Сифилитические заболевания желудка (Gastrolues)

Среди заболеваний желудка сифилитические поражения его занимают очень скромное место, и по мнению большинства клиницистов сифилис желудка не представляет какого-либо практического интереса. Вне всякого сомнения сифилитические поражения желудка, если понимать под ними одни только сифиломы, встречаются относительно редко, хотя литературные данные свидетельствуют о том, что распознавание и этих форм сифилиса желудка становится все чаще и чаще в связи с общим улучшением методов распознавания желудочных болезней и особенно рентгенодиагностики их. Совершенно иначе обстоит дело, если под сифилитическими заболеваниями желудка понимать не одни только сифиломы его, но также ряд менее глубоких изменений желудка, как например воспалительные процессы его, гастриты сифилитического происхождения, а в особенности функциональные расстройства желудка на почве поражения нервной системы сифилитического происхождения. Если включить в представление о сифилисе желудка и эти заболевания, то, как правильно в своем руководстве желудочных болезней отмечает Рефусс (Rehfuss), сифилис желудка уже нельзя считать исключительно редкой болезнью, и он приобретает большой интерес для практического врача.

Мы предлагаем понимать под именем сифилитических поражений желудка все те случаи, где имеются налицо грубые специфические патологоанатомические изменения его, остальные же поражения желудка сифилитического происхождения, чисто функционального характера, лучше называть сифилогенными. Целесообразно те и другие поражения объединить под общим термином «Gastrolues».

Клиницисты, считающие сифилис желудка величайшей редкостью, основываются главным образом на данных патологоанатомов, утверждающих, что при вскрытии трупов сифилитиков только в самых исключительных случаях удавалось обнаружить сифиломы желудка. Так, Штольпер, исследуя 61 труп сифилитиков, видел всего один раз гуммозную язву желудка, но 8 раз рубцы желудка сифилитического происхождения. Киари (Chiari), исследуя 243 трупа сифилитиков — 145 наследственного и 98 приобретенного сифилиса, — нашел всего 2 случая несомненно гуммозных поражений и один в виде воспалительной инфильтрации сифилитического происхождения. Клейссель (Kleissel) на 11 418 препаратов Венского патологоанатомического института ни разу не встретил случая микроскопически установленного сифилиса желудка.

Однако и эти данные патологоанатомов претерпели в последнее время значительные изменения. Так, в той же Вене Виндхольц (Windholz), не видевший на секционном материале 386 сифилитиков ни одного случая сифилиса желудка, сам в то же время опубликовал два таких случая, а в литературе последних лет, особенно хирургической, микроскопически доказанные сифилитические изменения желудка не представляют уже большой редкости. Так, американский исследователь Гартуелл (Hartwell) на 200 случаев клинически поставленного диагноза сифилиса желудка в 26 случаях мог гистологически доказать сифилитическое происхождение процесса.

Клиницисты стали говорить о сифилисе желудка со времени Андраля, которому принадлежит честь опубликования первых случаев этой болезни; Фурнье (Fournier) описал классические случаи сифилиса желудка, но особенно много случаев этого заболевания опубликовано русскими авторами, из которых назовем только работы Аристова, Руднева, Лангового, Розанова, Рудницкого, Святухина, Певзнера, Корхова, Тринклера, Каратыгина, Сельцовского, Федоровского, Тоцкого, Гальцевой, Лурия, Когаиа-Ясного и др., ко главным образом О. Ф. Гаусмана, описавшего подробно ряд случаев сифилиса желудка и положившего основание систематическому изучению этой болезни.

Остановимся кратко на учении о сифилисе желудка^[1].

Классификация сифилитических поражений желудка у разных авторов, занимавшихся изучением этой болезни, весьма разнообразна. Одни из них кладут в основу своей классификации только патологоанатомические данные, другие имеют в виду и клиническую картину болезни. Так, Фурнье, отмечая анатомически твердые инфильтраты, язвы и рубцы желудка, рассматривает гастритическую, язвенную и псевдоканкрозную формы сифилиса желудка.

Гаусман отличает следующие пять форм сифилиса желудка: 1) сифилитический гастрит во всех стадиях сифилиса; 2) диффузную гуммозную инфильтрацию и диффузную фиброзную гиперплазию; 3) гуммозные бляшки с последующими изъязвлениями; 4) рубцы вследствие гуммозного перерождения бляшек или язв и 5) сморщивание желудка вследствие гуммозной инфильтрации или фиброзной гиперплазии.

Не будем останавливаться на классификациях других авторов, в общем повторяющих в разных вариантах уже приведенные. Изучение литературы и собственные многолетние наблюдения привели меня к мысли, что при классификации сифилитических поражений желудка целесообразно иметь в виду не одни только грубо анатомические изменения его, свойственные поздним стадиям, потому что сифилитические заболевания желудка встречаются во всех стадиях этой болезни, а потому классификация должна отражать как грубо анатомические сифилитические, так не в меньшей мере и более тонкие сифилогенные заболевания желудка.

