Желудочно-кишечные расстройства. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Еще Александер характеризовал питание как центральную ось детской эмоциональной жизни. С различными аспектами этой функции ассоциируются наиболее сильные чувства ребенка, и даже в зрелости те или иные фазы пищеварительного процесса остаются соединены с определенными эмоциональными установками. Быть накормленным означает быть любимым. С точки зрения Александера, страх голода служит ядром переживания опасности: он часто открыто выражается при тяжелых депрессиях и психоневрозах, хотя пациент не всегда способен его осознать. Другая фундаментальная установка, связанная с едой и голодом — желание обладания и вытекающие из него чувства жадности, зависти и ревности. Обладание едой как первой формой собственности осуществляется ребенком через оральное поглощение; более позднее проявление оральной активности — кусание — становится первым выражением враждебности. Эти импульсы оказываются источником чувства вины, которое обычно обнаруживается в качестве главной эмоциональной проблемы в психоанализе носителей желудочно-кишечных патологий. Они обычно подвергаются вытеснению ввиду своей запретности, отчего субъект пребывает в хроническом напряжении и находится под постоянным негативным воздействием на различные фазы пищеварительного процесса.

Исследователи из Чикагского психоаналитического института, наблюдая язвенных пациентов, пришли к выводу о специфической для большинства из них конфликтной ситуации: болезнь становится продуктом конфликта между желанием инфантильной зависимости и опеки и стремлением к силе и самодостаточности. Часто наблюдаемые у этих лиц черты — агрессивность, честолюбие, отклоняющее отношение к помощи, поддержке — рассматривались как реактивные, направленные против бессознательного желания зависимости и защищенного существования маленького ребенка. Решающим для них патогенным фактором признавалась фрустрация этих потребностей, которая превращала их в желание быть накормленным. Первым звеном в болезнетворной цепочке делалась тревога (реакция на внутреннюю опасность), представлявшая, согласно Фрейду, интернализованный страх (реакцию на опасность извне) — сигнал о том, что вытесненное готово проникнуть в сознание и угрожает целостности Я. Реакция на угрозу являлась эквивалентом уходу в беспомощность и пассивность. Желудок приходил в состояние хронической эмоциональной стимуляции; повышенная секреция в свою очередь вела к повышению уязвимости слизистой оболочки (Александер, 2000).

(Мы говорили выше о том, что гипотеза специфичности Александера в наши дни утратила то значение, которым она обладала в середине XX века, однако многие его выводы и наблюдения разделяются до сих пор. Современные врачи, занятые проблемами психосоматической медицины, часто описывают психодинамику язвенной болезни через нереализованность орально-рецептивных желаний — безопасности, любви, заботы и т. д., — которые либо отвергаются из-за внутренней амбивалентности посредством повышенной активности, либо фрустрируются вследствие «внешнего отказа» в форме потери объекта или окружения (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Подчеркивается также значение агрессии в адрес объекта зависимости, описанное Гарма: согласно интерпретации этого исследователя, язвенная болезнь представляет собой интернализованную агрессивно-переваривающую мать, удерживающую ребенка в хроническом состоянии оральной регрессии. Ее доминирующей тенденцией было стремление подавлять любые его запросы на автономию и препятствовать независимости. В фантазиях субъекта такая мать сочетает соблазняющие и преследующие черты. Образ ее реактивируется впоследствии в ходе регрессии, особенно в подростковый период; язвенный синдром становится выражением конфликта между влечениями и архаическим Сверх-Я, в котором доминирует ее интроект (Garma, 1953)).

Близким образом Александер описывал и психодинамику таких расстройств, как неврозы желудка, хроническая диарея, спастический и слизистый колит. Желудочные неврозы, то есть расстройства секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, предстают у него как продукт вытесненных тенденций к поиску помощи, который в свою очередь является результатом конфликта между детской потребностью в зависимости и взрослыми установками Я. Диарея и колиты — нарушения выделительных функций — есть производные конфликта, сосредоточенного вокруг требовательных орально-агрессивных и рецептивных желаний. Побуждение к отдаче находит выход через приступы диареи как замены деятельности, дающей объекту нечто реальное: оно служит искуплению вины за желание получить или отнять. Согласно наблюдению Александера, эти пациенты склонны часто проявлять беспокойство по поводу обязанностей или обязательств, потребностей отдавать и поддерживать, при этом избегают реального напряжения и труда, заменяя их инфантильной формой «дарения». Напротив, личность, страдающая хроническим запором, описывается Александером как обладающая обычно параноидными тенденциями, склонная к отвержению, пессимизму, меланхолическим и пораженческим настроениям. Эмоциональный подтекст ее симптома может быть раскрыт следующим образом: «Я ничего ни от кого не жду, держусь за то, что имею, и не собираюсь этого отдавать» (Александер, 2000).

Одним из наиболее «классических» психосоматозов признается язвенный колит. Изучая пациентов с этим заболеванием, Грейс и Грэхем замечали, что толстая кишка дифференцированно реагирует на стрессовые ситуации: при депрессивно окрашенных переживаниях ее функция снижается, при страхе перед агрессией — усиливается (Grase, Graham, 1952). Люди, больные язвенным колитом, часто происходят из семей с сильным симбиотическим оттенком взаимодействия; как следствие, они обладают весьма низкой самооценкой и толерантностью к неудачам, тенденцией к поиску зависимости и связей, обеспечивающих опору. Потеря последних переживается ими как экзистенциальная угроза существованию (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Как описывал этих пациентов еще Александер, ссылаясь на Мюррея, Дэниэлса, Стерлинг и ряд других исследователей, они характеризуются обычно нарциссической личностной структурой, суицидальными тенденциями, бедностью межличностных отношений. Им свойственна регрессивная догенитальная эмоциональная организация, анальные черты характера, слабые интегративные способности Я и высокая зависимость от материнского объекта в сочетании с сильной амбивалентностью к нему. Симптом язвенного колита представляет, с точки зрения Стерлинг, соматическую драматизацию меланхолии: организм атакуется враждебным инкорпорированным объектом и пытается освободиться от него путем анальной разрядки (Александер, 2000). Другие аналитики также подчеркивали роль меланхолических (депрессивных) переживаний в этиологии данного заболевания: так, Линдеманн и Энджелл видели в нем телесный эквивалент непреодоленной разлуки и печали. Перед его началом, по некоторым данным, у 60% больных возникали депрессивно окрашенные жизненные ситуации, связанные с реальной или воображаемой потерей объекта: им довелось перенести смерть близкого человека, утрату сексуального партнера, разлуку, смену привычного окружения, переезд на новое место жительства, что вызывало болезненную реакцию печали при сильной неизжитой привязанности (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).