Финансирование программ в сфере обязательного медицинского страхования

В системе ОМС осуществляется покрытие расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, предусмотренной Федеральной базовой программой ОМС по так называемому гарантированному объему бесплатной (страховой) медицинской помощи, которая конкретизируется с помощью территориальных базовых программ ОМС.

Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утверждаемой ежегодно постановлениями Правительства РФ, начиная с 1999 г.^[1]

Правовое регулирование медицинских услуг в системе ОМС осуществляется на основе Закона № 326-ФЗ. В приказе Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» содержатся показатели деятельности страховой медицинской организации, объемы медицинской помощи, устанавливаемые по территориальной программе ОМС, перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору. Такой порядок соответствует ст. 37 Закона № 326-ФЗ, устанавливающей гарантированность права застрахованного лица на оказание ему медицинской помощи по ОМС.

Перечень видов медицинской помощи, которые медицинские учреждения должны оказывать застрахованным лицам в рамках ОМС, определяется территориальной программой ОМС и лицензией лечебного учреждения.

Стоимость работ по оказанию медицинской помощи определяется тарифными соглашениями, ежегодно заключаемыми между территориальными фондами, страховыми медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранения субъектов РФ и независимыми объединениями медицинских работников. Существенными условиями договоров ОМС работающих и неработающих граждан в силу требований ст. 4 Закона № 326-ФЗ являются:

• — численность застрахованных лиц;
• — размер, срок и порядок внесения страховых взносов;
• — перечень медицинских услуг территориальной программы ОМС;
• — срок действия договора;
• — права, обязанности, ответственность сторон договора.

Медицинское страхование работающего населения осуществляется за счет обязательных страховых взносов в размере 5,1% от размера заработной платы застрахованного лица работодателем, а неработающего населения за счет бюджетов органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления.

Следует отметить, что из общего числа застрахованных граждан по ОМС на начало 2013 г. работающие составляли 40%, неработающие 60%.

Основными принципами при разработке ТПГГ обеспечения граждан медицинской помощью являются:

• — обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;
• — обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренным Программой;
• — научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;
• — сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;
• — уровень соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта РФ потребности населения в медицинской помощи и необходимый объем медицинской помощи вне территории проживания (в региональных и федеральных медицинских центрах).

Структура территориальной программы включает в себя:

• — перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней, видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС;
• — перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, и учреждений, финансируемых из бюджета;
• — сводный расчет объемов и стоимости территориальной программы (госзаказ);
• — согласованные объемы медицинской помощи и их финансирования муниципальными образованиями (муниципальный заказ);
• — перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий;
• — условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта РФ.
• • некоторых детских заболеваниях, включая врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения у детей.

Кроме того, за счет средств бюджетов всех уровней финансируется дорогостоящие виды помощи, перечень которых утверждается в установленном порядке органом управления здравоохранения субъекта РФ, включая:

• — льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное);
• — медицинскую помощь, оказываемую фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, отделениями и центрами профпатологии, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

Виды бесплатной для населения медицинской помощи и лекарственного обеспечения, определенные программой государственных гарантий, подразделяются в зависимости от источников их финансирования: государственный бюджет и средства ОМС.

• [1] См.: постановления Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913 «О программегосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи на 2009 год»; от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».