• — Классификация, предлагаемая мною, сводится к нижеследующим формам:
  • 1. Ранние заболевания (сифилис I и II стадии): а) функциональные расстройства деятельности желудка — секреторные и двигательные, б) гастриты.
  • 2. Поздние заболевания (сифилис III стадии и сифилис поздний врожденный) — сифиломы желудка: а) сифилитическая язва желудка; б) сифилитические опухоли желудка (ложнораковые опухоли), в) диффузная гуммозная инфильтрация и гиперплазия желудка.
  • 3. Метасифилитические заболевания: а) сифилитический стеноз привратника; б) двуи многополостной желудок; в) деформация желудка со спайками с соседними органами; г) сморщивание желудка с фиброзной его гиперплазией (linitis plastica).
  • 4. Невролюетические заболевания: а) функциональные заболевания вегетативного происхождения; б) сифилитические радикулиты; в) желудочные кризы, выраженные и абортивные; г) трофические язвы желудка и д). психоневрозы.

К этой схеме я считаю нужным сделать следующие оговорки: разумеется в клинике наряду с чистыми формами отдельных заболеваний желудка сифилитического происхождения, мы нередко, встречаем и смешанные формы, где наряду с гуммозными его поражениями будут налицо и функциональные процессы нервного характера — невролюетические заболевания. Что касается метасифилитических форм гастролюеса, то мы имеем в виду не определенные иммунобиологические изменения, как это понимают при описании невролюеса, а грубые структурные изменения стенки желудка в результате фиброзных процессов как следов обратного развития сифилиса.

Таким образом предлагаемая нами классификация гастролюеса содержит и анатомические и чисто функциональные заболевания его и объединяющим принципом ее является этиологический момент — сифилогенное происхождение этих многообразных клинических картин.

1. Сифилитический гастрит. Как и все другие проявления висцерального сифилиса, поражения желудка в ранней стадии сифилитической инфекции изучены очень мало, и все то, о чем мы знали до сих пор, когда речь шла о сифилисе желудка, это были, собственно говоря, либо гуммозные процессы его, либо результаты обратного развития сифилиса — фиброзные изменения желудка с вытекающими отсюда функциональными расстройствами желудка. Не подлежит однако никакому сомнению, что так же, как и другие органы, желудок поражается и в значительно более ранней стадии сифилитической инфекцией. За это говорят уже, правда исключительно редкие, но весьма существенные наблюдения висцеральной розеолы желудка, сделанные впервые Рудневым еще в 1870 г. и Вейлем в ближайшее к нам время. Разумеется только несчастный случай, например самоубийство, может и в будущем дать такой патологоанатомический материал. В I и II стадиях сифилиса можно ожидать либо чисто функциональных расстройств вегетативного происхождения вследствие поражения инфекцией различных отделов парасимпатической или симпатической нервной системы, либо, что значительно чаще, гастритических поражений желудка.

Мы еще не располагаем достаточным материалом для понимания этих гастритов токсемического происхождения, но уже старые авторы (Фурнье) отмечают значительную частоту желудочных расстройств во вторичном периоде сифилиса.

В отношении гастритов уже Вирхов дает описания патологоанатомической картины сифилитического гастрита, считая для него характерным утолщение слизистой оболочки желудка, ее серо-буроватый или аспидный цвет от наличия железа вследствие бывших кровоизлияний, увеличенные, варикозно расширенные железы, круглоклеточную инфильтрацию межуточной ткани. Вся слизистая имеет зернистый вид, почему Орт (Orth) и назвал эту форму сифилитического гастрита «gastritis granulosa».

Руднев в 1870 г. описал endogastritis interstitialis interglandularis и полагает, что у каждого сифилитика при микроскопическом исследовании можно обнаружить явления гастрита. Гаусман советует исследовать желудок сифилитиков при проходящем свете, причем получается своеобразная картина, состоящая из темных и светлых пятен вследствие наличия мельчайших рубцовых участков в результате гастритических поражений желудка.

Мы еще не располагаем патологоанатомическими исследованиями сифилитических желудков по новейшим методам с фиксацией желудка формалином тотчас после смерти, почему говорить более детально о гастритических процессах при сифилисе, документированных гистологически, было бы преждевременно.

Два обстоятельства свидетельствуют о частоте гастрита при сифилисе — это клинические наблюдения о состоянии секреции и результаты специфического лечения при желудочных расстройствах у сифилитиков.

Выше было уже указано, что понижение секреции является весьма типичным для большинства сифилогенных заболеваний желудка. Кинетическое исследование желудка особенно демонстративно показывает, что у сифилитиков желудок вяло отвечает на раздражение, секреция его очень медленно развивается и появляется значительно позднее, чем у здорового человека. Хромоскопически легко установить, что выделение нейтральрота не только значительно запаздывает у сифилитиков, но часто краска вовсе не выделяется, желудок находится в состоянии депрессии, доходящей до торпора его железистого аппарата.

Но еще более доказательны результаты специфического лечения сифилитиков. Уже Андраль и Фурнье отмечали весьма благоприятное влияние на гастриты противосифилитических средств — ртути и йода, — вызывающих у несифилитиков диспептические явления. Длинный ряд авторов (Рудницкий, Нейгебауер, Клейссаль, Гоя, БрамсМайер, Гаусман, Лурия, Тоцкий и др.) отмечает как дифференциально-диагностический симптом сифилитического гастрита благоприятное влияние на него не диеты, а противосифилитической терапии, и ex juvantibus ставят распознавание сифилитического гастрита.

