До наших дней

Когда стало очевидно, что концепции Александера не получают подтверждения экспериментальными данными, и потеряла актуальность схематическая интерпретация болезни в рамках антагонистической вегетативной регуляции, стали возникать новые версии и гипотезы о природе психосоматических нарушений. Появилась точка зрения, согласно которой соматическая патология зависит не от типа стресса, а лишь от того, какой телесный орган более уязвим: аргументом служило отсутствие прямой корреляции между болезнью и конфликтом («неспецифическая концепция», сторонником которой выступал, например, Доллард). Другие авторы, также отвергающие психосоматическую специфику конфликта и предобусловленность заболевания определенного органа, описывали психосоматические связи как типичный пример ситуационного ответа на нагрузки (Wolff, 1950). Шеффер, подчеркивая доминирующую роль социальных факторов в развитии заболеваний, ввел в 1966 году термин «социопсихосоматика». В 1967 году, как уже упоминалось, Энджелл и Шмэйл выдвинули версию о том, что главным импульсом к возникновению и к будущим обострениям психосоматических расстройств служит травма потери объекта: этот тезис, подтвержденный исследованиями, например, Фройбергера, остается для психоаналитиков ведущим и в наше время. Однако сам по себе он не объясняет личностных особенностей или психодинамической структуры индивида, чьей реакцией на травму потери становится функциональное расстройство или психосоматоз.

Попытку такого объяснения предприняли в шестидесятые годы врачи парижской психосоматической школы: Пьер Марти, Мишель де М’Юзан, Мишель Фэн и др. В центре их внимания вместо соматических синдромов как таковых оказались специфические личностные проявления, отмечающие многих телесно больных пациентов — что позволило предположить существование особой «психосоматической структуры» личности. В определенном смысле эти исследования стали попыткой сократить нежелательную дистанцию между психоанализом и психосоматической медициной, росту которой, по мнению многих аналитиков, способствовали Вейцдекер и Александер.

В основу концепции парижской школы было положено наблюдение, согласно которому психосоматические больные существенно отличаются от здоровых людей и невротиков — в первую очередь тем, как они строят отношения с окружающим миром и, в частности, ведут себя с терапевтом. Высказывания этих пациентов обыкновенно банальны и пусты; они мало способны развивать идеи, не понимают метафор и переносного смысла изречений, либо понимают их с трудом. Их характеризует бедность речи, недостаток эмоциональности, неспособность к фантазированию и свободным ассоциациям. Телесная иннервация рождает у них тенденцию заменять речевые обороты и воображаемые представления жестами. Эти люди создают впечатление, будто они утратили контакт со своим бессознательным (или лишены его) и слишком сильно привязаны к окружающему реальному миру. Для описания данной специфической привязанности Марти и М’Юзан предложили в 1963 году термин «операторное мышление»: так была обозначена особая разновидность объектных отношений, которая, с точки зрения авторов, сама может быть рассмотрена как симптом. (Замечу, что французское определение «operatoire» звучит в разных переводах на русский язык по-разному: «операциональное», «операционистское», «операционное»; так, последний вариант был использован в публикации соответствующей статьи в «Антологии современного психоанализа», служившей мне первоисточником. Я предпочитаю называть данный тип мышления «операторным» — следуя рекомендации французского психоаналитика российского происхождения Александра Непомясчи).

Согласно наблюдениям Марти и М’Юзана, операторное мышление не встречается у большинства невротиков и у пациентов, достигших генитального уровня отношений. Его единственное назначение состоит в поддержке связей с разумной и актуальной реальностью. Оно способствует сохранению поверхностных контактов с миром и при этом помогает не допускать в поле зрения ничего, кроме этих контактов. Операторное мышление представляет тот же способ овладения реальностью, что наблюдается при обсессивном неврозе, но при последнем такое овладение осуществляется путем активных ментальных операций, насыщенных символическим или магическим значением. У психосоматического больного та же цель достигается через непосредственный контроль над развитием своих действий. С точки зрения французских психоаналитиков, данный тип мышления не является причиной или следствием психосоматической патологии, но скорее происходит из одного с ней корня: особого рода отношений между матерью и младенцем, препятствовавшего формированию внутреннего мира успокаивающих и поддерживающих интроектов (Марти, М’Юзан, 2000; Фэн, 2005).

