Изучение медицинской документации

При изучении медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертной комиссией, хочется отметить, что практически в 100% случаев имеются дефекты в ее оформлении. Спектр ошибок при этом весьма широк — от незначительных недочетов до серьезных упущений. Вышеуказанные недостатки отмечены как в отношении государственных лечебных учреждений, так и в отношении медицинских организаций (Е. Н. Черкалина, Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский, 2009).

Не всегда имеются отметки о проведении обезболивания, о количестве вводимого анестетика, сборе сведений о непереносимости того или иного лекарственного препарата.

На наш взгляд, в настоящее время врач-стоматолог должен документально подтверждать качество выполненной работы. В таких ситуациях судебно-медицинским экспертам достаточно сложно или даже невозможно объективно разобраться, что является истинной ошибкой врача — ошибка в диагностике и последующем лечении или при заполнении амбулаторной карты стоматологического больного.

В любом случае ошибки в документе, как правило, расцениваются не в пользу врача и клиники. Для судов такие пробелы могут являться одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Все вышеизложенное можно проиллюстрировать следующим экспертным наблюдением из экспертизы по материалам дела:

«…На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

• • является ли врачебной ошибкой установление пломбы на камеру нерва зуба при диагнозе «средний кариес»?
• • является ли омертвение нерва 6-го верхнего левого зуба Н., следствием того, что пломба была установлена на камеру нерва зуба?
• • является ли периодонтит у Н., следствием омертвения нерва?
• • вылечен ли медикаментозно у Н., периодонтит, подтверждается ли данное обстоятельство рентгеновскими снимками, если периодонтит в указанное время вылечен?
• • является ли врачебной ошибкой перфорация дна полости зуба, нарушающая герметичность корней, при лечении верхушечного периодонтита?

• • является ли перфорация дна полости зуба, нарушающая герметичность корней, причиной удаления 6-го верхнего левого зуба у Н.
• • возможно, ли обеспечить врачом-стоматологом 100% достоверность результатов дифференциальной диагностики между средним кариесом и хроническими формами периодонтита или пульпита?
• • какие мероприятия предпринимаются для уточнения диагноза при лечении зуба, что должна была предпринять лечащий врач для уточнения диагноза при лечении 6-го верхнего левого зуба Н.
• • каково исходное состояние зубов и, в частности, шестого верхнего левого зуба Н., при обращении к врачу А.
• • возможно ли в том состоянии, в котором находился шестой верхний левый зуб дать 100% гарантию его излечения?

Из определения межмуниципального суда следует: «Истицей заявлен иск к ответчику о взыскании материального и морального ущерба со ссылкой на то, что у стоматолога она лечила 6 верхний левый зуб, истица считает, что в лечении были допущены ошибки, что в результате неправильного лечения истица утратила леченый зуб. Истица ходатайствует с назначение дополнительной экспертизы, поскольку имеются медицинские документы, которые не исследовались экспертами».

Из материалов гражданского дела следует: «В исковом заявлении сообщает, что при обследовании полости рта стоматологом был поставлен диагноз поверхностного кариеса 26 зуба».

Здесь и далее обозначение зубов по следующей классификации:

Зуб был запломбирован. В течение длительного времени зуб продолжал болеть, а врач при неоднократных обращениях к ней рекомендовала потерпеть не выдержав столь изнурительных страданий и бессонных ночей 13 января истица в районной поликлинике сделала прицельный рентгеновский снимок этого зуба на котором определялся верхушечный периодонтит. При ЭОД установлено, что 6 верхний левый зуб стал мертвым. После этого в течение целого месяца стоматолог пыталась загладить свою вину и «лечила» 26 зуб, но допустила врачебную ошибку — сделала перфорацию этого зуба. Это повлекло окончательную утрату зуба — по рекомендации зав. отделении 26 зуб был удален.

В Отзыве на иск подписанном руководителем учреждения указано, что вина учреждения не установлена. Гр Н. обманным путем завладела медицинской картой в которой указана методика лечения и находятся рентгеновские снимки, а без этих документов рассматривать иск не представляется возможным.