Но наиболее доказательными являются клинические наблюдения над влиянием лечения на состояние секреции и отделение слизи в желудке. Из 18 больных Гаусман у 16 видел улучшение секреции желудка после специфического лечения. В 17 наших случаях с понижением секреции и ахилией у 10 после первого же курса специфического лечения появилось значительное улучшение; в ряде случаев ахилии не только появилась свободная соляная кислота, но в 3 случаях даже повышенная кислотность. Но, что важнее всего, хромоскопия желудка показала, что нейтральрот, прежде не выделившийся, стал выделяться в нормальное время (рис. 93).

Из 17 повторно исследованных мною больных до лечения в 7 случаях было обнаружено большое количество слизи в содержимом желудка, у 5 — следы ее. Во всех 12 случаях после специфического лечения слизь исчезла. Это улучшение дцсцептических явлений описано многими авторами (Гаусман, Лурия). Наблюдения над влиянием специфического лечения на течение сифилитического гастрита находят себе объяснение в чрезвычайной регенеративной способности желудка, на которой мы подробно остановились уже в главе о гастритах.

Рис. 93. Секреция желудка при сифилитическом его поражении (собственное наблюдение).

Несомненно, что наряду с токсемическими сифилитическими гастритами у этих больных часто наблюдаются и экзогенные ирритативные гастриты, так как это нередко и алкоголики и особенно курильщики, почему в некоторых отдельных случаях трудно сказать, где кончается сифилитический гастрит и где начинается ирритативный. Лучшим показателем служит влияние специфического лечения.

Прогноз сифилитического гастрита зависит от времени его распознавания, и если в ранние стадии инфекции, как мы видим, можно ожидать полного излечения, то гастрит, сопровождающийся грубым язвенным или фибропластическим процессом желудка, едва ли поддается обратному развитию, если дело идет о гибели значительной части паренхимы желудка и о замене слизистой его оболочки рубцовой соединительной тканью.

2. Сифилитическая язва желудка. Сифилис желудка в узком смысле этого слова вызывает ряд патологических процессов типа сифиломы — грубые органические изменения желудка, локализующиеся преимущественно в подслизистой оболочке и уже отсюда распространяющиеся на слизистую и на другие части желудка. Как и в других случаях, сифиломы здесь патологоанатомически протекают в комбинации двух процессов. С одной стороны, дело идет о мелкоклеточной инфильтрации, располагающейся чаще всего периваскулярно, причем сначала появляются скопления элементов лимфоидного типа, образующих милиарные гуммы, потом возникают более крупные гуммозные образования в виде бляшек. Наряду и параллельно с этим идет процесс со стороны мезенхимы типа фибропластического с развитием сначала свежей соединительной ткани, а потом фиброзных тяжей. Дело осложняется тем, что самое специфическое «новообразование» желудка — гумма — имеет наклонность к распаду и дает то плотные образования, то изъязвления.

Соответственно таким разнообразным морфологическим изменениям получается целый ряд весьма сложных и нетипичных клинических картин, почему предложено несколько классификаций поздних сифилитических поражений желудка. Мы считаем целесообразным практически разделить все клинические проявления позднего сифилиса желудка на две группы: к первой относим все те заболевания желудка, в основе которых лежат гуммозные или инфильтрирующие сифилитические процессы незаконченные, подлежащие обратному развитию и поддающиеся специфической терапии; ко второй группе относятся процессы фибропластические, рубцовые, являющиеся уже результатом бывшей некротизированной гуммы или фиброзного перерождения мелкоклеточной сифилитической инфильтрации, — это уже неспецифические, или, как я их предлагаю поэтому называть, метасифилитические заболевания желудка. К первой группе относятся сифилитические язвы желудка, гуммы желудка, ложные сифилитические опухоли (псевдоканкрозные формы сифилиса желудка); ко второй группе — ряд рубцовых процессов, стенозирующих различные отделы желудка или деформирующие весь желудок.

Остановимся вкратце на важнейших из этих форм сифилиса желудка в тесном смысле этого слова.

Пептическая язва желудка особенно часто развивается на почве сифилитической инфекции (Ланг, Нойман, Мрачек, Завадский и Люксембург, Кадэ, Картекс) в результате специфических поражений сосудов желудка и его вегетативной нервной системы [Голлер (Holler)]. Это мнение встретило серьезное возражение со стороны как клиницистов (Шлезингер), так и патологоанатомов (Гаузер). Надо однако сказать, как учит мой личный опыт, что у сифилитиков действительно встречается пептическая язва, отличающаяся большой склонностью к кровотечениям и поддающаяся не столько типичному диететическому, сколько специфическому лечению. Отсюда нельзя разумеется делать таких выводов, как М. Картекс, заявляющий, что большинство язв желудка — сифилитического происхождения. Надо резко отличать язвы желудка у сифилитиков от сифилитической язвы желудка. Эти страдания отличаются как патологоанатомически, так и клинически. Пептическая язва желудка анатомически представляет собой, как известно, минус ткани и начинается со слизистой желудка, тогда как сифилитическая язва желудка не что иное, как результат изъязвления гуммозного образования, т. е. уже в самом начале представляет собой плюс ткани; Причем, как показали исследования Киари, Френкеля (Chiari, Frankel) и др., специфический инфильтрат начинается в подслизистой оболочке и уже оттуда, увеличиваясь, достигает полости желудка и может там изъязвляться.