Концепция операторного мышления и связанная с ней версия о психосоматической личностной структуре получили дальнейшее развитие в трудах Сифнеоса — американского психоаналитика греческого происхождения (Массачусетский госпиталь, Бостон), который в семидесятые годы XX века ввел в обиход понятие алекситимии. Термин «алекситимия» включает три компонента: по-гречески «а» — отрицание, «lexis» — слово, «thumos» — сердце, чувство, то есть буквально он переводится как «отсутствие слов для выражения чувств». Понятие алекситимии у Сифнеоса включает неспособность не только описывать чувства словами, но и различать их психические и соматические составляющие, распознавать отдельные эмоции на фоне общего недифференцированного психического напряжения и контролировать аффекты, а также нехватку фантазий, преувеличенное внимание к разрозненным деталям событий, мышечную и мимическую ригидность, в терапии — безжизненное и бесцветное течение сессий (Sifneos, 1977). Алекситимия представляет довольно характерный личностный аспект многих психосоматических пациентов: они мало способны к эмоциональному резонансу, испытывают серьезные трудности в вербализации внутренних переживаний (в отличие от большинства невротических субъектов, всегда готовых выговориться), иногда усугубляемые бедностью словарного запаса. Данные черты рассматриваются обыкновенно как признак недостаточности работы психического аппарата, которая и обуславливает тенденцию к соматизации конфликтов и травм. Ниже тема операторного мышления и алекситимии будет раскрыта более подробно.

В современном психоаналитическом сообществе отношение к этим концепциям неоднозначно. Есть те, кто воспринимает их как универсальные для описания динамики психосоматических процессов; другие полагают их устаревшими или по крайней мере недостаточными для глубокого понимания личности, потерявшей связь с собственным внутренним миром. (На мой субъективный взгляд, концепция операторного мышления обладает огромным значением как составная часть концепции алекситимии — важнейшей характеристики психосоматической личностной структуры: речь об этом также пойдет в следующих главах). Нельзя игнорировать и тот факт, что алекситимия и операторное мышление далеко не всегда сопутствуют психосоматическим болезням в классическом их варианте; если же принять версию, согласно которой любое заболевание является психосоматическим, тогда корреляция между соматической патологией и алекситимией становится и вовсе сомнительна. В 1990 году сам Марти с сарказмом отзывался о тех врачах психосоматического направления, чье понимание психосоматозов за прошедшие годы не вышло из рамок модели операторного мышления: «Даже среди наших коллег, не искушенных в проблематике психосоматики, действительно присутствует тенденция сводить рассмотрение вопроса к отсутствию фантазий, недостаточности мыслительного процесса… а между тем существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных… Не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обыкновенно невротические психические характеристики — богатство личностных структур, ум живой и блестящий. Можно также констатировать, что в конечном итоге… каждый из нас может оказаться пораженным соматическим заболеванием даже до наступления старости» (Марти, 2005, с. 518). Однако он не отрицал фундаментального значения своей концепции для дальнейших исследований, сообщая в той же статье: «Я не знаю психоаналитической теории, которая последовательно рассматривает проблемы отношений психики и тела в их целостности, кроме той, которую, начиная с моих первых работ 1948 года, разрабатываю я, часто вместе с другими психоаналитиками» (Марти, 2005, с. 520).

В последней цитате речь шла о разработанной Марти концепции соматизации как прогрессирующей личностной дезорганизации. Марти предпринял попытку установления корреляционных связей между операторным мышлением и некоторыми аспектами психофизиологического развития. Его ранние взгляды основывались на гипотезе о первичных внутриутробных фиксациях, ответственных за развитие психосоматических симптомов. Позднее им было выдвинуто предположение, согласно которому рождение механизмов этих фиксаций представляет результат патологического взаимодействия эволюционного процесса и инстинкта смерти. То, что Фрейд описывал как производные влечения к смерти, в теории Марти предстает «соматической контрэволюцией». Процесс развития психосоматоза был определен им как «соматизация по типу прогрессирующей дезорганизации»: соматизация перестает выполнять функцию защиты жизни, каковой она обладает, будучи соматизацией регрессивного типа, и над личностью безраздельно властвует инстинкт смерти (Марти, 2005; Marty, 1968, 1969).

