Макроскопическое исследование желудочного содержимого, добытого натощак

У здорового человека желудок натощак в большинстве случаев пуст или же содержит иногда небольшое количество (не более 20 см3) слегка мутной жидкости без всяких видимых простым глазом остатков пищи, которая очень часто окрашивается желчью в желтый или зеленоватый цвет. При нарушениях моторной и секреторной функций желудка количество желудочного содержимого, выкачанного натощак, увеличивается. Простым осмотром удается установить присутствие в нем мало измененных остатков пищи, съеденных больным накануне, а иногда и за несколько дней до исследования.

Добытое после завтрака Боас-Эвальда количество желудочного содержимого зависит как от состояния моторной функции, так и от величины секреции; в норме оно не превышает 200 см³. При помощи толстого зонда не удается получить всего желудочного содержимого полностью. Поэтому только большое количество полученного желудочного содержимого имеет диагностическое значение. Малый же объем выкачанных масс не является доказательством нормального количества желудочного содержимого. Для определения количества остающегося в желудке содержимого пользуются методом Матье-Ремона (см. ниже).

Консистенция. Нормальное желудочное содержимое при стоянии разделяется на два равных по объему слоя: верхний — жидкий, состоящий из введенной воды и выделившегося желудочного сока, и нижний — кашицеобразный, состоящий из измененных под влиянием желудочного сока остатков белого хлеба.

При нормальном отделении желудочного сока остатки булки хорошо химифицированы, тогда как при недостаточной секреции и ахилии остатки булки оказываются неизмененными и имеют вид размоченного в воде белого хлеба. Некоторое значение имеет соотношение между кашицеобразной и жидкой частью желудочного содержимого, помогающее отличить мышечную недостаточность желудка от гиперсекреции. В обоих случаях общее количество желудочного содержимого увеличено, но при гиперсекреции преобладает жидкая часть (верхний слой), тогда как при нарушениях опорожняемости желудка, вследствие преимущественной задержки введенной булки, увеличенной оказывается кашицеобразная часть (нижний слой).

При наличии в желудочном содержимом значительного количества слизи она всплывает наверх и дает образование третьего слоя.

Запах нормального желудочного содержимого слегка кисловатый. При наличии большого количества органических кислот брожения — остро-кислый, а при сильном застое и развитии гнилостных процессов в желудке — зловонный.

Цвет нормального желудочного содержимого — светлосерый. Примесь желчи окрашивает его в желтый или зеленый цвет, а присутствие крови — в коричневый или черный.

Слизь в небольшом количестве является обычной составной частью желудочного содержимого. Полное отсутствие слизи (amyxorrhoea gastrica) является благоприятствующим моментом для развития язв желудка и часто является причиной целого ряда диспептических явлений. Увеличение содержания слизи наблюдается при катаррах слизистой оболочки желудка.

Химическое исследование. Определение кислотности желудочного содержимого. Наиболее важным компонентом, определяющим кислотность желудочного содержимого, является соляная кислота (НС1). Различают свободную соляную кислоту и связанную, находящуюся в непрочном соединении с белковыми веществами. На кислотность желудочного содержимого оказывают некоторое влияний и фосфорнокислые соединения. В патологических случаях кислотность желудочного содержимого может зависеть от присутствия органических кислот брожения (молочная, масляная и уксусная кислоты).

Определение общей кислотности. 10 см³ фильтрованного желудочного содержимого титруют из бюретки n/10 NaOH при индикаторе фенолфталеине до появления стойкого розового окрашивания. Общая кислотность выражается из расчета на 100 см³ фильтрованного желудочного содержимого и вычисляется умножением на 10 количества кубических сантиметров п/10 щелочи, пошедшей при титровании 10 см³ желудочного сока. В норме общая кислотность колеблется от 40 до 60. Для выражения общей кислотности в процентах соляной кислоты полученную цифру множат на 0,365. В норме общая кислотность в процентах НС1 равняется от 0,15 до 0,22.

Определение свободной соляной кислоты. Индикатором на свободную соляную кислоту является 0,5% спиртовой раствор диметиламидоазобензола. Этот индикатор, будучи прибавлен к желудочному содержимому в количестве нескольких капель, вызывает появление красной окраски в случае присутствия свободной соляной кислоты. Для определения свободной соляной кислоты фильтрованный желудочный сок титруют п/10 NaOH в присутствии индикатора диметиламидоазобензола до перехода красной окраски в желтую. Михаэлис считает, что титрование следует прекратить несколько раньше, доводя цвет индикатора до розовато-желтого (цвет семги).

Свободная соляная кислота выражается и рассчитывается так же, как и общая кислотность (см. выше). В норме она равняется 2А—40, или 0,09— 0,15%.