Из Докладной врача, на имя зав. отделением (без даты) следует, что у пациентки Н., имелась полость в 26 зубе и ей проведено лечение по поводу среднего кариеса. Через несколько месяцев пациентка Н., сказала, что все пломбы, в том числе и пломбу поставленную мною, она поменяла у другого врача. В январе пациентка вновь явилась на прием и жаловалась на постоянные боли ноющего характера в области 26 зуба. Было проведено лечение этого зуба по поводу хронического гранулематозного периодонтита. Во время посещений пациентка говорила, что она была на приеме еще у двух, па затем у тех стоматологов… она сказала, что он (врач) сделал ей перфорацию в другом нижнем зубе…

Консультативное заключение на бланке Пациентка Я., осмотрена в отделении пародонтологии. Клинически и рентгенологически пародонт не изменен. До верхней стенки нижнечелюстного канала на уровне 46 — 1,6 см; на уровне 36 — 1 см; на уровне 16 до дна верхнечелюстной пазухи 0,6 см. Структура и плотность костной ткани восстановлена полностью. Кариес под пломбой 15. Периапикальных изменений нет. Аномалия формирования 38.

Медицинская карта стоматологического больного №… В этот же день заполнена одонтограмма:

При обращении жалоб не предъявляет. На контактной и жевательной поверхности 26 зуба кариозная полость. Дно плотное. Диагноз. Caries media. Сформирована и обработана полость. Иономерный цемент. Геркулайт. Подпись врача. Деньги за пломбу возвращены.

Жалобы на боль ноющего характера. Зуб под пломбой, перкуссия болезненная. На рентгенограмме незначительные изменения в костной ткани с нечеткими границами. Диагноз. Periodont. Chronica granulomatosa. Удалена пломба. Раскрыта полость зуба. Удален распад из канала. Зуб оставлен открытым. Лечение не оплачено. Подпись врача. Жалоб нет. Каналы обработаны медикаментозно. Перфорация дна полости при манипуляции. Каналы запломбированы эндометазоновой пастой. Перфорация закрыта стеклополимерным цементом. Дентин. Лечение не оплачено. Подпись врача… 26. Жалобы на наличие отека по переходной складке, боли при накусывании. Удалена временная повязка, раскрыта полость зуба, каналы обработаны медикаментозно. Зуб оставлен открытым. Подпись врача. Жалобы на постоянные ноющие боли. Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба, перкуссия слабо болезненная. Перфорация дна полости; в полости зуба грануляции. На рентгеновских снимках в каналах следы пломбировочного материала, незначительные изменения в периапикальных тканях с четкими границами. Диагноз 26 Periodontitis chronica granulomatosa. Рекомендовано удалить. Подпись врача. Состояние удовлетворительное. Под инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%—2,0 с адреналином произведено удаление 26 и кюретаж лунки. Лунка выполнена сгустком. Удаление оплачено врачом. Жалоб нет. Поверхностная полость на контактной поверхности шейка оголена на 1/3, зондирование болезненное. На рентгеновском снимке периодонтальная щель расширена. 28 упирается в коронку 27. ЭОД 27 12 МА. Рекомендовано: депульпировать 27; консультация хирурга по поводу удаления 28. Больная с планом лечения не согласна. Подпись врача. Состояние удовлетворительное. Рекомендовано динамическое наблюдение по поводу решения вопроса об удалении 28. Подпись врача.

Медицинская карта стоматологического больного №… содержит запись врача ренгенолога, описывающей ортопантомограмму.

