Болезни органов дыхания

Болезни верхних воздухоносных путей

Насморк — rhinitis s. coryza выражается краснотой и набухлостью слизистой оболочки и усиленным отделением в начале свежих случаев прозрачной жидкой слизи, а позднее и в хронических насморках — более густого слизисто-гнойного секрета. Если этот последний застаивается, особенно в соседних полостях решетчатых костей, и разлагается, то получается вонь из носа — хронический вонючий насморк.

Диагностика насморка не представляет никаких затруднений; вопрос может идти только о причинах его, которые бывают различны, смотря по тому, имеем ли дело с острым насморком или с хроническим.

Острый насморк редко является у здоровых детей в виде самостоятельного страдания под влиянием каких-либо случайных, местно действующих причин или простуды. Если родители жалуются, что их дети то и дело простужаются и получают острый насморк, то почти наверное дело идет об обострении хронического насморка или об аденоидах. Особой наклонностью к острому насморку отличаются также дети, которых всю зиму держат в комнате или очень кутают. В некоторых случаях острый насморк появляется вследствие насыщения организма иодом, благодаря внутренним приемам этого лекарства; отделяемое из носа в таком случае отличается характерным запахом. Если острый насморк появляется у новорожденного на 2—3-й день жизни и с самого начала отделяется большое количество чисто гнойного секрета, то надо думать, что этот насморк гонококковый, т. е. что он произошел от заражения слизистой оболочки носа бленорройной вагинальной слизью во время родов. Это еще более вероятно, если у ребенка в то же время имеется бленорройный конъюнктивит; окончательное выяснение диагностики зависит от результата бактериоскопического исследования. Отличить гонококковый насморк от сифилитического не трудно, так как последний, помимо хроничности, отличается сухостью слизистой оболочки носа. Гораздо чаще острый насморк служит выражением общего заболевания организма, именно гриппа или кори (редко коклюша), и сопровождается тогда катаррами других органов: глаз, бронхов и пр. Насморк является одним из первых симптомов этих болезней, и потому в случае существования той или иной эпидемии позволяет ставить диагностику еще задолго до развития других более характерных симптомов (см. главу о гриппе). Важное значение насморка для диагностики начинающейся лихорадочной болезни явствует еще из того, что он служит важным критерием для исключения некоторых болезней, могущих быть смешанными с гриппом в течение первых дней заболевания, но которым совсем несвойствен насморк, каковы, например, тиф, возвратная горячка, оспа, скарлатина.

В иных случаях слизистая оболочка носа служит местом первичной локализации дифтерии. Первичный дифтерит носа встречается в двух формах: злокачественной и доброкачественной. В обоих случаях главным признаком болезни, отличающим ее от всякого другого насморка, является присутствие на слизистой оболочке носа фибринозных оболочек, которые, если доходят до ноздрей, то легко доступны глазу, если же они занимают задние части, то могут быть добыты при спринцевании носа или при очищении его турундой. Существенная разница этих двух форм состоит в том, что при злокачественной дифтерии носа прямо видно, что больной хворает тяжело: лицо выражает слабость, температура высокая (39° и больше), подчелюстные железы припухли; немного дней спустя дифтерия распространяется обыкновенно на зев; это болезнь преимущественно маленьких детей, особенно до года.

При доброкачественной форме дифтерита носа лихорадочное состояние или совсем отсутствует, или замечается лишь в первые дни, а дальше болезнь течет или при нормальной, или при едва повышенной температуре (около 37,5°), общее состояние до такой степени мало страдает, что больной производит впечатление, будто у него самый простой катарральный насморк; одним словом, доброкачественная форма дифтерита носа есть болезнь чисто местная и в отличие от первой формы часто описывается под именем фибринозного насморка (rhynitis jibrinosa s. membranacea). Замечательно, что, несмотря на легкость местных и общих симптомов, фибринозный ринит в большинстве случаев отличается упорностью, и пленки держатся недели 3 и дольше. Что эти доброкачественные формы относятся все-таки к дифтерии, видно из того, во-первых, что бактериоскопическое исследование в громадном большинстве случаев открывает в отделяемом из носа настоящего бацилла Loffler’a, вполне патогенного для животных, и во-вторых, что хотя заразительная сила подобных ринитов и не велика, а все же наблюдаются иногда случаи заражения окружающих, у которых появляется большей частью дифтерия зева.