Определение молочной кислоты. Проба Уффелъмана в модификации Боаса. Каплю раствора полуторахлористого железа прибавляют к 10—20 см³ дестиллированной воды и полученную жидкость, окрашенную в слабожелтый цвет, разливают в две пробирки. В одну из пробирок прибавляют по каплям фильтрат желудочного содержимого; в присутствии молочной кислоты содержимое пробирки принимает более интенсивный желтый цвет по сравнению с контрольной. Метод дает более точный результат, если предварительно произвести вытяжку молочной кислоты из подкисленного фосфорной кислотой желудочного содержимого путем встряхивания его с эфиром.

Проба Матье-Ремона для определения остатка невыкачанного желудочного содержимого. Добыв возможно больше желудочного содержимого, вливают в желудок через зонд точно отмеренное количество воды. Достигнув возможно полного смешения воды с оставшейся в желудке частью желудочного содержимого, производят повторное опорожнение желудка. Из кислотности первой и второй порций вычисляют количество остатка в желудке по формуле:

Общее количество желудочного содержимого будет а + х, где а — количество желудочного содержимого, добытого при первом выкачивании; Л₂ — кислотность желудочного содержимого, выкачанного в первый раз; А₂ — кислотность желудочного содержимого после разведения водой ид — количество воды, взятое для разведения.

Определение ферментов. Эдестиновая проба Фульда на пепсин в модификации Конгейма. 1 см³ фильтрата желудочного сока, содержащего свободную соляную кислоту, разводят 4 см³ п/10 НС1 и 10 см³ воды. При отсутствии свободной соляной кислоты к 5 см³ фильтрата прибавляют 3 см³ п/10 НС1 и 2 см³ воды. К 2 см³ раствора эдестина 1: 1 000 в п/33 НС1 прибавляют постепенно убывающие количества разведенного желудочного содержимого. В первую пробирку прибавляют 1 см³, затем 0,5,0,2 и 0,1. Пробы оставляют при комнатной температуре на 30 минут и переслаивают с 1 см³ насыщенного раствора хлористого натрия. Появление мути на месте соприкосновения указывает на присутствие белка. Отмечают то наибольшее разведение, при котором переваривается весь белок, и вычисляют содержание пепсина еледующим образом: за единицу содержания пепсина принимают его концентрацию, при которой 1 см³ желудочного сока переваривает 1 см³ раствора эдестина; если из опыта установлено, например, что 0,05 желудочного содержимого переваривают 2 см³ раствора эдестина, то концентрация пепсина будетх 2 = 40 единиц в 1 см³.

0,05_.

Клинически наибольшее значение имеет отсутствие пепсина в желудочном содержимом. Наблюдения показали, что при наличии соляной кислоты в желудочном содержимом отсутствия пепсина не наблюдается. Отсутствие кислоты (anaciditas) и пепсина дает возможность установить ахилию. Стойкая ахилия является следствием атрофического катарра желудка.

Проба Метта. Для этой пробы пользуются стеклянными трубочками, наполненными свернутым яичным белком, в 2 мм диаметром и длиной в 3 см. 5—10 см³ фильтрата желудочного содержимого при отсутствии свободной соляной кислоты, подкисленного п/10 НС1 до появления реакции на свободную соляную кислоту, помещают в маленький стаканчик и, опустив в него стеклянную палочку со свернутым белком, ставят пробу в термостат при 37—38°. Через 10 часов отмечают при помощи лупы и миллиметровой линейки длину переваренного с обоих концов белкового столбика.

Определение сычужного фермента. 10 см³ прокипяченного молоку после прибавления 1—2 см³10% раствора хлористого кальция и 3—5 капель желудочного содержимого помещают в термостат при 37—38°. В присутствии сычужного фермента молоко свертывается в течение нескольких минут. Пробой можно пользоваться и для количественного определения, сычужного фермента, ставя ее (Боас) с различными разведениями желудочного содержимого. Наибольшее разведение, которое еще вызывает свертывание молока, и дает содержание сычужного фермента в единицах. В норме желудочное содержимое приходится разводить в 100—300 раз (100—300 единиц сычужного фермента).

Проба Соломона. Исследуемый субъект за день до исследования получает свободную от белка пищу. Вечером накануне исследования производят промывание желудка. После промывания больной не должен заглатывать мокроту. На следующий день утром натощак промывают желудок 400 см³ физиологического раствора и в промывных водах определяют содержание белка по Эсбаху. В случае наличия в желудке язвенной поверхности (особенно злокачественной) происходит экссудация серозной, содержащей белок жидкости, которая и извлекается вместе с промывными водами. В норме в промывных водах находят следы белка, при раке желудка его содержание повышается до 1/10— ½ % по Эсбаху.

Исследование желудочного содержимого на кровь, см. соответствующие пробы при исследовании испражнений.