Первичная судебно-медицинская экспертиза. Произведено описание представленных судом рентгенограмм:

В рентгеновском отделении произведено описание имеющихся рентгеновских снимков. Ортопантограмма плохого качества. 26 под пломбой, корневые каналы не запломбированы. На тень пломбы проецируется артефакт. Расширена периодонтальная щель у небного корня. Пломба расположена близко к «камере» зуба. Патологический костный карман между 26 и 27 зубами. Дистопия 28 зуба. Кариес под пломбой у 36, каналы корней не запломбированы, межкорневая перегородка резорбирована, периодонтогенная щель у медиального корня расширена. Дистопия 38, расширено ретрамолярное пространство. Начальные воспалительные изменения в пародонте определяются на уровне 26, 27, 28, 31—33, 41—43. На внутриротовой рентгенограмме № 1 (условный номер): большая полость в коронке 26, каналы корней не запломбированы. Резко расширена периодонтальная щель у небного корня, у верхушки корня гранулома. Просвет канала дистального корня четко дифференцируется. После пломбирования корней 26 на рентгенограмме № 2 выявлено: небный корень запломбирован до верхушечного отверстия, плотность материала в небном корне неравномерная. Медиальный и дистальный корни не запломбированы. В устье дистального корня определяется тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель у медиального корня расширена. Просвет канала в медиальном корне хорошо прослеживается на всем его протяжении, канал имеет прямое направление. Дно полости зуба 26 перфорировано. Рентгенограмма № 3 (условный номер) неудовлетворительного качества. На рентгенограмме № 4 после удаления 26 (снимок очень низкого качества) определяется удаление 26 полное. Врач стоматолог-рентгенолог. Комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

Действующие в настоящее время «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» не рассматривают потерю зуба (в том числе и удаление) как причиняющую вред здоровью.

В данном случае у гр. Н. шестой зуб на верхней челюсти слева был удален по медицинским показаниям в лечебных целях для оздоровления организма, поскольку она страдала хроническим гранулематозным периодонтитом, свидетельствующим о наличии у истицы хронической одонтогенной инфекции.

Периодонтит является самостоятельным серьезным заболеванием, связанным с поражением периодонта — ткани окружающей зуб и не связан с лечением другого самостоятельного заболевания — среднего кариеса шестого зуба на верхней челюсти слева у истицы Н.

Форма корней зубов человека может быть самой разнообразной: прямая, изогну тая, искривленная и пр., что зачастую используется как один из идентификационных признаков в судебно-стоматологической (судебно-медицинской) практике. Комиссия экспертов отмечает, что форма корней не влияет на причины возникновения застойных явлений в области верхушек корней зуба.

Заболевания щитовидной железы не могли существенно повлиять на течение воспалительных процессов со стороны периодонта г Н.

По представленным в распоряжение экспертной комиссии документам, установить, оказывалась ли гражданке Н. медицинская помощь в других медицинских учреждениях по лечению зубов, в том числе и 6 зуба на верхней челюсти слева, не представляется возможным. Комиссионно группой врачей-рентгенологов рентгенологического отделения ЦНИИС произведено описание ортопантомограммы №… Кариес под пломбой 14, 24, 27? Стираемость 37 (пришлифовка?). Очаговые начальные костные проявления пародонтита у зубов: 16, 15, 13, 12, 12, 14, 34, 33, 32, 42, 43. Поддесневые отложени у 47, 31. Аномальные ретинированы 28. Периодонтит у дистального корня 37. Кистогранулемы у корней 26. Периодонтит у небного корня 27. Небный корень 26 запломбирован неоднородно, но до верхушки; медиальный на ½, дистальный не запломбирован.

На основании дополнительной судебно-медицинской экспертизы, произведенной по материалам гражданского дела и медицинским документам гражданки Н. комиссия экспертов приходит к следующим выводам.

