З.6.1.З. Тормозимо-инертный вариант тотального недоразвития

Следующим вариантом тотального недоразвития является тормозимо-инертный.

Тормозимо-инертный вариант [61, с. 53—54; 62, с. 105—122].

Специфика детей данного варианта: вялость, заторможенность, инертность, низкий уровень психической активности в целом, чрезмерная зависимость от ухаживающего взрослого. М. М. Семаго, Н. Я. Семаго, О. Ю. Чиркина выделяют две формы:

тормозимая форма — познавательная недостаточность осложняется, прежде всего, замедленностью и инертностью всех психических процессов;

аутоподобная форма — на первый план выходит нарушение социальных коммуникаций.

Однако для обеих форм свойственны:

• • мышечная гипотония;
• • часто наблюдается диспластическое строение тела;
• • присутствует наследственная отягощенность (эпилепсия, психозы, психическое недоразвитие), пожилой возраст родителей.

Типичные особенности раннего развития:

• • различные нарушения питания, включая длительное отсутствие сосательного рефлекса, эпилептические приступы;
• • длительно время не различают своих и чужих;
• • слабо выражен интерес к окружающему;
• • часто отставание моторного развития (появление ходьбы к трем годам).

Характеристика детей с тормозимо-инертным вариантом тотального недоразвития [61,с. 53—54; 62, с. 105—122].

Внешний вид и специфика поведения.

Часто присутствуют признаки внешней стигматизации, отмечается повышенная саливация (слюноотделение), повышенная упитанность. Ребенок выглядит тихим, заторможенным, вялым и неактивным. В контакт со взрослыми вступает медленно, очень долго «въезжает» в ситуацию. От контактов с детьми часто уклоняется. Ребёнок склонен находиться рядом со взрослым или ребёнком, к которому привык и от которого зависим. Очевидна моторная неловкость ребенка (как в общей, так и в мелкой моторике), более характерна для детей с тормозимой формой. Дети с аутоподобной формой в целом двигаются лучше, хотя зачастую имеют необычную походку, которая также может напоминать походку детей с центральными двигательными расстройствами (ДЦП), встречаются необычные движения, в частности кистей рук (так называемое переразгибание, как отражение выраженного снижения мышечного тонуса).

Латеральные предпочтения.

Латерализация не является специфичным показателем. Однако наличие левосторонних предпочтений часто отягощает ход психического развития и коррекционную работу специалистов.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Темп деятельности выражено замедлен, ребёнок инертен. Мало пресыщаем, склонен к монотонной однообразной деятельности и может испытывать дискомфорт при её прерывании.

Работоспособность невысокая, но в отдельных случаях может быть достаточной. Ребенок одновременно тормозим и легко отвлекаем. Общий уровень психической активности и психического тонуса снижен.

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль).

Регуляторные функции сформированы недостаточно, но обычно лучше, чем при аффективно-возбудимом варианте тотального недоразвития. В большей степени страдают высшие формы произвольной регуляции (программирование деятельности, самоконтроль), чем ее базовые компоненты. Дети мало пресыщаются однообразной, стереотипной деятельностью. Трудно включить ребенка в какую-либо деятельность, но трудно и «выключить» из нее. Быстрое переключение может вызвать у него затруднения и протест.

Адекватность.

Отмечается недостаточность адекватности поведения, но ребенок может быть адекватным в ситуации обследования. Чаще всего он не проявляет активного протеста (в силу неуверенности, заторможенности). На занятиях ребенок может выглядеть адекватным за счет спокойного, внешне заинтересованного поведения, в то время как на самом деле он фактически «отсутствует» и не включен в учебную деятельность.

Критичность значительно снижена, свои ошибки замечает с трудом и долго может не продолжить работу после сделанного замечания.

Обучаемость снижена и в большей степени зависит от адекватности и эффективности медикаментозного лечения. Существенно затруднен перенос освоенных навыков на аналогичный материал. Заслуживает внимания замечание Н. Я. Семаго, О. Ю. Чирковой о том, что «эффективность психологической коррекционно-развивающей работы с этой категорией детей чрезвычайно низка в силу специфичности их операциональных и когнитивных возможностей, существенной замедленности формирования всех компонентов регуляторной и когнитивной сферы, что необходимо учитывать при планировании нормативов временных затрат специалистов» [62, с. 112—113].

Особенности сформированности познавательной деятельности.

