Семиотика заболеваний поджелудочной железы

Симптоматология заболеваний поджелудочной железы чрезвычайно пестрая. Всю клиническую картину можно свести к следующим основным симптомам: 1) боли, 2) желтуха, 3) расстройство углеводного обмена, 4) расстройство внешней секреторной функции.

Боли. Самым частым признаком заболеваний поджелудочной железы является боль. Она локализуется в подложечной и в левой подреберной области, иррадиирует вверх — в спину, в левую лопатку, иногда в левое плечо. Очень часто эти боли иррадиируют вниз в область почки, иногда даже в левую ногу — и могут протекать под видом заболеваний седалищного нерва; в некоторых случаях боли носят опоясывающий характер. Эти боли бывают чрезвычайно интенсивны, причем или возникают внезапно, приступами, или носят постоянный характер. Интенсивность болей бывает различная, но чаще всего они настолько сильны, что вынуждают больного прибегать к наркотикам. Интенсивность болей зависит от положения больного, причем положение на боку усиливает боли. При резко выраженных болях больной вынужден сохранять сидячее положение, так как горизонтальное положение вызывает у него мучительные страдания. Боли чаще носят постоянный характер, но усиливаются непосредственно после приема пищи.

В диференциально-диагностическом отношении важным симптомом является резкое обострение болей после жировой нагрузки в виде назначения большого количества сливочного масла (100 г) или сливок. Панкреатические боли иногда напоминают ангинозные не только по левосторонней локализации, но и по особенному своеобразному мучительному страху перед кажущимся неизбежным наступлением смерти. Боли эти зависят от сдавления солнечного сплетения увеличенной железой, так как известно, что после приема пищи железа бывает резко гиперемирована и увеличивается в объеме, чем обусловливается усиление давления на солнечное сплетение, а отсюда — усиление болей. Нет оснований думать, что поджелудочная боль, подобно печеночной колике, зависит от спазма панкреатических протоков, так как эти протоки обладают очень слабо развитой мускулатурой. При панкреатических болях можно обнаружить гипералгезическую зону по левому реберному краю. В этом участке кожа более чувствительна к уколу булавки; иногда наблюдается повышение термической чувствительности, иначе говоря, имеются зоны повышенной чувствительности (зоны Геда), расположенные по левому реберному краю в виде полупояса (рис. III. 67).

Рис. 111.67. Зоны гиперестезии при хроническом панкреатите (по Кальку).

Желтуха является весьма важным признаком при некоторых заболеваниях поджелудочной железы.

Воспаление головки поджелудочной железы сопровождается желтухой, причем последняя носит признаки ретенционной желтухи. В моче содержится большое количество желчных кислот и билирубина; уробилин отсутствует. Кал обесцвечен, испражнения светлые, глинистые, мастикообразные, содержат много жира, зловонные. В некоторых случаях наблюдается только частичная, закупорка ductus choledochus, вследствие чего развивается желтуха, которую ошибочно диагносцируют как катарральную, и только длительное ее течение заставляет предположить участие в процессе поджелудочной железы. При раке головки поджелудочной железы развивается обыкновенно полная ретенционная желтуха, которая является главным признаком этого тяжелого заболевания.

Нарушения углеводного обмена. При поражениях поджелудочной железы, как правило, нарушается углеводный обмен. В одних случаях наблюдается преходящая гликозурия, в других — легкий диабет. При циррозах поджелудочной железы иногда развивается настоящий диабет. В некоторых же случаях отмечается развитие гиперинсулинизма. Даже тогда, когда отсутствуют явные признаки нарушения углеводного обмена, нагрузка глюкозой выявляет патологический характер сахарной кривой крови. Таким образом, все заболевания поджелудочной железы сопровождаются нарушением углеводного обмена в большей или меньшей степени.

Исследования содержимого двенадцатиперстной кишки. Введение в клинику метода дуоденального зонда дало возможность исследовать секрецию поджелудочной железы. В целом ряде случаев мы можем отметить уменьшение количества выделяемых ферментов. Наряду с желудочной ахилией наблюдается также ахилия поджелудочной железы. Воспалительные и цирротические процессы в поджелудочной железе сопровождается понижением ее секреции. При закупорке вирсунгова протока или фатерова сосочка поступление ферментов в двенадцатиперстную кишку прекращается. Отсутствие или уменьшение количества ферментов поджелудочной железы ведет к плохому перевариванию жиров, мышечных волокон и клетчатки и, как следствие этого, к плохому усвоению пищи и к нарастающей кахексии.

Жировой стул. При воспалительных цирротических, атрофических и функциональных поражениях железы могут наблюдаться поносы. Стул бывает очень объемист (полифекалия), с резким зловонным запахом, серо-желтоватого цвета, блестящий, кашицеобразный. Он содержит большое количество нейтрального жира (стеаторрея), мышечных волокон (креаторрея) и много непереваренной клетчатки. Если эти испражнения выставить на холод, то они застывают в виде беловатых пятен. При пище, бедной жирами, жировой стул может отсутствовать. Поэтому для выявления характерных свойств стула можно назначать больным жировую нагрузку в виде 100—200 г сливочного масла в день. Жировой кал наблюдается в случаях обширных поражений поджелудочной железы и то непостоянно, так как кишечные и бактериальные ферменты могут обеспечить усвоение жира.

Ферменты. При заболеваниях поджелудочной железы очень часто находят в крови и в моче повышенное количество диастазы, а также атоксилрезистентную липазу. При закупорке общего протока поджелудочной железы можно обнаружить в моче и в крови увеличенное количество диастазы. Этот симптом является непостоянным и подвержен большим колебаниям, так что рекомендуется делать повторные исследования мочи на диастазу. Второй чрезвычайно важный симптом — появление атоксилрезистентной липазы в крови. Этот симптом постоянен и является весьма важным диагностическим признаком при воспалительных процессах железы. При цирротических и раковых поражениях железы атоксилрезистентная липаза может не повышаться.

Другие панкреатические симптомы. Сильные приступы болей сопровождаются парезом кишечника, вздутием живота, тошнотой и рвотой.

При хронических панкреатитах развивается анемия. Количество лейкоцитов может быть не изменено. В редких случаях наблюдается умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ. При некоторых формах интерстициальных панкреатитов в коже откладывается бурый пигмент. Пигментация может сопровождаться гликозурией и циррозом печени. Это заболевание известно в клинике под названием бронзового диабета, причем оно может протекать и без явлений диабета.

Пальпация производится по методу Образцова-Гаусмана при пустом желудке утром натощак. Предварительно определяется нижняя граница желудка. На 2—3 см выше этой границы иногда удается прощупать поджелудочную железу в виде тяжа в норме мягкой консистенции, расположенного горизонтально. В случаях увеличения железы прощупывается колбасовидная опухоль, расположенная поперечно в верхней части живота.

Общая терапия. Основным принципом лечения является щажение больного органа. Ввиду того что приступы болей появляются после приема пищи, в период острых припадков рекомендуются голодные дни. В последующие дни назначают пищу, богатую углеводами и бедную жирами. Если общее состояние больного улучшается и приступы не повторяются, можно разрешить диэту, назначая в небольшом количестве жиры и постепенно повышая их количество. При появлении признаков недостаточности поджелудочной железы показано назначение панкреона (5,0—6,0 в день), причем принимать его следует во время еды. Кроме того, хорошие результаты дает назначение тепла на живот в виде грелок, диатермии и т. д.