• 1. (ответ на вопрос 1 определения) «Установление пломбы на камеру зуба» не является самостоятельным и определяющим признаком в оценке правильности лечебной тактики стоматолога. Ведущими симптомами являются: жалобы, анамнестические, клинические данные. Лишь затем, при необходимости, проводятся дополнительные исследования (рентгенологические, электрометрические, функциональные и пр.).
• 2. (ответ на вопрос 2 определения) Омертвление (некроз) нерва 26 зуба не является следствием того, что пломба могла быть установлена на пульповую камеру. Следует отметить, что при некоторых формах пульпита, которые лечатся биологическим методом, т. е. с сохранением нерва (полным или частичным), а также при глубоком кариесе, рентгенологически будет определятся близкое расположение пломбы к пульповой камере.
• 3. (ответ на вопрос 3 определения) При несвоевременном лечении кариозного зуба инфекция из кариозной полости распространяется на нервную ткань зуба, вызывая ее воспаление в различной степени, вплоть до некроза. Если и на этой стадии не приняты меры по лечению зуба, воспалительный процесс переходит на периодонт (окружающей зуб ткани). Существуют и другие пути проникновения инфекции в периапикальные ткани зуба. Однозначно решить вопрос о том, что периодонтит у гражданки Н. явился следствием некроза (омертвления) нерва не представляется возможным.
• 4. (ответ на вопрос 4 определения) Имеющиеся в распоряжении экспертной комиссии рентгенограммы зубов под условными номерами 2 и 3 показывают отсутствие пломбировочного материала в щечных каналах (медиального и дистального) и наличии такового в небном канале 36 зуба гражданки Н.

• 5. (ответ на вопросы 5, 6 определения) Перфорация дна полости зуба, о которой имеется соответствующая запись лечащего врача в медицинской карте является врачебной ошибкой. В данном конкретном случае перфорация дна полости зуба явилась одной из причин его удаления.
• 6. (ответ на вопрос 7 определения) Задача врача-стоматолога состоит в умении проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, имеющими сходные симптомы. Точно установленный диагноз позволяет наметить соответствующее адекватное лечение.
• 7. (ответ на вопрос 8 определения) Для уточнения диагноза, в процессе механической и медикаментозной обработки кариозной полости у истицы, врачом-стоматологом выявляются дополнительные клинические данные, которые должны насторожить его и усомниться в предварительном диагнозе «средний кариес».

Для уточнения или изменения предположительного диагноза у Н. необходимо было провести дополнительные диагностические обследования (рентгенологические, электрометрические, термометрические и т. д.).

8. (ответ на вопросы 9, 10 определения) Ретроспективный анализ медицинской документации, в том числе и рентгенограмм, дентальная рентгенограмма позволяет установить исходное состояние 26 зуба у Н., в виде обобщенного диагноза «осложненный кариес». Это заболевание зуба требовало врачебных вмешательств, которые заключаются в удалении коронковой и корневой пульпы с последующим пломбированием всех каналов корней зуба до верхушек. У истицы у верхушек небного и медиально-щечного корней имелись патологические изменения костной ткани. Излечение такого зуба представляет собой значительные трудности и не всегда врач ограничивается лишь терапевтическими методами лечения. В целях сохранения зуба используются и хирургические вмешательства. Если правильно выполненные терапевтические мероприятия и зубосохраняющие операции не прерывают воспалительный процесс — зуб подлежит удалению. Дать 100% гарантию излечения 26 зуба у Н., невозможно, поскольку на лечение зуба могут повлиять различные факты объективного и субъективного характера…".

Из приведенного примера следует, что врачом-стоматологом допущена диагностическая ошибка в результате недостаточного применения необходимых методов обследования для точной диагностики. Это обстоятельство привело к недостаточному необходимому лечению, что явилось причиной тех осложнений, которые были обнаружены у истицы Н.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза доказала причинноследственную связь между профессиональными ошибками, допущенные лечащим врачом, и осложнениями, возникшими у пациентки Н.

Судебная защита прав пациентов имеет ряд специфических особенностей, среди которых важная роль принадлежит заключению эксперта, поскольку в большинстве случаев судебное решение обосновывается именно результатами экспертизы. Следует иметь в виду, что заключение эксперта может обладать доказательной силой лишь в том случае, если оно полностью соответствует предъявляемым к нему требованиям, прежде всего требованию независимости, обоснованности и объективности.