Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС

Порядок его регламентируется законом, соответственно, нарушение его недопустимо. Особенности обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование защищает от всех видов рисков: от несчастных случаев, до чрезвычайных происшествий. Стоит заметить, что при обязательном страховании не так важно, платите ли вы взносы. Формируется бюджет обязательного медицинского страхования за счет взносов и выплат организаций и взносов предприятий. Некоммерческая основа медицинского страхования предполагает то, что все застрахованные люди уравнены в своих правах. То есть от медицинских организаций вы можете требовать только те услуги и медикаменты, которые определены территориально в вашем регионе. Если же какой-то услуги не предусмотрено, вам ничего не остается, как платить за нее дополнительно медицинскому учреждению. Пожалуй, это один из самых неудобных моментов обязательного страхования. Еще одна особенность, которая приходиться по душе далеко не всем, это то, что сумма страховых выплат также регулируется государством. Вы не можете требовать большую сумму, чем она определена фондом обязательного медицинского страхования. Контроль работы страховой системы также производится государственными органами. По большому счету, обязательное медицинское страхование — огромный отлаженный механизм, где не учитываются пожелания и требования каждого из граждан. Несомненным плюсом такого страхования будет то, что оно обязательно! Не исключено, что без обязательных полисов, вся система здравоохранения обрушилась бы.

Наличие договора страхования в любом случае гарантирует вам первую медицинскую помощь, лекарственное обслуживание, услуги врачей. Однако, стоит заметить, что не вся система здравоохранения является бесплатной для рядовых граждан. Не смотря на то, что существует договор об обязательном медицинском страховании, многие услуги остаются платными. В нашей стране обязательное медицинское страхование стало привычным и обыденным, тогда как в других странах более популярно добровольное медицинское страхование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медицинское страхование можно определить как систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Выделяют три основные системы финансирования здравоохранения: страховую, государственную и частную. В РФ доминирует ОМС, но активно развивается и ДМС.

Поскольку в РФ ОМС носит всеобъемлющий характер исходя из принципа дополнения программами ДМС, программами ОМС выделяются дополнительное и самостоятельное ДМС. Реформа ОМС на основе принятого закона должна обеспечить: единство ОМС в не зависимости от региона, стандартов; мотивацию всех субъектов; застрахованные должны осознавать себя клиентом СМО, а не ЛПУ; система ОМС и ее субъекты должны быть экономически самостоятельными; изменения в системе ОМС должны сопровождаться модернизацией системы здравоохранения. Правовое регулирование договоров ДМС осуществляется Законом об обязательном медицинском страховании. В соответствии с законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» медицинское страхование — разновидность личного страхования.

Прообраз ДМС сформировался в России раньше на уровне касс взаимопомощи, выплачивающих компенсацию, а не предоставляющих лечение. Позднее начинает развиваться обязательное медицинское страхование. Уже к началу 20 в. оно подразумевало базовый набор медицинских услуг, сходный с базовой программой

ОМС ныне. В период СССР было государственно-бюджетное финансирование здравоохранения, с дополнительным финансированием из социальных фондов предприятий. В настоящее время РФ опять перешла к полисубъектной системе медицинского страхования, хотя элементы принципов государственно-бюджетного финансирования медицины еще не изжиты. Страховая система здравоохранения действует в Австрии, Бельгии, Германии, Голландии, Франции, Швейцарии, Японии. Национальная система здравоохранения работает в странах Северной Европы, Великобритании, Греции, Испании, Италии, Канаде и Португалии, в которых, основная часть фондов (50−90%) формируется государством. Частная система доминирует в США. Увеличение темпов прироста взносов по ОМС в 2012 г. вызвано увеличением тарифа страховых взносов за работающее население с

3,1 до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население. Доля ОМС в структуре рынка медицинского страхования составила 85,4%, доля ДМС по-прежнему значительно ниже — 14,6%. Рынок ДМС пока не получил широкого развития, хотя ДМС и является вторым составным компонентом медицинского страхования. Рынок страхования ДМС растет преимущественно за счет инфляции и в ближайшие годы по прогнозам будет расти за счет инфляции стоимости услуг ЛПУ, вероятность появления новых драйверов роста очень мала. Розничные покупатели ДМС пока составляют всего 5%, а корпоративные 95%. Одна из проблем рынка ДМС — это дублирование ОМС и ДМС. Сегодня человек, обладающий полисом ДМС, продолжает в полном объеме платить налоги, из которых оплачивается его ОМС. Тенденция к объединению продуктов ОМС и ДМС является значимой проблемой, требующей разрешения в процессе реформы системы финансирования здравоохранения. Выделены перспективы расширения конкурентных основ в ОМС: создание собственной, независимой от бюджета, финансовой базы здравоохранения; деньги пойдут в медицину вслед за потребителей.

