Страхование критических заболеваний

Этот вид страхования является довольно молодым. В начале 1970;х гг. страхование критических заболеваний появилось в Южно-Африканской Республике (ЮАР) и к 1990;м гг. распространилось по всему миру.

Обратите внимание!

Страхование критических заболеваний — долгосрочный вид страхования, обеспечивающий единовременные выплаты в случае заболевания одной из указанных в полисе серьезных болезней или применения дорогостоящих видов лечения.

Первоначально основной набор страховых случаев, встречавшийся практически в каждом договоре, включал шесть основных болезней и видов лечения:

• • инсульт;
• • инфаркт;
• • почечная недостаточность;
• • рак (за исключением некоторых видов);
• • трансплантация основных органов (сердце, легкие и т. д.);
• • аортокоронарное шунтирование.

Это наиболее часто встречающиеся причины смерти и долгосрочной нетрудоспособности, по этим тяжелым заболеваниям проводятся дорогостоящие виды лечения. К настоящему времени страховые компании расширили указанный список, включив в него следующие заболевания:

• • рассеянный склероз;
• • доброкачественная опухоль головного мозга;
• • прочие операции на сердце и аорте.

Кроме того, некоторые компании покрывают ряд других болезней, вызывающих инвалидность или смертельный исход. Среди них можно назвать паралич, кому, серьезные ожоги, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, потерю конечности (часто в результате несчастных случаев), диабет и т. д.

Возможно, в будущем список страховых случаев будет подвергаться изменениям. Например, в конце 1990;х гг. в Гонконге появились «женские модификации» продуктов страхования критических заболеваний, которые затем получили распространение в Австралии и некоторых странах Дальнего Востока. Их суть состоит в расширении данного списка специфическими женскими заболеваниями (добро качественные опухоли груди, заболевания женских половых органов и т. д.), а также включение покрытия, связанного с некоторыми нарушениями беременности и родов.

Для включения болезни в список покрытий должен быть выполнен ряд условий, наиболее важными из которых являются следующие.

• 1. Существенное влияние болезни на образ жизни застрахованного. Болезнь должна привести к полной или частичной потере трудоспособности (постоянной или в течение длительного периода) и ограничить возможности заболевшего лица по самообслуживанию.
• 2. Однозначное определение болезни, не вызывающее двусмысленных толкований и антиселекции рисков. Формулировка определения покрываемого заболевания или вида лечения не должна давать повода для расширительной интерпретации. Слишком либеральные определения могут провоцировать возникновение неблагоприятного отбора и оппортунистического поведения.
• 3. Наличие подробной статистики заболеваемости. Такая статистика важна для правильной организации страхования и актуарного обоснования финансовой устойчивости будущих операций. Кроме того, болезнь должна быть достаточно распространенной или вызывать общественный интерес, чтобы ее включение в полис рассматривалось как конкурентное преимущество.

Как правило, страховщики не покрывают всех возможных критических заболеваний: хотя их общий список превышает три десятка наименований, на практике в полисах содержатся более короткие списки. Для обеспечения большей гибкости при продажах некоторые страховые компании предлагают продукты, отличающиеся друг от друга только списком покрываемых болезней и видов лечения.

Страхование критических заболеваний часто распространяется как дополнительное покрытие к договору страхования жизни или другим видам страхования здоровья, но может продаваться и как отдельный продукт. На рынке встречаются как традиционные, так и паевые продукты. Иногда продается групповое страхование от критических заболеваний, как правило, в качестве дополнения к групповым схемам страхования жизни.

Страховые суммы чаще всего одинаковы для всех видов страховых случаев. Однако в некоторых странах (например, США и ЮАР) имеются продукты с дифференциацией страховых сумм как по видам страховых случаев, так и по тяжести заболевания.

