Скоропостижная смерть при особых обстоятельствах

Скоропостижная смерть может наступить при особых обстоятельствах, например, во время работы на производстве, при управлении автомобилем, во время лечебных манипуляций, при занятиях спортом и т. д. В таких случаях смерть особенно подозрительна на насильственную, она должна сопровождаться тщательным расследованием и проведением различных видов экспертизы. В первую очередь в таких случаях возникает мысль об отравлении угарным газом, асфиксии от недостатка кислорода, электротравме и пр.

При смертельном несчастном случае на производстве работа на участке обнаружения трупа прекращается, а государственная трудовая инспекция на месте происшествия проводит расследование причин наступления смерти. Производится взятие проб воздуха, осмотр электросети и оборудования, опрос рабочих, технического персонала и т. д.

Большие подозрения на насильственный характер смерти возникают при скоропостижной смерти людей, работающих в особо опасных условиях, например, горноспасателей в шахтах, летчиков-испытателей, водолазов, верхолазов и т. д. В подобных случаях обычно не предполагают возможности скоропостижной смерти, так как к подбору таких специалистов предъявляются очень высокие требования, в том числе и к состоянию их здоровья. Их работа связана с большим физическим и волевым напряжением, им доверяют дорогостоящие средства техники, от их деятельности зависит нередко жизнь других людей. Поэтому, кроме детального медицинского освидетельствования, лица, зачисляемые на эти профессии, должны быть подвергнуты специальному физиологическому исследованию.

Имел место случай скоропостижной смерти горноспасателя М. 44 лет, работавшего в изолирующем противогазе во время ликвидации аварии. Диагноз врача скорой помощи: отравление угарным газом.

Тщательное исследование противогаза, в котором М. находился перед смертью, не обнаружило никаких дефектов в его работе. При медицинском осмотре за два месяца до происшествия каких-либо заболеваний у М. установлено не было. По заключению врачей М. был допущен к работе в изолирующем противогазе в атмосфере, содержащей ядовитые газы в повышенном количестве.

При судебно-медицинском вскрытии трупа М. были обнаружены выраженные признаки гипертонической болезни в сочетании со значительным атеросклерозом преимущественно венечных артерий сердца, вследствие чего и последовала смерть. Путем судебно-химического исследования отравление окисью углерода или другими ядовитыми газами было исключено.

Способствующим моментом в наступлении смерти в данном случае следует рассматривать значительное физическое переутомление больного человека, выполнявшего в противогазе в течение трех с половиной часов тяжелую и опасную работу.

По нашему мнению, каждый случай скоропостижной смерти на производстве следует рассматривать как серьезный сигнал недостаточно квалифицированных медицинских осмотров.

Скоропостижная смерть во время лечебных процедур нередко рассматривается окружающими как следствие неправильных действий медицинского персонала. Такие случаи нуждаются в особенно детальном и тщательном проведении экспертизы. Смерть здесь обычно наступает от основного заболевания и лишь по времени совпадает с диагностической или лечебной манипуляцией.

Например, во время удаления зуба женщина 57 лет потеряла сознание и вскоре умерла. На вскрытии было установлено обширное кровоизлияние в вещество головного мозга, развившееся на почве гипертонической болезни. Однако муж покойной считал, что между действием стоматолога и смертью его жены имеется несомненная связь и просил привлечь врача к ответственности.

Следует отметить, что скоропостижная смерть может наступить при введении каких-либо лекарств вследствие индивидуальной непереносимости их данным субъектом. Правильная судебно-медицинская диагностика в таких случаях особенно ответственна.

Большое недоумение и различные предположения о насильственной смерти обычно возникают в случаях скоропостижной смерти при занятиях спортом. Иногда смерть связана со скрыто протекавшим заболеванием, которое не было обнаружено при медицинском осмотре, и больной был допущен к занятиям спортом. Нередко освидетельствуемые по каким-то причинам утаивают свои жалобы и тем самым затрудняют диагностику заболевания. Кроме того, больные могут уклоняться от медицинского осмотра и заниматься спортом без всякого разрешения.