Перспективные направления развития ДМС: развитие договоров «ДМС+ОМС»; ДМС как расширение к ОМС; Разработка совместных продуктов ОМС и ДМС с распределением риска между ЛПУ и страховщиком; программа страхования (один набор «разрешенных» ЛПУ) на весь коллектив клиента, которая компенсируется возможностью обращаться в ЛПУ вне «разрешенного» списка; развитие монополисов ДМС по одному или нескольким взаимосвязанным заболеваниям. Практическая значимость обуславливается возможностью использования результатов исследования в деятельности страховых компаний, занимающихся медицинским страхованием.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

I. Нормативные источники1.

1. Конституция РФ от 12 декабря 1993 г.: по сост. на 30 декабря 2008 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. — 2009.

— N 4. — Ст. 445.

1.2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ: по сост. на 27 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. -

1994. — № 32. -

Ст. 3301.

1.3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ: по сост. на 30 ноября 2011 г.

// Собрание законодательства Российской Федерации. — 1996.

— № 5. — Ст. 410.

1.4. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. N 145-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г. //

Собрание законодательства Российской Федерации. — 1998. — N

31. — Ст. 3823.

1.5. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 5 августа 2000 г. N 117-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. -

2000. — N 32. — Ст. 3340.

1.6. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г.

// Собрание законодательства Российской Федерации. — 2002. — № 1(ч.1). -

Ст. 1.

1.7. О защите прав потребителей РФ: закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300−1: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. -

1996. — N 3. — Ст.

140.

1.8. Об организации страхового дела в Российской Федерации: закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015−1: по сост. на

30 ноября 2011 г. // Ведомости СНД и ВС РФ. — 1993. — N 2.

— Ст. 56.

1.9. О беженцах: федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528−1: по сост. на 1 марта 2012 г.

// Ведомости СНД и ВС РФ. — 1993. — N 12. — Ст.

425.

1.10. Об основах обязательного социального страхования: федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ: по сост. на 11 июля 2011 г. // Собрание законодательства

Российской Федерации. — 1999. — N 29. — Ст. 3686.

1.11. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ: по сост. на 29 февраля 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации.

— 2009. — N 30.

— Ст. 3738.

1.12. Об обязательном медицинском страховании граждан: федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ: по сост.

на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. -

2010. — N 49. — Ст. 6422.

1.13. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.

11.2011 N 323-ФЗ: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации.

— 2011. — N 48.

— Ст. 6724.

1.14. Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 // Собрание законодательства Российской Федерации. — 1996. — № 3.

— Ст. 194.

1.15. Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н // Российская газета. — N 29. — 2011.

1.16. Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год: приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н // Российская газета. — N 29. — 2011.

1.17. Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования: приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1174н // Российская газета. — N 23. — 2011.

1.18. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования: приказ

Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н: по сост. на 9 сентября 2011 г. //

Российская газета. — N 51. — 2011.

1.19. Письмо ФФОМС от 03.

02.2011 N 575/20−1/и «О направлении Приказа Минздравсоцразвития России» [Электронный ресурс]. — Документ опубликован не был. — Доступ из справочно-правовой системы «Консультант

Плюс" (дата обращения 25.

04.2015).

Литература

:

2.20. Абрамов В. Ю. Страховое право/В.Ю. Абрамов — Спб.: Питер. 2010;184 с. 2.

21. Абрамов В. Ю. Комментарий к страховому законодательству (постатейный)/В.Ю. Абрамов — СПб.: Питер. 2011 — 480 с. 2.

22. Адамчук Н. Г., Асабина С. Н. Теория и практика страхования: учебное пособие. — М.: Кнорус, 2012. — 442 с. 2.

23. Акерман С. Г., Визерс С. и др./ С. Г. Акерман Добровольное медицинское страхование. — СПб.: Питер. 2011. ;

263 с. 2.

24. Ахвледиани Ю. Т. Страхование/Ю.Т. А. П. Ахвелдиани. — М.: Юнити-Дана. 2011. — 543 с. 2.

25. Беляева Р. И. Противоречия институционального уровня управления добровольным медицинским страхованием/Р.И. Беляева//Современные исследования социальных проблем.

2012. № 11. — С.120−123.

2.26. Вишняков Н. И., Малышев М. Л. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи/Н.И. Вишняков — СПб.: Питер. 2011. — 123 с. 2.

