Здравоохранение. 
Право европейского союза

Одним из составных элементов компетенции ЕС является «политика в области здравоохранения» (п. «р» § 1 ст. 3 Договора о ЕС).

Правовой основой такой политики служат положения соответствующих разделов и глав части третьей учредительного договора «Политика Сообщества», разд. XIII Договора о ЕС «Здравоохранение».

Достижение высокого уровня социального обеспечения и охраны здоровья было особо отмечено в качестве одной из целей ЕС (соответственно ст. 2 и 3.1 (р) Римского договора 1957 г.).

Формально ЕС не обладает правом прямого регулирования в данной области. В соответствии с принципом субсидиарности, сформулированным в ст. 5 Римского договора, государства-участники оставляют за собой всю полноту компетенции в отношении здравоохранения. В сфере так называемого общественного здоровья (public health) на основе ст. 152 Маастрихтского договора Совет имеет ограниченные полномочия в осуществлении прямого регулирования.

Но существует большое число различных актов вторичного европейского права, а также решений Суда ЕС, касающихся права на охрану здоровья. Подобное влияние коммунитарного права носит косвенный характер и проявляется в основном в применении экономических норм общего рынка к сфере здравоохранения. Такое постепенное распространение действия экономических норм на отношения в области здравоохранения получило самостоятельное название — Euro-creep'.

В силу разрозненности предпринимаемых мер мы будем освещать основные из них не по предметным блокам, а в порядке календарной очередности.

Изначально предпринимались меры для обеспечения права на охрану здоровья работников-мигрантов и их иждивенцев. В качестве^[1]

правового основания использовалась ст. 42 Римского договора. Исходя из этих положений Договора принципа свободного движения лиц была разработана специальная система координации — Регламенты № 1408/71 и 574/72.

Целью координации систем здравоохранения провозглашено обеспечение доступа к медицинской помощи в государстве пребывания для мигрирующих работников и их иждивенцев (ст. 19 Регламента № 1408/71). Регламенты предусматривают три основных способа получения медицинской помощи за рубежом: 1) экстренная помощь в период временного пребывания; 2) плановая предварительно санкционированная помощь и 3) специальные положения, касающиеся тех, кто работает в другом государстве ЕС.

В соответствии со ст. 22(1) Регламента № 1408/71 право на покрытие медицинских услуг в другом государстве ЕС ограничивается в основном экстренной помощью (данное право в государстве гражданства подтверждает так называемая форма Е 111) и предварительно согласованной помощью (форма Е 112 подтверждает указанное право в государстве гражданства и санкционирование получения помощи компетентным органом).

В соответствии с существующими в настоящее время условиями координационных норм лицо, подпадающее под их действие, имеет право на покрытие стоимости медицинских услуг правомочным учреждением в другом государстве ЕС так, как если бы это лицо было застраховано в этом государстве. Это подразумевает, с одной стороны, равное отношение к лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в национальной системе здравоохранения независимо от их принадлежности именно к данной системе, а с другой стороны, применение тарифов, существующих в государстве, оказывающем услуги^[2].

В подобном санкционировании не может быть отказано, если лечение покрывается системой социального страхования государства постоянного пребывания, но не может быть в надлежащие сроки предоставлено системой здравоохранения в государстве гражданства, принимая во внимание настоящее состояние здоровья пациента и предполагаемое течение болезни (ст. 22(2) Регламента № 1408/71).

Европейская комиссия в 1994 г. признала, что нормы европейского права, касающиеся трансграничного получения медицинской помощи, являются чрезмерно ограничительными и не адаптированными к настоящим потребностям ^{[3]. В результате были разработаны проекты взаимодействия между фондами здравоохранения в регионах ЕС с целью разработать практические решения проблемы для проживающих в данных регионах.}

Европейская комиссия предприняла попытку упростить правила координации, приняв к рассмотрению ряд поправок к координационным Регламентам № 1408/71 и 574/72. Последний был заменен Регламентом № 987/2009 (в ред. 2014 г.).

Значительную роль в правовом регулировании отношений в сфере здравоохранения играет Суд ЕС.