В судебно-медицинской практике встречаются случаи скоропостижной смерти крепких тренированных лиц, умерших в результате чрезмерного физического напряжения и эмоционального возбуждения, например, при спортивных состязаниях.

Нам известен случай скоропостижной смерти мастера спорта по плаванию, умершего от физического перенапряжения в бассейне во время длительной тренировки по плаванию.

Иногда скоропостижная смерть по времени совпадает с причинением человеку повреждений, а наступившая вскоре после этого смерть расценивается окружающими как смерть насильственная.

Мы вскрывали труп женщины 62 лет, которая умерла вскоре после удара кулаком в теменную область головы. На вскрытии было обнаружено обширное кровоизлияние в область подкорковых узлов на почве гипертонической болезни. Смертельный исход от заболевания лишь по времени совпал с травмой. Конечно, этот удар и особенно сопровождающая его психическая травма могли способствовать подъему артериального давления и создать благоприятные условия для развития кровоизлияния.

Следует иметь в виду, что под видом скоропостижной смерти могут скрываться не только случаи убийства, но и самоубийства, поскольку родственники хотят иногда скрыть этот факт.

При судебно-медицинском исследовании трупа мужчины 72 лет была обнаружена на шее слабо выраженная странгуляционная борозда. Родственники покойного, ссылаясь на показания свидетелей (соседей, врача скорой помощи, дворника), опротестовали заключение эксперта. Гистологическое исследование кожи, взятой экспертом из области странгуляционной борозды, дало возможность установить прижизненный характер странгуляции. Дальнейшее расследование показало, что родственники покойного и соседи, являясь членами одной секты (баптисты), пытались скрыть факт самоубийства по религиозным соображениям. Для этого они с помощью компресса, крема и пудры старались сделать странгуляционную борозду менее заметной, в связи с чем свидетели не обратили на нее внимание.

Изредка обстоятельства скоропостижной смерти могут умышленно запутываться родственниками, преследующими какие-либо цели. Интересный случай в этом отношении описывает Э. Кноблох (1959).

Двое приятелей отправились половить сетью рыбу в пруду. Во время рыбной ловли одному стало плохо, они прекратили ловлю и пошли домой. По дороге заболевший внезапно упал и умер. Боясь ответственности за браконьерство, приятель умершего с помощью жены покойного перенес его тело в дом. На следующий день жена умершего вызвала врача и заявила, что ее муж умер дома. Врач, не найдя никаких признаков повреждений, выдал врачебное свидетельство о смерти без вскрытия. Позже появились свидетели, видевшие, как приятель умершего с его женой переносили тело покойного. Возникла версия о насильственной смерти, тем более, что подозреваемые поддерживали еще при жизни покойного близкие отношения. При судебно-медицинской экспертизе эксгумированного трупа было установлено, что смерть наступила от инфаркта миокарда, в связи с чем расследование было прекращено.

Таким образом, экспертиза по поводу скоропостижной смерти играет не последнюю роль в судебно-медицинской практике. Если два—три десятилетия тому назад случаи скоропостижной смерти, по нашим данным, составляли примерно 1/3, то сейчас около половины всех судебно-медицинских вскрытий. Процент вскрытий во многом зависит от эффективности использования в практической деятельности приказа М3 РФ № 82 от 29 апреля 1994 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» и неуклонно снижается, составляя в практике патологоанатома 15—25%. Разделами 3—5 этого приказа предусмотрен порядок направления и проведения патологоанатомического вскрытия трупов лиц мертворожденных и новорожденных, детских и взрослых, умерших вне стационара.

