Заявление на страхование урожая сельскохозяйственных культур

Пожалуйста, заполните все поля заявления. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов дает право на отказ в принятии заявления на рассмотрение.

1. Страхователь:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН Адрес места регистрации Адрес местонахождения Тел.: Факс: Эл. почта:

1.1. Заполняется ИП, КФХ:

Дата рождения Гражданство Наименование документа, удостоверяющего личность:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

серия номер дата выдачи.

«именование органа, выдавшего документ (в том числе код подразделения):

1.2. Страхователь является сельскохозяйственным товаропроизводиДА ?

телем в соответствии с законодательством РФ: НЕТ ?

2. Банковские реквизиты Страхователя:

Банк БИК Р/с Кор/с ИНН КПП ОКПО.

3. Страхователь в лице (Ф. И. О.): действующего на основании (указать): устава, положения, доверенности от «_"__г. №_ просит заключить договор сельскохозяйственного страхования на условиях Правил страхования (стандартных) урожая сельскохозяйственных

культур, посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой, от_№_на случай утраты (гибели) урожая сельскохозяйственных культур в результате воздействия событий, предусмотренных правилами страхования. 4. Информация об объекте страхования (отметить нужное):

4.1. Имеются документы, подтверждающие право пользования всей ДА ?

площадью с/х угодий? НЕТ ?

4.2. Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три ДА ?

и более года)? НЕТ ?

4.3. Вами используются только сорта (гибриды), внесенные в ГосуДА ?

дарственный реестр селекционных достижений, допущенных НЕТ ?

к использованию?

4.4. Вами используются только сорта (гибриды), допущенные ДА ?

к использованию (районированные) в регионе страхования? НЕТ ?

4.5. Вами используется только кондиционные семена, посадочный ДА ?

материал? НЕТ ?

4.6. Имеются другие действующие договоры страхования в отношеДА ?

нии заявляемого на страхование урожая? НЕТ ?

4.7. Сельскохозяйственная культура выращивается в защищенном ДА ?

грунте или на мелиорируемых землях? НЕТ ?

4.8. Обеспечиваете ли Вы охрану и (или) сохранность выращиваеДА ?

мого или собранного (убранного) урожая? НЕТ ?

4.9. Вам известны иные обстоятельства, имеющие существенное ДА ?

значение для определения вероятности наступления страхового НЕТ? случая и размера возможных убытков, включая но, не ограничиваясь: предупреждениями Росгидромета, нарушениями оптимальных сроков сева, недостатком влаги в почве на момент началаокончания посева, посадки и т. п. Если да, то сообщите их.

• 4.10. Дополнительная информация:
• 5. Урожайность сельскохозяйственных культур, заявленных на страхование, в хозяйстве Страхователя:

*.

6. Основные сведения о сельскохозяйственных культурах:

• **
• 7. Иные сведения об объекте страхования: 8. Территория страхования: 9. Предполагаемый с 00 час. по 24 час. период страхования: 10. Выгодоприобретатель***:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН Адрес места регистрации Адрес местонахождения Тел.: Факс: Эл. почта:

11. Банковские реквизиты Выгодоприобретателя:

Банк БИК Р/с Кор/с ИНН КПП ОКПО.

• **" п. 10 и п. 11 заполняется в случае, если Выгодоприобретатель не является Страхователем. 12. Дополнительная информация: 13. Приложения (укажите документы, приложенные к заявлению):
• ? Копии форм статистической отчетности (4-СХ/1-фермер и 29-СХ/2-фермер)

с отметкой Росстата или заверенные Страхователем вместе с копией извещения о получении территориальным органом Росстата, если направлялись в Росстат в электронном виде, за следующие годы:

• ? Карты расположения полей.? Технологические карты.
• ? Иные документы (укажите):

Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.

Подписывая настоящее заявление, Страхователь соглашается на использование его персональных данных Страховщиком в соответствии с порядком, предусмотренном Правилами страхования.

Страхователь: _/_.

_/.

Дата: «_"_20_г.

М. П.