Судебная практика В 1998 г. Европейский Суд подтвердил право граждан ЕС на получение медицинских услуг в других странах ЕС. Согласно решениям Суда по делу Kohll (1998) и по делу Deker (1998) европейцы имеют право на страховое возмещение издержек, связанных с лечением заграницей. Обратившись в Суд ЕС, эти граждане добились признания Судом того, что требование национальной нормы о предварительном санкционировании получения услуг или товаров в другом государстве ЕС в качестве условия для компенсации стоимости таких услуг (товаров) является нарушением принципа свободного движения услуг и товаров, сформулированного соответственно в ст. 28, 30, 49 и 50 Римского договора. При рассмотрении этих дел Суд сделал следующие важные выводы^[4].

• 1. Государства — члены ЕС вправе самостоятельно осуществлять организацию национальных систем социального обеспечения.
• 2. Несмотря на это, принцип свободного движения товаров и услуг (сформулированный в ст. 30, 59 и 60 Римского договора) применим и к области социального обеспечения.
• 3. Даже если Регламент № 1408/71 требует соблюдения условия о предварительном санкционировании для получения медицинских услуг за рубежом, это не исключает возможности применения иных методов оказания лечения и предоставления товаров в другом государстве ЕС (например, компенсация расходов в соответствии с тарифами, применяемыми в государстве пребывания).
• 4. Требование о предварительном санкционировании препятствует получению застрахованных медицинских услуг, оказываемых в ином государстве ЕС, и тем самым создает препятствие свободному движению пациентов.
• 5. Требование о предварительном санкционировании не может быть оправдано ни заявлением о серьезной угрозе финансовому балансу в системе социального обеспечения, ни причинами, связанными с общественным здоровьем (охрана качества медицинских услуг, забота об амбулаторной и стационарной помощи, о ее балансе и доступности).

В решении по делу Kohll Суд ЕС отметил, что в соответствии со ст. 56 и 66 Римского договора участники ЕС вправе ограничить свободу оказания услуг в связи с необходимостью обеспечения общественного здоровья. Однако это не дает им права полностью исключать здравоохранение из-под действия принципа свободы движения. Тем не менее ст. 56 Договора допускает введение государствами определенных ограничительных мер в отношении свободы оказания амбулаторных и стационарных медицинских услуг, насколько «поддержка лечебных ресурсов либо медицинских услуг на национальной территории необходима для обеспечения общественного здоровья и даже выживания населения».

При рассмотрении дел Deker и Kohll Суд оперировал положениями Римского договора, а не интерпретировал Регламент № 1408/71. В связи с тем, что решения Суда не отменили ст. 22(1) Регламента № 1408/71, требующую предварительного согласования для получения плановой медицинской помощи в ином государстве ЕС, существуют две различные процедуры получения компенсации услуг, оказанных в другом государстве ЕС:

• — компенсация на основе законодательства государства, оказывающего услуги при условии предварительного санкционирования полномочным органом государства гражданства;
• — компенсация в соответствии с законодательством государства гражданства.

Помимо практических проблем, которые могут возникнуть вследствие сосуществования обеих систем, остается открытым вопрос о том, затрагивает ли напрямую принцип, сформулированный Судом ЕС, ст. 22(1)с Регламента № 1408/71, иначе говоря, создает ли данная статья неоправданное препятствие для реализации принципа свободного движения услуг и товаров?^[5]

Дальнейшие действия Совета министров ЕС и Европейской комиссии были направлены на оптимизацию правовых процедур, содействующих свободному движению медицинских услуг между государствами — членами ЕС. Комиссия инициировала общественное обсуждение этих вопросов, по результатам которого в 2012 г. она представила свои предложения Совету Министров ЕС.

С начала июня 2004 г. вступили в силу Правила № 631/2004 для облегчения доступа к медицинским услугам в любом государстве ЕС.

С 1 января 2007 г. ЕС начал реализацию Седьмой рамочной программы по научным исследованиям и технологическому развитию. Она подразделяется на 10 приоритетных тематических направлений, одно из которых — здравоохранение. Данная программа существовала по 2013 г. В 2011 г. принята новая программа по исследованиям и инновациям на 2013—2020 гг. «Горизонт-2020», одним из направлений которой также является здравоохранение.