Число сифилитических язв различно; чаще всего они множественны; так, Е. Френкель видел 13 язв (рис. 94), а Мерехеде (Merehede) насчитал в одном случае 51 язву в желудке. Величина сифилитических язв желудка колеблется от нескольких сантиметров до ладони; БирхГиршфельд, Гмелин, Кирш, Глазер (Birch-Hirschfeld, Gmelin, Kirsch, Glaser) видели очень крупные язвы; Мэк-Ни описал сифилитическую язву желудка, занимавшую 3/5 всей железистой поверхности. При язвах желудка у сифилитического плода были неоднократно обнаружены спирохеты, при приобретенном же сифилисе они обнаружены только пять раз. Это наблюдали Вейль, Мэк-Ни, Клиффорд-Алынтадт, Левальд и Вельх (Weil, Mac-Nee, Clifford-Alstadt, Lewald, Welch).

Puc. 94. Желудок c 13 сифилитическими язвами у мужчины 47 лет (но Е. Френкелю) Клинически сифилитическая язва желудка отличается от пептической язвы не какими-либо особыми патогномоническими симптомами, а атипической клинической картиной, не укладывающейся в рамки обычной язвы его. Сюда относятся большая наклонность этих язв к кровотечению вероятно вследствие типичного для сифилитической инфекции эндартериига и эндофлебита, причем больной отлично переносит частые и профузные желудочные кровотечения, что я видел в нескольких случаях сифилитических изъязвлений желудка.

Вторым характерным симптомом надо считать наблюдающееся при типичном язвенном анамнезе резкое понижение кислотности желудка с понижением секреции его. Это явление, описанное уже Гаусманом в 1907 и 1911 гг., подтверждается в настоящее время авторами, имевшими возможность на операционном столе проверить свои диагнозы (Глазер, Брамс и др.). Я целиком присоединяюсь к этому мнению на основании своих наблюдений, особенно если речь идет о лицах с типичным для язвы двенадцатиперстной кишки синдромом, когда вместо ожидаемого повышения кислотности получается резкое понижение ее, до ахилии включительно.

Подозрение сифилитической язвы желудка усиливается, когда к такой нетипичной для пептической язвы желудка картине присоединяются рентгенологические данные, не соответствующие язве, а возбуждающие скорее сомнения в отношении новообразования желудка, или когда симптомы язвы, например симптом ниши, появляются на необычном месте — на большой кривизне.

Наконец характерным для сифилитических язв желудка надо считать и то, что они не поддаются обычному диететическому лечению, но дают быстрое и прочное улучшение под влиянием специфического лечения. В результате излеченных иногда без ведома врача и больного сифилитических язв желудка появляются рубцовые изменения в желудке, дающие различные клинические картины в зависимости от локализации рубцов в области привратника или самого желудка. Эти процессы и дают те заболевания желудка, которые мы предлагаем называть метасифилитическими формами гастролюеса.

3. Псевдоканкрозные формы сифилом желудка. Наибольший практический интерес представляют сифиломы желудка, пролиферирующие до степени прощупываемой опухоли его. Это так называемые псевдоканкрозные формы сифилиса желудка (Фурнье). Крайняя пестрота и атипичность клинических картин этой формы сифилиса желудка затрудняют создание исчерпывающей классификации опухолей желудка сифилитического происхождения. В новейшее время Айзенклам (Eisenklam) предложил следующую классификацию: 1) гуммозные опухоли: а) единичная опухоль, б) множественные опухоли; 2) распавшиеся гуммы: а) единичные, б) множественные; 3) гуммозные инфильтрации желудка; 4) инфильтрирующие формы: а) диффузная инфильтрация всего желудка и б) локализованная инфильтрация, чаще всего пилорической части желудка (рис. 95).

Рис. 95. Сифилис желудка: гуммы (по Киари).

Опухоли желудка сифилитического происхождения большей частью принимались за злокачественные новообразования, причем больные либо подвергались оперативному лечению, либо, как уже не подлежащие хирургическому вмешательству, предоставлялись самим себе и в результате выздоравливали под влиянием специфического лечения или даже без него. В литературе имеются описания многочисленных случаев таких диагностических ошибок (Геметер и Стокес, Куртис, Гайем, Эйнгорн, Нейбергер, Л. Нейман, Кимура, Брабс и Блох, Корхов, Гаусман, Геберг и др.).

При резекции желудка в этих случаях по Геберту обращает на себя внимание сильное утолщение его стенок за счет главным образом подслизистой, чаще всего в пилорическом отделе желудка. Микроскопически имеется мелкоклеточная инфильтрация, чаще всего расположенная периваскулярно. Особенно характерно поражение сосудов, причем эндофлебит превалирует над эндартериитом; характерны сочетание опухоли с поверхностным изъязвлением слизистой оболочки желудка, а также перламутрово-белые полосы на серозной оболочке желудка в результате специфического перигастрита.