27. Вознюк Г. А. Медицинское страхование как основа социального страхования в системе факторов качества жизни/Г.А. Вознюк//Аспирантский вестник Поволжья. 2012. № 5−6-С.141−145.

2.28. Гареева М. А. Обязательное медицинское страхование и здоровье населения/М.А. Гареева//Пространственная экономика. 2011. № 2. — С.155−156 2.

29. Гварлиани Т. Е. Денежные потоки в страховании / Т. Е. Гварлиани, В. Ю. Балакирева. — М.: Финансы и статистика, 2011.-336 с. 2.

30. Гвозденко А. А. Основы страхования/А.А. Гвозденко: учеб. — 3-е изд., перераб. и доп. -М: Финансы и статистика, 2011. — 320 с. 2.

31. Гинзбург А. И. Страхование/А.И. Гинзбург — СПб: Питер 2011. — 176 с. 2.

32. Грищенко Н. Б. Основы страховой деятельности/Н.Б. Грищенко: учеб. пособие — М.: Финансы и статистика. 2010.-352 с. 2.

33. Грищенко Н. Б., Клевно В. А., Мищенко В. В. Добровольное медицинское страхование. Основы современной практики/Н.Б. Грищенко — Барнаул: Изд-во Алт. гос. ун-та, 2011. — 79 с. 2.

34. Дрошнев В. В. Обязательное медицинское страхование в России/В.В. Дрошнев — М.: Академия, 2010. — 160 с. 2.

35. Ермасов С. В. Страхование/С.В. Ермасов, Н. Б. Ермасова — М.: Юрайт. 2013;752 с. 2.

36. Ильиных Ю. М. Современное состояние добровольного медицинского страхования/Ю.М. Ильиных//Вестник Алтайской академии экономики и права. 2011. № 2. -С.52−54 2.

37. Кагаловская Э. Т. Добровольное медицинское страхование: формирование фондов для оплаты лечения./Э.Т. КагаловскаяМ.: «Анкил». 2010. — 48 с. 2.

38. Ковалевский М. А. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования/М.А. Ковалевский — М.: Федер. фонд обязат. мед. страхования, 2011. — 116 с. 2.

39. Комаров С. Г. Некоторые аспекты деятельности медицинских организаций в условиях нового законодательства по обязательному медицинскому страхованию/С.Г. Комаров//Главный врач: хозяйство и право. 2012 № 1. — С.92−93.

2.40. Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные услуги/Г.Я. Лопатенков — СПб.: БХВ-Петербург, 2012. — 160 с. 2.

41. Мельникова Е. И. Инвестиционный потенциал населения России/Е.И. Мельникова // Страховое дело. — 2011. — № 2. — С. 9−13. 2.

42. Муковозова А. Экономия на добровольном медицинском страховании/А.Муковозова//Управление персоналом. 2010. № 20. — С.22−23 2.

43. Орланюк-Малицкая Л. Страхование/ Л. Орланюк-Малицкая, С. Янова — М.: Юрайт. 2013;880 с. 2.

44. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования Учеб. пособие для студентов, ординаторов и аспирантов мед. и фармацевт. вузов, системы последиплом. проф. образования специалистов в обл. упр. здравоохранением и обязат. мед. страхования / В. З. Кучеренко — М.: ММА им. И. М. Сеченова Федер. фонд ОМС, 2012. ;

388 с. 2.

45. Петров Д. А. Страховое право: учеб. пособие. — 3-е изд., доп./Д.А. ПетровСПб.: Питер. 2013.-139 с. 2.

46. Петухова В. В., Гурдус В. О., Айвазова М. В., Нестерова Н. В. Методические подходы к формированию сочетанных и многоуровневых программ медицинского страхования в современных условиях / Под ред. А. М. Таранова. — М.: Федер.

фонд обязат. мед. страхования, 2011. — 111 c. 2.

47. Проклова Т. Н, Миляков В. П. Бульхина Г. Р. О добровольном медицинском страховании (социологическое исследование) /Т.Н. Проклова//Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2012. № 2. -С.24 2.

48. Свидерский А. В. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Учеб. Пособие/А.В. Свидерский — Тюмень: Изд-во Тюм. гос. ун-та, 2011. — 103 с. 2.

49. Семенов В. Ю. Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах — М.: ФФОМС. 2011. — 214 с. 2.

50. Стародубов В. И., Сон И. М., Пихоцкий А. Н. Становление и развитие системы обязательного медицинского страхования в России/В.И. Стародубов//Медицина катастроф. 2010. № 2. С.25−28.