Диагностическое значение обнаружения крови в желудочном содержимом. При добывании желудочного содержимого легко травматизируется слизистая оболочка желудка, вследствие чего появляется примесь небольших количеств крови. Бензидиновая проба с желудочным содержимым дает нередко положительный результат и у здоровых лиц.

Диагностическое значение имеет кровь, открываемая более грубыми реакциями (реакция Вебера). В этих случаях всегда можно предполагать наличие у больного круглой язвы желудка или рака. О наличии незначительных кровотечений в желудке может дать указания исследование испражнений на кровь (см. стр. 277).

Микроскопическое исследование. При исследовании под микроскопом нормального желудочного содержимого вместе с остатками пищи обычно находят небольшое количество бактерий, отдельные лейкоциты и клетки слизистой оболочки желудка. В патологических случаях количество бактерий увеличивается, появляются бактерии молочнокислого брожения, дрожжевые клетки и сарцины.

Бактерии молочнокислого брожения, или палочки Боас-Одплера, развиваются в желудке при застое желудочного содержимого и отсутствии соляной кислоты. Сарцины и дрожжевые клетки усиленно развиваются при застое и наличии свободной соляной кислоты.

Открытие клеток новообразований в желудочном содержимом удается в редких случаях. Диагностического значения они не имеют, так как в этих случаях речь идет о далеко зашедших карциномах, которые легко диагносцируются по другим симптомам.

Функциональное испытание желудка. Исследование функции желудка по методу Лепорского. Больному натощак вводят в желудок тонкий зонд (технику см. выше) и после откачивания имеющегося натощак содержимого вводят 200 см³ свежеприготовленного теплого капустного сока. Тонкий зонд остается в желудке в течение всего периода исследования. Больной лежит в постели, ему запрещается проглатывать слюну. Через 10 минут после введения завтрака при помощи шприца откачивают 10 см³ желудочного содержимого. Через 25 минут производят по возможности полное опорожнение желудка, для чего больного заставляют повторно менять положение (на спине, на правом боку, на левом боку) до тех пор, пока не прекратится поступление желудочного содержимого в шприц при аспирации во всех положениях. Через 40 минут вновь производят полное выкачивание желудочного содержимого и повторяют его и дальше каждые 15 минут до прекращения секреции.

В каждой порции определяют количество полученного желудочного содержимого, свободную соляную кислоту, общую кислотность и пепсин. Для исследования берут нефильтрованный желудочный сок. Макроскопически отмечают примесь слизи, крови и желчи.

При исследовании по методу Лепорского в норме общая кислотность колеблется от 40 до 65; свободная соляная кислота — от 30 до 55.

Схема записи исследования по Лепорскому.

Исследование функции желудка по методу Зимницкого. Больному после введения натощак тонкого зонда и опорожнения желудка дают выпить 200 см³ теплого бульона. Исследование продолжается 2 часа. Тонкий зонд все время остается в желудка. Через 15, 30 и 45 минут от начала введения раздражителя шприцем выкачивают по 10—15 см³ желудочного содержимого. Через 1 час от начала введения раздражителя откачивают по возможности все желудочное содержимое и повторно вводят 200 см³ теплого бульона. Через 15, 30 и 45 минут после вторичного введения раздражителя откачивают по 10—15 см³ желудочного содержимого, а через 1 час откачивают все желудочное содержимое и вынимают зонд.

Добытое желудочное содержимое исследуется на общую кислотность и свободную соляную кислоту.

Цифры кислотностей суммируются отдельно за первый и второй час исследования. По соотношению суммарных кислотностей первого и второго часа автор различает пять типов желудочной секреции.

Техника исследования желудка по методу Кача. В качестве раздражителя пользуются раствором Coffeini puri 0,2 в 200 см³ воды, подкрашенным несколькими каплями метиленовой синьки. Больному натощак вводят в желудок тонкий зонд и производят возможно полное опорожнение желудка. Раздражитель вводят через зонд в подогретом виде. Небольшое количество подкрашенного раствора кофеина нужно оставлять для сравнения. Через каждые 10 минут при помощи шприца добывают по 10 см³ желудочного содержимого. Для равномерного смешения перед каждым взятием порции через зонд производят при помощи шприца вдувание воздуха.

Каждая полученная порция собирается в отдельную пробирку. С момента исчезновения синей окраски производят по возможности полное опорожнение желудка через те же десятиминутные промежутки. Обычно по исчезновении окраски исследование продолжается около часа. При усиленной секреции время исследования удлиняется иногда до двух часов и больше.

В каждой порции определяют общую кислотность, свободную соляную кислоту; в первых порциях устанавливают интенсивность окраски, а с момента полного исчезновения окраски также и количество добытого содержимого. Присутствие слизи и желчи должно быть отмечено во всех порциях. Иногда прибегают к определению содержания хлоридов в каждой порции. Максимум общей кислотности в норме отмечается в 6—9 порциях и выражается цифрой 40—50.