Различная величина и локализация сифилитических опухолей желудка, комбинация их с изъязвлениями, процессы обратного развития этих ложных новообразований, различные фибропластические процессы, сопровождающие их, вплоть до стенотических явлений со стороны желудка дают в высшей степени разнообразные клинические картины. Субъективные жалобы больных весьма разнообразны, и нередко даже большие опухоли остаются латентными, не сопровождаясь ни болями, ни диспептическими расстройствами.

Данные пальпации весьма разнообразны; то прощупывается одна только резистентность, то настоящая опухоль различной плотности и болезненности. Для распознавания чрезвычайно важно и существенно установить уменьшение опухоли, особенно после специфического лечения.

Из остальных симптомов характерно не столько понижение кислотности желудочного содержимого вплоть до ахилии, сколько восстановление кислотности после специфического лечения (Гаусман, Васильев, Гродзинский, Штраус, наши личные наблюдения и др). Скрытая кровь может быть обнаружена только при изъязвившихся сифилитических опухолях желудка.

Рентгеновское исследование соответственно разнообразию патологоанатомического субстрата дает часто неожиданные картины и результаты, в значительной мере способствующие правильному диагнозу заболевания. Характерными признаками считаются дефект наполнения, особенно если он располагается в верхних отделах желудка [Шпедер (Speder)], уменьшение емкости желудка, уменьшение подвижности желудочной стенки до полного отсутствия перистальтики, деформация желудка, причем он получает форму гимнастической гири [Кермен (Carman)]. Если опухоль локализуется в пилорическом отделе желудка, типичным надо считать циркулярный дефект привратника с пронизывающим его по оси тонким с неровными краями каналом, остающимся неизмененным в течение нескольких месяцев (Ассман, Геберт). Но что особенно важно, это — расхождение данных рантгеновского исследования и клинического наблюдения, когда например явления опухоли, установленной рентгеноскопически, не совпадают с общим состоянием больного, его аппетитом, возрастом и т. д. Именно эта диссоциация симптомов и должна при каждой опухоли желудка возбуждать мысль о сифилитическом ее происхождении. В сомнительных случаях рекомендуется провести быстро и энергично противосифилитическое лечение, и целый ряд. авторов, начиная с Фурнье, видел при этом неожиданно хорошие результаты вплоть до полного исчезновения опухоли, что служило лучшим доказательством ее сифилогенного происхождения (Эйнгорн, Левен, Штраус, Лурия и др.).

Надо однако иметь в виду, что у сифилитиков с положительной реакцией Вассермана может прощупываться опухоль и несифилитического происхождения. Эти так называемые гибридные формы надо всегда иметь в виду, чтобы преждевременно не обнадежить больного и его близких в счастливом исходе лечения опухоли желудка только на том основании, что в анамнезе имеется сифилис, а кровь дает положительную реакцию Вассермана.

4. Метасифилитические процессы при гастролюесе. Мы видели, что в результате обратного развития гуммозных процессов в желудке и наряду с ними развиваются и фибропластические процессы. В зависимости от величины и локализации фибропластического процесса клинические картины, появляющиеся при этом, будут разумеется весьма различны. Строго говоря, мы уже не имеем здесь сифилиса желудка, а дело идет о последствиях его, почему я и считаю целесообразным выделить эти сифилогенные заболевания желудка в особую группу — метасифилитической формы гастролюеса. Сюда относятся: 1) сифилитический стеноз привратника, 2) двуполостной и многополостной желудок, 3) деформация желудка со спайками с соседними органами и 4) диффузная фиброзная гиперплазия желудка со сморщиванием его.

Наиболее частая из этих форм послесифилитических заболеваний желудка — сужение привратника.

Как старыми авторами (Корниль, Вагнер, Руднев, Лансеро), так и в ближайшее к нам время (Пейер, Поргес, Эппингер, Гаусман, Кутнер, Брамс и Блох, Грахам, Шварц, Айзенклам, Геберт и др.) опубликовано большое число таких случаев. Чаще всего это были больные, у которых была сделана резекция привратника вследствие диагноза рака его, и только гистологическое исследование, иногда повторное, и очень опытными специалистами выясняло истинное положение вещей. Клинически картина сифилитического сужения привратника настолько совпадает с картиной ракового сужения его, что по словам Альбу они так же похожи, как одно яйцо на другое. Кроме исхудания больного вследствие непрохождения привратника в таком случае налицо имеются все типичные для застойного желудка явления до рвоты включительно.

В содержимом желудка не только исчезает свободная соляная кислота, но появляется иногда и молочная кислота (Зигхейм), что дополняет сходство этой формы с раком желудка.

Геберт и Ассман отмечают характерную для стеноза привратника рентгенологическую картину, когда он приобретает формы фляжки («Lederflaschenmagen»). Анатомически дело идет о резком утолщении стенки привратника до 8 мм, причем гиперпластический процесс локализуется преимущественно в подслизистой, откуда тяжи соединительной ткани проникают в слизистую оболочку желудка. В дальнейшем течении болезнь принимает очень затяжную форму, и только редко больной излечивается без хирургического вмешательства.