Более детально об этой теории будет сказано в следующих главах. Замечу здесь лишь, что отношение к ней со стороны многих психоаналитиков весьма скептично: так, на взгляд Томэ и Кехеле, французские авторы совмещают фрагменты разных концепций, не затрудняя себя их интеграцией, и не делают попыток разрешить содержащиеся в них противоречия. В итоге они не выстраивают последовательной теоретической модели, доступной проверке (Томэ, Кехеле, 1996). Со своей стороны могу заметить, что концепция Марти не представляется мне настолько неинтегрированной и нелогичной, как видят ее эти немецкие авторы: последние оценивают ее как чистые экспериментаторы и эмпирики, в то время как французский подход более спекулятивен (не в дурном смысле слова). Но примечателен тот факт, что в большинстве литературных источников, освещающих проблемы психосоматических исследований и, в частности, историю психосоматической медицины, в качестве главного наследия французских аналитиков упоминается именно описание операторного мышления, а не более поздние теории парижской школы. Что же касается замечания Марти по поводу эксклюзивного характера его исследований связей телесного и психического, мне кажется, оно несколько субъективно. Трудно переоценить вклад, внесенный в эту область, например, теми, кто в семидесятые и более поздние годы разрабатывал теорию аффектов и описывал соматические расстройства как результаты нарушений развития эмоциональной жизни индивида: о связях между психосоматической структурой и эволюцией аффекта, как их представляет, в частности, Кристал, речь также пойдет впереди.

Семидесятые годы XX века стали периодом возникновения целого ряда новых ветвей и концепций психосоматической медицины, а также соответствующих лечебных методик. Представления Вильгельма Райха о «характерологическом панцире» нашли продолжение в «биоэнергетике» Александра Лоуэна — терапевтическом направлении, основанном на коррекции искаженных телесных ощущений. Артур Янов разработал «терапию первого крика», позволяющую оживлять и делать ощутимыми ранние телесные переживания, которыми аналитики часто пренебрегали: в этом процессе отреагирование аффекта ведет к объективно наблюдаемой и субъективно ощутимой разрядке обиды, гнева и т. д. Однако данные методики в большинстве случаев, учитывая психоаналитические наработки, тем не менее значительно отклонялись от традиционной психоаналитической методологии. Последнее, возможно, было связано с тем фактом, что «классический» аналитический подход уже явно оказывался для области психосоматики недостаточным. Психоаналитики, привыкшие мыслить в определенных категориях и терминах, пытаясь понять соматические болезни, сталкивались с двумя неожиданностями: во-первых, экономика субъекта носила не только психический характер, во-вторых (и это делалось все более очевидно), речь шла не столько о «прыжке из психического в телесное», сколько о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела. Комментируя эти трудности, Марти замечал, что ортодоксально настроенный психоаналитик везде склонен искать и находить тревогу — даже если речь идет о сложных биологических реакциях; психический конфликт — даже если третья сторона отсутствует в репрезентациях пациента (и связывать ее отсутствие с вытеснением); исходящее от инстанции Сверх-Я подавление — даже при несуществующей эдиповой организации, и т. д. (Марти, 2005).

Эту ограниченность традиционной теории и методологии попытался преодолеть в середине семидесятых годов немецкий психиатр Гюнтер Аммон, основатель (и впоследствии президент) Ассоциации динамической психиатрии. Его концепция, использовавшая и развивавшая идеи, в частности, Федерна, заняла особое место в ряду глубинно-психологических разработок. В дальнейшем она, по-видимому, так и не была интегрирована в широкую науку, оставшись в виде отдельно существующей, независимой школы. Психосоматическая медицина к принятию взглядов Аммона также оказалась не готова: для психоаналитиков они подразумевали слишком радикальную ревизию учения Фрейда, для психиатров и интернистов содержали слишком неприемлемые идеи о роли психики в проблемах тела.

Согласно представлениям Аммона, динамика психосоматического заболевания близка той, которую Федерн описал для аффективных расстройств. Психосоматический симптом избавляет Я от необходимости переработки болезненного события и представляет собой хронифицированную форму чувства боли от травмы, не принятой в границы Я. Болезнь становится попыткой более или менее самодеструктивным образом уберечь недостаточно катектированное нарциссическим либидо Я от дезинтеграции. Симптом призван восполнить или компенсировать нарциссический дефицит, возникший при формировании границ, и таким образом сохранить интеграцию личности. Этот структурный дефицит или дефект отграничения Аммон назвал «дырой в Я». «Дыра в Я» в его концепции не только служит структурной базой психосоматических болезней, но и отвечает за психогенез и динамику психозов, пограничных синдромов и сексуальных перверсий (Аммон, 2000).