Так, амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано:

• 1.1. Констатировать факт смерти человека, наступившей вне стационара, и выдать медицинское свидетельство о смерти.
• 1.2. В случаях смерти, определенных в пункте 3 раздела 2, направить труп на патологоанатомическое исследование.
• 2. При направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа амбулаторно-поликлиническое учреждение прилагает следующую сопроводительную документацию:
• 2.1. бланк-направление на патологоанатомическое вскрытие, заполненный в соответствии с установленным порядком;
• 2.2. медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации смерти и заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом;
• 2.3. в предусмотренных случаях протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.

• 3. Врач-патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан внести в медицинскую карту амбулаторного больного патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз.
• 4. По истечении месяца после направления трупа на патолого-анатомическое вскрытие амбулаторно-поликлиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую карту амбулаторного больного и проанализировать результаты исследования.
• 5. В случае доставки трупа скорой медицинской помощью прилагается сопроводительный лист скорой помощи, протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.
• 6. На случаи смерти взрослого человека в машине скорой медицинской помощи распространяется порядок проведения вскрытий трупов, умерших в стационаре.

Говоря о выводах эксперта, необходимо использовать опыт патологоанатомов по составлению посмертного эпикриза. Он должен содержать суждение о механизме и причине смерти, сделанное на основании сопоставления клинических и анатомических данных. Если судебно-медицинский диагноз можно назвать застывшей формой, являющейся результатом патогенетических представлений о развитии болезни, то выводы следует определить как отражение динамики мышления эксперта. Выводы (табл. 6.2), помимо обязательных ответов на интересующие следствие вопросы, должны содержать:

• • обоснование основного заболевания с характеристикой динамики его развития, т. е. патогенеза, и в необходимых случаях проведение дифференциальной диагностики;
• • освещение роли и особенностей сочетанного, конкурирующих, фоновых и сопутствующих заболеваний (повреждений), если таковые имелись;
• • если возможно, то должно быть дано объяснение на основании всех имеющихся данных клинических проявлений у данного лица;
• • танатологическую оценку — выявление причин и механизма смерти. Понятие «причина смерти» может толковаться здесь и широко (основное заболевание, приведшее к смерти), а может под этим пониматься непосредственная причина смерти, чаще всего соответствующая смертельному осложнению;
• • особенности данного случая.

Наряду с исключением насильственной смерти исследование трупов внезапно умерших лиц позволяет выявить различные формы скрыто протекавших заболеваний, которые не были диагностированы врачами поликлиник и даже стационаров. Следовательно, данный раздел работы судебных медиков и патологоанатомов имеет большое значение и для улучшения качества лечебной и профилактической помощи населению. Этим в значительной степени объясняется большое внимание, уделяемое проблеме скоропостижной смерти, и поэтому мы его представили в развернутом виде, пытаясь не нарушить мельчайшей детали.

Построение выводов о причине ненасильственной смерти.

В заключении (выводах) эксперта при экспертизе скоропостижной смерти, в том числе при ИБС, должны быть разрешены следующие вопросы:

• • каким заболеванием (заболеваниями) при жизни страдал покойный? Чем это подтверждается?
• • какова основная (главная, определяющая) причина смерти?
• • что явилось непосредственной (ближайшей) причиной смерти?
• • каков механизм возникновения и развития изменений, приведших к смерти? Каков танатогенез в данном случае?
• • какова роль иных имевшихся заболеваний, патологических состояний (и повреждений) в наступлении смерти?

Дополнительно почти во всех случаях возникают вопросы:

• • какие повреждения обнаружены на теле покойного при исследовании его трупа? Чем они причинены? Какова связь между ними и наступлением смерти?
• • не употреблял ли покойный незадолго перед смертью алкогольные напитки? Какой степени алкогольного опьянения обычно соответствует обнаруженная при судебно-химическом исследовании крови трупа концентрация этилового алкоголя?
• • какова категория смерти?

Основания для ответов на все эти или на большинство вопросов содержатся (в той или иной степени) в судебно-медицинском (анатомическом) диагнозе, и задача эксперта состоит в том, чтобы представить эти ответы в форме, понятной для лиц, не имеющих медицинского образования.