Местные сморщивания тела желудка в результате рубцовых процессов после обширных язв ведут к двуполостному желудку, реже к многополостному. Целый ряд авторов описал случаи резкой деформации желудка сифилитического происхождения. Клиническая картина болезни ничем не отличается от двуполостного желудка другой этиологии. Во всяком случае здесь больше, чем при обычных язвенных процессах желудка, дело идет о чисто органическом, а не только о функциональном его сужении. Рентгенологически описывается форма желудка в виде «песочных часов». Отдельные авторы описывали случаи исчезания двуполостного желудка после специфического лечения; разумеется здесь дело шло не о мета сифилитической форме поражения желудка, а о спастических явлениях, сопровождавших язву сифилитического происхождения. Истинный, двуполостной желудок в результате фибропластического процесса подлежит конечно только хирургическому лечению.

Периметрические процессы в результате сифилитических изъязвлений, доходящих до серозной оболочки, ведут к спайкам желудка с соседними органами и дают весьма запутанные и трудные для диагноза клинические картины. Флоран и Жиро (Florant, Giraut) описали спайки привратника с печенью, Гайем, Поргес и Хохенегг — случаи склерозирующего перитонита с множественными сращениями желудка с соседними органами. Кузьмин (Kuzmik) описал случай спайки желудка с передней брюшной стенкой с последующим образованием желудочной фистулы. Все эти случаи требуют не специфического нротивосифилитического лечения, а хирургического вмешательства.

Рис. 121. Linitis plastica syphilitica. Гиперпластический стеноз привратника сифилитического происхождения [по Гемметтер-Стоксу (Hemmet-ter-Stockes)].

Наиболее редкая, но и наиболее своеобразная форма метасифилитических поражений желудка — это диффузная гиперплазия стенок его с последующим значительным сморщиванием самого желудка. Форма эта была известна Андралю и Крювелье и описана впервые в 1859 г. Брентоном (Brinton) под именем linitis plastica. Стенка желудка доходит вследствие резко выраженного фибропластического процесса до толщины в 1—3 см, причем самый орган сморщивается и в далеко зашедших случаях уменьшается до 9×6 см (Гемметер-Стокес). Клинически заболевание выражается в своеобразных болях, появляющихся после еды, а главное — в чувстве насыщения и давления после приема очень незначительных количеств пищи. Уже немного большее количество пищи немедленно вызывает рвоту. Рентгенологически Фаруа (Faroy) описывает следующую триаду симптомов; очень маленький поперечно-лежащий желудок, абсолютное отсутствие перистальтики его стенок и длительное зияние привратника.

Linatis plastica чаще всего просматривается, и, если своевременно не было произведено авторитетного рентгеновского исследования, дело доходит до оперативного вмешательства по поводу рака желудка, причем только лапаротомия устанавливает истинное положение вещей, да и то не всегда.

В вопросе о частоте сифилитического происхождения linitis plastica авторы расходятся. Так, Фезер (Fezer) из 14 случаев считает 11 случаев сифилиса желудка, тогда как Лион при микроскопическом исследовании 25 случаев мог только один раз установить сифилитические изменения. Габерт (Habert) считает, что linitis plastica бывает исключительно на сифилитической почве.

Таким образом метасифилитические формы гастролюеса характеризуются появлением только в поздних стадиях сифилиса, отсутствием результата от противосифилитического лечения и необходимостью хирургического вмешательства. Своевременное распознавание этих заболеваний и своевременное оперативное лечение определяют судьбу больного, почему и целесообразно выделить эти формы от других проявлений гастролюеса, где больной прежде всего подлежит энергичному противосифилитическому лечению.

5. Невролюетические заболевания желудка. Наряду с органическими заболеваниями желудка — гастритами, язвенными процессами, сифилитическими опухолями и фибропластическими процессами — во время сифилитической инфекции имеется ряд функциональных расстройств желудка сифилитического происхождения, доставляющих больному иногда немало страданий. Неправильное распознавание этих состояний, являющихся результатом сифилитической инфекции не самого желудка, а его богатой вегетативной нервной системы или поражений центральной нервной системы, симулирующих желудочные болезни, является причиной ряда диагностических ошибок, ведущих к совершенно неправильной терапии. Поэтому невролюетические формы гастролюеса должны быть выделены в особую группу, имеющую практическое значение не меньшее, а большее, чем сифилис желудка в узком смысле этого слова. Между тем именно эти заболевания желудка при сифилисе, встречающиеся чаще других форм, разработаны очень слабо и еще мало известны практическим врачам, почему я считаю полезным остановиться на них несколько подробнее.

Патологоанатомическим субстратом невролюетических заболеваний желудка являются поражения либо центральной, либо периферической и вегетативной нервной системы. На изменения в стволе блуждающего нерва при сифилисе указал уже Экснер (Ехпег), но особенно подробно многообразные морфологические изменения в блуждающем нерве и вегетативной нервной системе разработаны Могильницким. Эти патологоанатомические данные объясняют, почему процессы пищеварения в желудке при сифилисе изменяются, начиная с самых ранних периодов инфекции, почему невролюетические расстройства его имеют не только не меньшее, но и значительно большее значение, чем сифилис желудка, фибропластические процессы и другие анатомические изменения, свойственный поздним стадиям инфекции.

К невролюетическим заболеваниям желудка мы относим функциональные его расстройства вегетативного происхождения, сифилитические радикулиты, кризы желудка, трофические язвы его и психоневрозы желудка.