Концепция Аммона отразила созревшую во второй половине XX века тенденцию, согласно которой вместо вопроса о содержании симптома ведущее значение стал обретать вопрос о формах и способах симптоматического поведения и о месте, которое оно занимает в переживаниях и общем поведении субъекта. Он же являлся вопросом о роли Я в психогенезе симптома. Кроме того, многие исследователи (Аммон в их числе) стали приходить к выводу, согласно которому психосоматический процесс есть всегда процесс межличностный: такова еще одна причина, по которой он не может быть понят в рамках индивидуально-психологической парадигмы классического психоанализа. Любая форма патологии, даже если она проявляется как сугубо индивидуальное заболевание, восходит к нарушению взаимодействия в группе и — более широко — в социальной среде. Кризис группы или среды находит выражение в кризисе идентичности индивида, в нарушениях ее формирования, развития и поддержки.

Как одно из следствий углубившегося понимания связей психосоматических болезней и окружающей (социокультурной, экологической, природной) среды, во второй половине и конце XX столетия стали появляться интегративные модели психосоматики, в которых получили новое развитие идеи Рудольфа Креля, Густава Бергмана, Вейцдекера, Вэкскюэля и др. Рожденные под влиянием психоанализа, они также вышли за его рамки, объединив глубинно-психологический подход с естественнонаучными потребностями медицины. Интегративная модель определяет здоровье не по отсутствию болезни, а по успешности адаптации субъекта к окружающей реальности. В ее рамках болезнь как таковая представляет собой нарушение определенных областей структуры или функций организма, однако субъективное чувство болезни есть следствие неспособности человека приспособиться к разнообразию жизненных ситуаций. Оно возникает как результат неполного соответствия его адаптивных возможностей требованиям внешнего мира. В интегративных моделях болезнь не рассматривается как замкнутая сущность, подлежащая лишь диагностике и устранению. Между органическим симптомом и субъективным чувством болезни нет прямой корреляции. Человек может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя таковым; может, наоборот, несмотря на болезнь, не испытывать страдания. Наблюдения, легшие в основу интегративных моделей, вероятно, стали еще одним косвенным (или прямым?) подтверждением существования «психосоматической личностной структуры», не всегда коррелирующейся с заболеванием самим по себе.

Множество направлений, возникших и возникающих в психосоматической теории и практике, вполне естественно, так как психосоматическая проблематика и личность «психосоматического профиля» может рассматриваться во множестве аспектов («психологических переменных»). В ранний период развития психосоматической медицины таковыми были: конверсия, специфические фиксации, особый характер стресса, определенный внутрипсихический конфликт и т. д. Однако ни один из этих аспектов по отдельности не смог привести к исчерпывающему объяснению психосоматической болезни. Кроме того, в настоящее время общепризнанной является многофакторность заболеваний: в их патогенезе могут играть роль причины генетические, физиологические, психологические, экологические, социальные и, возможно, многие другие. Бройтигам с соавторами, ссылаясь на исследования Шепанка, распределяют значимость факторов психосоматических расстройств следующим образом: наследственность — 30%, раннее развитие — 25%, детство — 15%, события зрелой жизни — 15%, социальные влияния — 10%, прочее — 5% (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Данные факты не обесценивают прежних теорий, но лишь еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к предмету исследования. Можно сказать, что до конца прошлого столетия психосоматика в основном являлась наукой о взаимодействии души и тела. Пожалуй, лишь Вейцдекер предпринял серьезную попытку расширить ее границы, включив в них окружающий мир. Концепция Вэкскюэля, появившаяся в девяностые годы и отразившаяся в ряде интегративных моделей, окончательно задала исследованиям новое направление. Последнее базировалось на понимании того, что психика, организм и среда представляют взаимосвязанные и совместно развивающиеся системы, ни одна из которых не может быть исчерпывающим образом понята и описана без учета других.

Нельзя не заметить, что необходимость столь многомерного подхода предельно обостряет проблему, обозначенную в предыдущей главе. Если даже баланс между чисто медицинским и чисто психологическим подходом к пациенту столь труднодостижим, что оказывается серьезным препятствием интеграции психоанализа в психосоматическую медицину (или наоборот), то требование учета целого ряда факторов — от генетических до социокультурных — подразумевает, по-видимому, профессионализм терапевта в таком же ряде областей от физиологии до культурологии. Подобное едва ли реально, и очевидно, что каждый специалист станет расставлять в собственной работе акценты, сообразуясь со своей специализацией и научными приоритетами. Но в этом случае не уподобляется ли стоящая перед ним задача уравнению со слишком многими неизвестными? Таков вопрос, ответить на который нам еще предстоит.