировать и несколько снижать стоимость программ ДМС, но в результате замедляет процесс окупаемости инвестиций в создание клиник.

Таблица 2.6

Сравнение типовых программ ДМС и медицинского прикрепления

Среди других причин, в основном организационного и технологического характера, препятствующих развитию ДМС, можно выделить следующие:

• — преимущественно нестраховой (посреднический) характер ДМС. Применяемое в ДМС понятие страхового случая как обращения за медицинской помощью в большей степени зависит от доступности медицинской организации и поведения застрахованных, чем от их здоровья и реальной потребности в медицинских услугах. Признание случая страховым производится врачом медицинской организации, заинтересованным в его наступлении (по принципу «нет здоровых людей, есть плохо обследованные»). Низкая эффективность андеррайтинга как инструмента тарифообразования и дискредитация понятия «страховая сумма» в отношении к «рисковым» договорам ДМС крупных и средних предприятий — при многомиллиардных страховых суммах страховые выплаты обычно соизмеримы с размерами страховой премии, но не превосходят их. Высока доля псевдострахования, вообще не имеющего реальной рисковой составляющей — так называемые «депозитные» договоры ДМС;
• — традиционный формат ДМС практически не менялся с 1990;х гг. и не учитывает изменения рынка платных медицинских услуг. Если раньше медицинские организации испытывали жесткий дефицит средств и были готовы работать со страховщиками на любых условиях, то сейчас их финансирование со стороны государства выросло многократно, и они научились искусственно формировать спрос на свои услуги. При этом выросли платежеспособность населения и доходы медицинских организаций и врачей от прямой продажи медицинских услуг (в том числе и теневые). Происходит постоянный рост тарифов как отражение «естественного монополизма» наиболее востребованных медицинских организаций и отсутствия между ними конкуренции, чему способствует рост капиталоемкости здравоохранения и сохранение уникальности ряда медицинских организаций за счет высоких медицинских технологий и квалифицированных специалистов;
• — традиционные программы ДМС ограничивают возможности его развития вследствие их недостаточной эффективности для страхователя — программы не способствуют росту производительности труда, лояльности и удержанию работников вследствие сохранения социальных принципов (общая страховая сумма на всех работников — «богатые платят за бедных, здоровые за больных, труженики за лентяев»). Застрахованные работники не воспринимают ДМС как часть вознаграждения за свой труд (распространенное мнение — «лучше бы добавили зарплату»), врачебный прием в рабочее время приводит к излишним трудовым потерям (прогулы под видом визита к врачу по ДМС).

В силу изложенных причин более перспективным и практически реализуемым представляется переход от дублирования программ ОМС к их дополнению теми медицинскими услугами, которые в программах ОМС труднодоступны либо в данных условиях оказываются недостаточно качественно или не входят в программу ОМС, т. е. переход от альтернативного ДМС к ДМС, замещающему и дополняющему программы ОМС.

С учетом требований Закона об основах охраны здоровья граждан программа ДМС должна включать услуги, которые не предусмотрены территориальными и базовой программой ОМС или предоставляются на условиях, не предусмотренных этими программами. Проанализировав услуги, содержащиеся в базовой и типичной территориальной программе ОМС, можно выделить перечень услуг, которые не покрываются данными программами:

• 1) условия амбулаторно-поликлинической помощи (удобное время, выбор квалифицированного врача, дополнительная диагностика);
• 2) дополнения к программам дневного стационара (применение инновационных методик: мини-доступ, эндоскопические и лазерные технологии, дополнительные консультации и диагностика по желанию пациента, медикаментозная терапия);
• 3) стоматологическая помощь (диагностические и лечебные манипуляции сверх медицинских стандартов, импортные лекарственные средства и материалы, имплантация);
• 4) условия плановой стационарной помощи (дополнительный сервис, дополнительные консультации и диагностика по желанию пациента, инновационные консервативные и оперативные методы лечения, лечение сопутствующих заболеваний);
• 5) реабилитационное и восстановительное лечение.

Возможны несколько вариантов разработки таких дополнительных к ОМС программ.