Диспептические явления в свежих случаях сифилиса относятся к первой группе этой формы гастролюеса. Что они на самом деле реальны, говорят наблюдения над секрецией желудка в I и II стадиях сифилиса, когда так часто находят ее депрессию, слишком быстро исчезающую под влиянием специфического лечения, чтобы можно было думать о гастритических процессах. Мне пришлось наблюдать больного, у которого до заражения сифилисом была нормальная секреция, вскоре после появления первичного инфекта — резкое понижение кислотности, а после первого же курса специфического лечения опять появился прежний тип секреции (рис. 96). Нейгебауер, Цитрон, Бругш, Шнейдер, Гране (Neugebauer, Citron, Brugsch, Schneider, Grance), Коган-Ясный и др. подчеркивают значение поражений вегетативной системы в происхождении расстройства секреции при гастролюесе.

Практически еще больший интерес представляют очень неясные картины болезни, симулирующие органические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, особенно язвы, неврозы желудка, а также аппендицит, холецистит и др., а на самом деле зависящие от сифилитического радикулита. Бругш и Шнейдер. Леми, Бори, Ленуар и АгассеЛяфон (Brugsch u. Schneider, Lamy, Bory, Le Noire, Agasset-La font) и другие авторы выделяют в особую рубрику такого рода гастропатии. Мне пришлось видеть целый ряд случаев, где больные годами подвергались неправильному лечению вплоть до резекции желудка или считались симулянтами и где наступало значительное улучшение после распознавания сифилитического радикулита и соответствующего лечения.

Третья форма невролюетических заболеваний желудка — это желудочные кризы с типичной для них неукротимой рвотой, с резко выраженной суперсекрецией желудка и жестокими болями, внезапно появляющимися и также внезапно исчезающими. Особый диагностический интерес представляют не эти резко выраженные кризы, а рудименты их, не всегда правильно диагносцируемые и считающиеся неврозами желудка, невралгией солнечного сплетения и т. д. Как известно, эти табетические кризы некоторые авторы [Пру, Леньель-Лавастин (Proux, Legnuel-Lavastine) и др.] рассматривают как вегетативный синдром. Стокес и Броун (Stockes, Brown) из клиники Мейо опубликовали исследования 200 сифилитиков, где в 18% больные были подвергнуты совершенно ненужной операции; в трети этих случаев дело шло о кризах желудка.

Рис. 96. Больной В.:

А — секреция желудка до заражения сифилисом;

Б — через месяц после заболевания; В — после первого курса лечения (собственное наблюдение) Особенно труден диагноз заболеваний желудка у сифилитика, если при явлениях спинной сухотки появляется кровавая рвота. Здесь имеются три возможности: дело идет либо о пептической язве желудка у сифилитика, либо о сифилитической язве, либо наконец имеется особая табическая язва желудка вследствие трофических изменений, сопутствующих поражению вегетативной системы при гастролюесе.

Экснер и Шварцман, Фуль и Фридрих (Exner, Schwarzmann, Fuji, Friedrich) видели такие случаи язвы желудка у табетиков. Ввиду возможности появления невролюетических форм гастролюеса особенное значение имеет у каждого больного желудком исследование нервной системы, причем я придаю исключительную ценность симптомам со стороны зрачков, изменения которых в виде анизокории, симптома Арджайль-Робертсона и выцветания радужек я видел как изолированные симптомы со стороны глаз при висцеральном сифилисе. На важности исследования зрачков, дающих основание заподозрить висцеральный сифилис, я подробнее остановился в другом месте^[2].

Наряду с нервными заболеваниями желудка в связи с поражением вегетативной, периферической и центральной системы известное значение для поведения желудка имеет конечно и психическая травма, полученная больным, особенно в первое время после заражения. Поэтому неудивительно, что в течение сифилитической инфекции при определенном конституциональном предрасположении развивается психоневроз с локализацией в желудке, симулирующий органические поражения желудка, и такое состояние его, требует не столько специфического лечения, сколько психотерапевтического воздействия со стороны врача.

6. Распознавание сифилитических и сифилогенных заболеваний желудка наталкивается на весьма значительные затруднения, из которых наиболее существенно то, что эти заболевания не имеют, как мы уже видели, никаких особых, им одним свойственных симптомов. Они по проявлению своему совершенно идентичны банальным гастритам, язвам, злокачественным опухолям и неврозам желудка и именно поэтому остаются часто нераспознанными. Их не распознают обычно даже тогда, когда дело идет о больном, заведомо инфицированном сифилисом, потому что врач меньше всего допускает возможность сифилогенного заболевания желудка и меньше всего о нем думает.

Но и анамнез не гарантирует диагноза, так как, с одной стороны, у сифилитиков разумеется могут быть и вульгарные заболеваний желудка, и с другой — больные, особенно женщины, как известно, часто не знают о перенесенном ими сифилисе. Мы уже упоминали, что и реакция Вассермана в крови далеко не всегда решает вопрос о сифилисе желудка; так, Стокес и Броун у этих больных находили в крови положительную реакцию Вассермана только в 44%, исследуя же спинномозговую жидкость — в 59%.