Как не всякое пленчатое воспаление зева вызывается бациллом Loffler’a, так и rhinitis fibrinosa не всегда имеет дифтерийное происхождение: бактериоскопическое исследование открывает иногда только стафилококков или каких-нибудь других микробов. Подобного рода ложный дифтерит носа считается незаразительным страданием; особенно часто стафилококковый фибринозный насморк встречается после прижигания слизистой оболочки носа термокаутером: на месте прижигания пленки несколько раз сходят и опять появляются, но в них встречается только стафилококк.

Хронический насморк отличается от острого отсутствием лихорадки и, главным образом, продолжительностью. У детей старшего возраста он сопровождается обыкновенно аденоидными разрастаниями в носоглоточном пространстве и служит обычным спутником золотухи, у детей 1—3 лет — хронических экзем лица, а у новорожденных насморк служит очень важным признаком врожденного сифилиса. Признак этот мы считаем важным, во-первых, ввиду его раннего появления (именно раньше многих других симптомов сифилиса) и, во-вторых, ввиду того, что при врожденном сифилисе он редко отсутствует. От простого насморка, который тоже может встречаться у новорожденных, coryza syphilitica отличается медленным развитием, сухим характером и отсутствием катарров соседних слизистых оболочек (глаз, бронхов); при обыкновенном насморке скоро появляется течь, и катарр имеет большую наклонность переходить на соседние органы, так как в большинстве случаев он есть следствие гриппа.

Подозрительно, далее, если при насморке у ребенка нескольких дней жизни появляются по временам носовые кровотечения или сукровичное выделение; и то, и другое бывает еще при дифтерите носа, но тогда насморк сопровождается более или менее сильной лихорадкой (каковой при coryza syph. не бывает), и если, несмотря на правильное гигиеническое содержание, насморк; появляется у недоношенного ребенка. Всякие сомнения исчезают когда через некоторое время появляются другие симптомы сифилиса (см. главу о сифилисе).

Если причиной хронического насморка служат аденоидные разрастания в носоглоточном пространстве, то узнать их присутствие нетрудно; уже наружный вид таких больных довольно характерен, по крайней мере в типических случаях; обыкновенно дело идет о детях в возрасте 5—12 лет, хотя не особенно редко аденоиды встречаются и у совсем маленьких детей, так как они могут быть врожденными. Мать обращается к врачу по поводу того, что ребенок храпит во время сна и часто просыпается, что ребенок легко простужается и то и дело хворает кашлем и насморком; при взгляде на ребенка бросается в глаза утомленный взгляд, вытянутое лицо (уплощенные щеки), суженные неподвижные ноздри и тонкий нос, полуоткрытый рот. По этим признакам можно с уверенностью предполагать о присутствии в носоглоточном пространстве аденоидных разращений, а чтобы окончательно убедиться в этом, следует обследовать глоточный свод пальцем; в норме слизистая оболочка гладка и так как она непосредственно прилегает к основанию черепа и к позвоночнику, то исследующий палец прямо ощупывает костную подкладку, в случае же аденоидов замечается большей или меньшей величины опухоль дольчатого строения, довольно мягкой консистенции. Аденоидные разращения, обусловливая непроходимость носа, ведут еще к разным другим последствиям; так, например, понятно, что должно пострадать обоняние, а вместе с ним, конечно, и вкус; от затрудненного дыхания, особенно по ночам, у маленьких детей нередко развивается сужение грудной клетки с выступами вперед грудины по типу рахитической куриной груди; с расстройством дыхания нарушается и кровотворение, т. е. страдает общее питание: ребенок бледен, слаб, мало упитан, жалуется на частые головные боли, он рассеян в классе и плохо соображает; под влиянием закупорки евстахиевых труб (разросшимися аденоидами или от скопления в них катарральной слизи) дети, имеющие аденоидные разрастания, очень часто жалуются на тугость слуха, которая еще более увеличивается, если катарр с глотки распространяется на среднее ухо и вызывает прободение барабанной перепонки и хроническую течь из ушей; подобные отиты у маленьких детей могут быть причиной глухонемоты, если причина болезни (аденоиды) не будет своевременно удалена.