В марте 2010 г. была одобрена новая европейская стратегия экономического развития на ближайшие 10 лет — «Европа 2020: стратегия разумного, устойчивого и всеобъемлющего роста».

Европейский парламент 8 марта 2011 г. принял два документа, в которых право на аборт признается правом женщины: доклады «Устранение неравенства в сфере здравоохранения в ЕС» и «Равноправие женщин и мужчин в ЕС». В первом утверждается, что ЕС и страныучастники должны гарантировать женщинам легкий доступ к противозачаточным средствам, а также право на безопасный аборт. Во втором говорится о доступе женщин и мужчин к соответствующей инфор;

мации и поддержке в отрасли репродуктивного здравоохранения, а также подчеркнуто, что женщины должны иметь одинаковые права и возможности с мужчинами в сфере доступа к услугам этой отрасли; что женщины должны контролировать свои «сексуальные и репродуктивные права» через легкий доступ к противозачаточным средствам и возможность аборта; страны-участники и ЕС призываются к реализации средств и мероприятиям по повышению осведомленности мужчин об их ответственности в сексуальных и репродуктивных вопросах. Однако эти документы имеют не столько юридическое, сколько политическое значение.

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения 9—11 марта 2011 г. провело совещание в Андорра-ла-Велла с целью обсуждения видения стратегических целей, задач и содержания политики «Здоровье-2020», а также для обмена опытом и стратегиями по реализации Таллиннской хартии «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния». Государства-члены признают, что в европейском регионе для решения насущных вопросов здравоохранения всеобъемлющим, эффективным по отношению к затратам и координированным образом необходимы новые, инновационные стратегии.

Бюро организовало на договорной основе проведение ряда исследований, которые предоставят необходимую информацию для политики «Здоровье-2020». В их числе Европейский обзор социальных детерминант здоровья и глубоких различий в показателях здоровья, проведенный М. Мэрмотом из Университетского колледжа Лондона, и исследование о стратегическом руководстве в интересах здоровья в XXI в., проведенное профессором Кикбуш из Женевского института международных отношений.

Создана рабочая консультативная группа ЕС по формированию будущего электронного здравоохранения, которая в июле 2012 г. представила Европейской комиссии предложения по использованию возможностей электронного здравоохранения для достижения более безопасного и качественного здравоохранения в ЕС.

Суд ЕС в составе большой палаты 18 октября 2011 г. принял важное для современной медицинской науки и биомедицинской этики решение. Основанием для рассмотрения дела послужила жалоба немецкого ученого — О. Брюстле, который занимается изучением стволовых клеток. Суд ЕС пришел к выводу, что патентование использования эмбрионов связано с нарушением человеческого достоинства и, следовательно, не должно иметь места.

Также следует учитывать, что на страны ЕС в полной мере распространяются нормы международного права. Согласно ст. 25 Всемирной декларации прав человека 1948 г. каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Право человека на охрану здоровья и оказание медицинской помощи предусмотрено ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г.

• [1] Nickless J. Health Care Provisions and the Internal Market: a Clear Case of Eurocreep? // European Integration and Social Security. Louvain, 1999.
• [2] 2 Van Der Mei А. Р. The European Court of Justice and the Co-ordination of HealthInsurance Schemes // Health Care without Frontiers within the European Union? FreeMovement of Goods and Services in the Healthcare Sector, Proceedings of the InternationalSymposium Held in Luxembourg on November 18lh, AIM, 1998. P. 20.
• [3] Cm.: European Social Policy. White Book, COM (94) 333 of 27 July 1994. IV. B. 11.
• [4] См.: Palm W., Nick/essJ., Lewalle Н., CoheurA. Implications of Recent Jurisprudence onthe Co-ordination of Healthcare Protection Systems. Brussels, 2000; Belcher P. J. The Role ofthe EU in Health Care. Overview, 1999.
• [5] См.: Palm W., NicklessJ., Leivalle Н., Coheur A. Implications of Recent Jurisprudence onthe Coordination of Healthcare Protection Systems. P. 5.