Два обстоятельства на мой взгляд существенно важны для распознавания висцерального сифилиса вообще и сифилогенных заболеваний желудка в частности — это атипичностъ клинической картины и плюривисцералъностъ заболевания. Разбирая отдельные формы гастролюеса, мы уже останавливались подробно на особенностях проявления и течения сифилиса желудка в сравнении с банальными заболеваниями его. И чем больше диссоциируют симптомы, тем вероятнее становится подозрение на гастролюес, причем при оценке клинической картины необходимо принимать во внимание и общее состояние больного, и субъективные его жалобы, и пальпацию желудка, и результаты функциональных проб желудочного пищеварения и рентгеновское исследование желудка. Сопоставляя все эти данные, мы найдем, что они далеко не укладываются все в рамки обычных заболеваний желудка, часто противоречат друг другу, и чем труднее при тщательном анализе всей клинической картины болезни связать концы с концами, тем более подозрительным надо считать это заболевание как сифилогенное.

Вторая существенная особенность сифилиса желудка, так же как и других висцеральных проявлений сифилиса, — это плюривисцералъностъ заболеваний^[3].

Сифилис желудка редко встречается в комбинации с сифилитическими поражениями кожи, видимых слизистых оболочек и костей. Особенно часто находят при этом поражение сосудистой системы, например сифилитический аортит, чаще же всего спинную сухотку или невролюес. Нередко сифилитические поражения печени выступают на первый план и затемняют распознавание сифилиса желудка (Нейгебауер, Клейзель, Брамс, Шпарман, Гаусман, Люгер и др.). Эта многогранность клинической картины висцерального сифилиса требует при подозрении на сифилис желудка весьма детального исследования всего организма, потому что для диагноза имеют значение не только такие грубые изменения органов и систем, как аневризма или спинная сухотка, но и едва заметные, но очень существенные мелкие симптомы, дающие основание подумать о возможности висцерального сифилиса. К этим симптомам я и отношу исследование зрачков, так как анизокория, вялость зрачков и симптом Арджайль-Робертсона даже на одном глазу очень часто заставляли меня думать о сифилисе внутренних органов и приводили иногда к диагнозу гастролюеса, подтверждавшемуся дальнейшим течением болезни.

7. Лечение. Терапия гастролюеса, как совершенно очевидно из всего вышеизложенного, не может быть шаблонной; она прежде всего находится в зависимости от формы сифилогенного заболевания желудка. Если гастриты токсемического происхождения, сифиломы желудка в стадии нарастания или распада, вегетативные расстройства секреции, радикулиты требуют прежде всего специфического лечения, то при фибропластических формах гастролюеса показано возможно скорее подвергнуть больного оперативному лечению, а при психоневрозах — соответственной психотерапии.

Что касается специфического лечения, то при гастролюесе больше, чем при других проявлениях висцерального сифилиса, следует избегать назначения специфических средств (ртути, йода) внутрь, хотя, с другой стороны, уже Фурнье подчеркивает, что против всякого ожидания при сифилисе желудка отлично переносятся большие дозы йода, что может даже служить дифереициально-диагностическим методом распознавания этого заболевания. Во всяком случае предпочтительно применение ртути в виде подкожных впрыскиваний или в виде старинных втираний, если это позволяет состояние почек. Применение сальварсана вполне показано, но требует однако при формах гастролюеса, наклонных к кровотечению, некоторой осторожности, так как при этом возможно появление местной реакции и описаны случаи смертельного кровотечения после применения сальварсана [Лепер и Бори, Гэмстон (Loeper, Вогу, Gumston)]. Поэтому более целесообразно начинать с лечения висмутовыми препаратами, причем некоторые авторы [Ф. Рамон (Ramond)] рекомендуют применять их одновременно и внутрь и парентерально.

Таким образом ртутные втирания, неосальварсан с известной осторожностью, препараты висмута и йодистые препараты, назначаемые в восходящих дозах, являются весьма действительными средствами для лечения гастролюеса. Я прибавил бы сюда еще Decoctum Zittmanni — старое, но очень хорошее средство, оказывающее весьма благоприятное действие и на общее состояние и на аппетит больных, особенно при поздних формах сифилиса желудка.

Однако кроме применения специфического лечения в одних и хирургического — в других случаях гастролюеса нельзя забывать также о необходимости и диететического, а иногда медикаментозного и бальнеотерапевтического лечения больных гастролюесом, причем в каждом отдельном случае показания, так же как в банальных случаях заболеваний желудка, диктуются не столько анатомическими, сколько патофизиологическими расстройствами желудка и всего пищеварения.

• [1] Желающие получить более подробные данные найдут их в моей книге [Р. Лурия, Сифилис и желудок, Москва, 1928, и во втором ее издании, вышедшем на немецком языке: Syphilitische und siphilogene Magenerkrankungen (Gastrolues), Berlin, 1929, bei S. Karger].
• [2] Р. Лурия, Висцеральный сифилис и зрачковый синдром, Сборник, посвященныйпамяти акад. Ф.; Г. Яновского, Киев, 1930; R. Luria, Ueber den diagnostischen Wert derisolierten Pupillehsvmptome bei der viszeralen Syphilis, Deutsche med. Woch., № 25, 1929.
• [3] Р. Лурия, О сифилитических, заболеваниях внутренних органов. Доклад в Нидерландском обществе патологов, Каз. мед. ж., 1930.