Если хронический насморк упорно держится в одной стороне носа, то следует подозревать или инородное тело в носу (исследование зондом), или полип.

Носовое кровотечение само по себе узнается легко, но не всегда удается открыть причину его. Если кровотечение происходит из задних частей носа и больной лежит при этом на спине, то кровь, не показываясь наружу, может стекать по задней стенке глотки в желудок и потом извергаться рвотой — ложная кровавая рвота. Источник кровотечения выясняется или присутствием кровяных сгустков в носу, или остатками крови на задней стенке глотки, или, в крайности, дальнейшим наблюдением за больным, причем его следует класть в постель не иначе, как с высоко поднятой головой.

В этиологическом отношении носовые кровотечения могут быть разделены на две категории; к первой относятся случайные кровотечения, наступающие под влиянием определенных скоро проходящих причин и потому не повторяющиеся. Сюда принадлежат, например, травматические носовые кровотечения, а также кровотечения во время острых инфекционных болезней, в особенности при тифе, кори и рекурренте и при morbus maculos. Werlhofii.

Ко 2-й категории относятся случаи часто повторяющихся кровотечений и притом нередко без всякого заметного повода. Сюда принадлежат прежде всего так называемые привычные носовые кровотечения, для которых сплошь и рядом не удается открыть никаких особых причин, так что приходится допустить «индивидуальное расположение» к разрыву капилляров слизистой оболочки носа под влиянием, например, наследственности или гемофилии. Замечательно, что громадную роль играет тут возраст: у детей до 4—5 лет этих привычных кровотечений почти никогда не бывает, но в возрасте от 7 до 12 они встречаются часто. По наблюдению Rendu (Rev. mens. d. mal. de l’enf., 1284), привычные носовые кровотечения нередко встречаются у детей, на вид совершенно здоровых, но при расспросе оказывается, что они уже давно страдают неясно выраженными ревматоидными болями; моча их мутна, с осадком из мочевых солей. Такие дети часто страдают мигренями. Носовые приливы, кончающиеся кровотечениями, в подобных случаях, по мнению Rendu, вполне аналогичны остроревматическим приливам к сочленениям в более позднем возрасте и требуют назначения ребенку антиартритической диеты (щелочная вода, поменьше мяса и полное запрещение вина).

При существовании расположения к кровотечениям производящими причинами могут быть: высокая температура комнаты или воздуха (многие дети страдают носовыми кровотечениями только в жаркие летние дни), усиленные умственные занятия при согнутом сидячем положении тела и особенно при узком воротничке, утомительные физические упражнения, например во время игр, наконец, по некоторым — онанизм и период развития у девочек.

В других случаях привычные носовые кровотечения являются симптомом хронических пороков сердца или болезней крови, каковы настоящая и ложная лейкемия, хлороз. Носовые кровотечения, ежедневно повторяющиеся иногда по нескольку раз в день, после пароксизмов сильного кашля, указывают с большой вероятностью на коклюш.

Из болезней носа ведут к повторным кровотечениям в особенности полипы и язвенные процессы. Любимым местом носовых кровотечений бывает хрящевая часть носовой перегородки, здесь же всего чаще встречаются или небольшие язвочки, дающие повод к повторным кровотечениям в течение многих месяцев подряд, или варикозно растянутые мелкие сосуды, легко разрывающиеся и служащие, таким образом, причиной упорно повторяющихся носовых кровотечений. Знакомство с этими двумя причинами «привычных» кровотечений чрезвычайно важно в терапевтическом отношении, так как кровотечения, в течение целых месяцев не уступавшие никакому лечению, нередко исчезают навсегда после однократного прижигания носовой перегородки пакеленом. Замечательно, что острый насморк хотя и сопровождается всегда значительной гиперемией слизистой оболочки, но к носовым кровотечениям не ведет почти никогда; гораздо чаще наблюдаются они при хроническом насморке на почве аденоидных разрастаний. Насморк с сукровичным отделяемым у новорожденных детей всего чаще встречается при наследственном сифилисе.

В двух моих случаях, у девочек 6 и 11 лет, носовые кровотечения повторялись в течение нескольких дней подряд и притом всякий раз около 12—2 часов ночи, во время сна, и прекратились после одного приема хинина, а потому я предполагаю, что имел дело в этих случаях с febris intermittens larvata.