• 1. В программе ДМС прописываются только те услуги, которые не покрываются программой государственных гарантий или доступ к которым ограничен. Недостатком является исключение возможности получения гарантированных по программам ОМС, но труднодоступных медицинских услуг, порядок получения которых может быть значительно улучшен в рамках предлагаемой программы ДМС. Достоинство — исчерпывающая информация об объеме входящих в нее услуг.
• 2. В программе ДМС указывается только сам принцип получения дополнительных к программам ОМС медицинских и сервисных услуг без четкого распределения их объемов, что является ее недостатком. Достоинство программы в отсутствии каких-либо ограничений в перечне покрытия медицинских услуг с учетом заранее прописанных исключений.

Основной задачей страховщика при этом является создание схемы взаимодействия с медицинскими организациями и застрахованными лицами для выполнения всех условий. Возможны следующие варианты:

• а) застрахованный обращается за медицинской помощью в свою поликлинику по прикреплению, которая работает только в рамках ОМС. Если он не может получить назначенную ему медицинскую услугу в приемлемые для себя сроки, то обращается к страховщику ДМС за получением назначенной услуги в другой медицинской организации;
• б) застрахованный обращается за медицинской помощью в свою поликлинику по прикреплению, которая работает не только в рамках ОМС, но и оказывает платные услуги. В этом случае в прейскуранте должны быть прописаны услуги, которые оказываются платно, в том числе по ДМС. Если застрахованный не может получить назначенную ему медицинскую услугу в приемлемые для себя сроки в рамках ОМС, то он получает ее по прейскуранту и выставляет счет страховщику по ДМС;
• в) застрахованный имеет полис ОМС и ДМС одного страховщика. В этом случае при обращении за медицинской помощью в свою поликлинику по прикреплению и необходимости получения медицинской услуги, не входящей в программу ОМС, уже сам страховщик может регулировать финансовые потоки, оплачивая счета в рамках ОМС или ДМС.

Для успешной работы в этих условиях страховщик должен активно взаимодействовать с медицинскими организациями, организовывать потоки застрахованных по ДМС и участвовать в формировании платных медицинских услуг.

3. Программы ДМС для лечения серьезных, но не повсеместно распространенных заболеваний (на условиях, отличных от условий программ ОМС), получение медицинской помощи по которым в рамках программ ОМС и государственных гарантий в настоящее время затруднительно (например, заболевания, требующие квотируемой высокотехнологичной медицинской помощи). Достоинствами таких программ являются востребованность на рынке и возможность актуарной оценки медицинского риска и тарифа, недостатком — сложность реализации.

Успешный опыт синтеза программ ОМС и ДМС получен в Пермском крае (программа ДМС с субсидией из бюджета 50% стоимости программы ДМС, но не выше определенной суммы для бюджетных работников) и Губернская программа ДМС в Кемеровской области, дополняющая территориальную программу ОМС медицинскими услугами в специализированных диагностических центрах, кураторством высококвалифицированных специалистов и дополнительным медикаментозном обеспечением за относительно невысокую по причине контролируемой ценовой конкуренции страховщиков, плату. Благодаря Губернской программе Кемеровской области в ДМС активно вовлекаются предприятия малого и среднего бизнеса, которые ранее этими страховыми услугами не пользовались.

Первый опыт реализации дополнительных к ОМС программ ДМС показал возможность синергии этих форм страхования, обеспечивающих снижение стоимости ДМС и расширение продаж. При этом рынок ДМС получает новые перспективы за счет увеличения застрахованных и замены прямых платежей за медицинскую помощь на более цивилизованные и экономные страховые взносы по сервисным программам ДМС.

Появляется возможность создания новых простых (коробочных) программ ДМС с высокой сервисной составляющей, не требующих специального андеррайтинга, и рисковых программ, предусматривающих медицинскую помощь по ДМС в случаях возникновения относительно редких, но сложных и дорогостоящих в лечении заболеваний. Продуктовые инновации станут существенным стимулом роста спроса на ДМС и увеличения числа застрахованных лиц по программам ДМС. Синергия ОМС и ДМС будет способствовать росту качества медицинского обслуживания и снижению коррупционной составляющей в системе здравоохранения.