Поскольку страховые случаи по страхованию критических заболеваний связаны с возникновением болезней, список исключений касается причин заболеваемости и последствий некоторых болезней. Общие исключения соответствуют договорам страхования медицинских расходов: из покрытия исключаются нанесение телесных повреждений самому себе, последствия СПИДа и других венерических заболеваний, последствия наркотических и алкогольных отравлений, военные риски, атомные и экологические риски. В ряде случаев в договоры включается оговорка об исключении существовавших ранее заболеваний или пункт о моратории, который позволяет учитывать ранние симптомы.

Страхователю на заметку!

Страхование критических заболеваний оформляется в ряде случаев не в форме долгосрочного страхования, а в виде договора на срок один год с правом последующего продления (пролонгации).

Андеррайтинг страхования критических заболеваний имеет свои особенности. Это связано в первую очередь со спецификой страховых рисков. При страховании критических заболеваний, как и при других долгосрочных видах страхования, важным аспектом андеррайтинга является долгосрочный прогноз изменения риска, принимаемого на страхование. Однако есть и существенные различия: при страховании потери доходов вследствие утраты трудоспособности большее внимание уделяется продолжительности выплат, а при страховании жизни — смертности, а не заболеваемости. Оценка заболеваемости сближает андеррайтинг страхования критических заболеваний с андеррайтингом добровольного медицинского страхования, но в последнем случае делается краткосрочный прогноз, и, кроме того, значительное внимание уделяется размеру ущерба, связанному с процессом лечения.

Сбор информации, необходимой для проведения андеррайтинга критических заболеваний, осуществляется таким же образом, что и для других видов страхования здоровья: первичные данные получаются из анкеты, входящей в состав заявления о принятии на страхование (заключении договора), а дополнительные сведения — из соответствующих медицинских отчетов врачей и по результатам медицинского освидетельствования. Различия наблюдаются только в составе запрашиваемой информации.

Премии уплачиваются в виде периодических взносов (ежегодно или ежемесячно), реже — в форме единовременного взноса. В первом случае в периоды временной утраты трудоспособности может обеспечиваться освобождение от уплаты премий (пропорциональное снижение ежегодной премии).

Процедура урегулирования страховых случаев по договорам страхования критических заболеваний более простая, чем по другим видам страхования здоровья. Это объясняется тем, что не возникает проблем с оценкой обоснованности размера и продолжительности выплат: фактически нужно только удостовериться в возникновении страхового случая.

Обычно в договоре указывается срок, в течение которого страховщик должен быть проинформирован о наступлении страхового случая (постановке соответствующего диагноза или направлении на операцию). Типичным является срок в три месяца. Для дополнительного покрытия в форме освобождения от уплаты премий по другим страховым продуктам этот период значительно короче (например, две недели).

Процедура урегулирования страхового случая инициируется заполнением специального заявления (формы), в котором кроме информации, необходимой для идентификации, и декларации правильности заполнения указываются сведения о заболевании, включая симптомы, дату первого обращения к врачу, дату постановки диагноза и другие детали, важные с точки зрения андеррайтера.

Заявление сопровождается необходимой медицинской документацией, подтверждающей поставленный диагноз, включая результаты лабораторных исследований, анализов и тестов, а также (при необходимости) предшествующей историей болезни. Диагноз должен быть поставлен врачом, зарегистрированным в установленном порядке.

Несмотря на представленные документы страховые компании, как правило, оставляют за собой право на получение любой дополнительной информации, касающейся данного случая (например, отчетов лечащих врачей). В спорных ситуациях возможно даже проведение медицинского освидетельствования врачами, работающими на страховщика или назначенными им.

Это необходимо для выявления случаев неблагоприятного отбора рисков и необоснованных требований о выплатах. Доля заявлений о страховых выплатах, вызывающих определенные сомнения, достаточно велика для страхования критических заболеваний. Особенно много случаев антиселекции рисков провоцируется операциями на коронарных артериях, раковыми заболеваниями и рассеянным склерозом.