Специфические особенности:

• — свойственно выраженная несформированность всех составляющих познавательной деятельности;
• — развитие познавательной деятельности отягощается инертностью и тугоподвижностью и высокой тормозимостью всех психических процессов, усугубляется и трудностями коммуникативного характера;
• — резко снижен уровень обобщающих операций, способность к анализу даже на конкретном, наглядном материале. Определенный запас «формальных» знаний, на которые дети фактически «натаскиваются», не улучшает положение и не дает возможности продуктивно использовать знания;
• — испытывают серьезные трудности запоминания даже малых объёмов материала;
• — выражение нарушено внимание, его концентрация и переключаемость, резко снижен объем оперативного внимания. Ребенок практически не в состоянии удерживать даже два признака одновременно.

Наибольшие трудности возникают при необходимости переключения внимания — инертность деятельности в целом является одним из самых специфичных признаков для детей с данным вариантом тотального недоразвития;

— низкий уровень развития общей и мелкой моторики. Грубо страдает графическая деятельность — в большинстве случаев дети не в состоянии рисовать, вообще отобразить какие-либо зрительные представления.

Развитие речи.

Речевые трудности выражены в большей степени, чем при других вариантах тотального недоразвития. Отмечается алалия — при аутоподобной форме; дизартрия — при тормозимой. Эхолалии и вербальные персеверации (настойчивое воспроизведение, часто вопреки сознательному намерению) могут наблюдаться как при аутоподобной, так и при тормозимой формах, но более типичны для аутоподобной. Овладение навыками чтения и письма напрямую зависит от тяжести тотального недоразвития. У детей с тормозимо-инертным вариантом процесс освоения навыками чтения и письма осложняется грубой инертностью, трудностями мнестического и коммуникативного типа (особенно при аутоподобной форме).

Игровая деятельность.

В игре дети не всегда участвуют. Проявляют интерес к помощи взрослому (наводить порядок, раскладывать какие-либо предметы и так далее). Игра манипулятивная, подражательная. Доступна простая роль. Но ребенок очень инертен и в следующий раз с большим трудом переходит на новую роль (фиксируется на игровых действиях прошлой роли). Условный характер игры часто недоступен. Избегает ситуации соревнования.

Особенности эмоциональной сферы.

Специфичны эмоционально-личностные особенности:

• — дети плаксивы, инертны в эмоциональных реакциях;
• — общий фон настроения может быть сниженным;
• — эмоциональные реакции уплощены;
• — зависим от взрослого, ориентирован на его реакции;
• — контакт с детьми устанавливает с трудом.

Свою грубость и раздражительность ребёнок иногда маскирует под чрезмерной вежливостью, доходящей до слащавости и угодливости.

Сформированностъ компонентов базовой структурной организации.

Специфические особенности:

• — грубо страдает произвольная регуляция психических процессов (в первую очередь, функции программирования и контроля);
• — ментальные структуры оказываются в состоянии выраженного недоразвития. Пространственные представления начинают «западать» на уровне телесных интеграций (схема тела, внутренние ощущения). Это выражается и в повышении порогов болевой и холодовой чувствительности.

У детей нарушено целостное восприятие мира, отмечаются трудности определения и «оречевления» пространственных отношений между объектами этих взаимоотношений: неправильное употребление простейших предлогов в речи. Это выражается в грубой лексико-грамматической недостаточности, несформированности языковых средств;

— отмечается серьезная недостаточность аффективной организации поведения и сознания, в частности недостаточная тонизирующая функция первого, второго и третьего уровней базовой аффективной регуляции, недостаточная смысловая организация на четвертом уровне (уровень эмоционального контроля). У детей с аутоподобной формой на первый план выходит искажение системы аффективной организации, с гипофункциональной недостаточностью (порой очень грубой) всех уровней аффективной регуляции.

Разграничения с другими категориями отклоняющегося развития.

Следует отличать:

• 1. от смешанного парциального недоразвития, особенно, если превалирует недостаточность регуляторного компонента деятельности;
• 2 от вариантов поврежденного развития. Важно разграничить этот вариант с острыми состояниями, прежде всего, возникшими в связи с черепно-мозговой или психической травмой;
• 3. от искаженного развития преимущественно когнитивной сферы процессуального характера (речь идет о ранней детской шизофрении с дефектом по типу деменции);

4. от искаженного развития преимущественно аффективно-эмоциональной сферы (некоторых вариантов раннего детского аутизма).

Трудности разграничения обусловлены:

• • во-первых, неоднородностью обоих типов дизонтогенеза, то есть расстройствами аутистического спектра, сочетающимися со значительным познавательным дефицитом, или умственной отсталостью с аутистическими чертами);
• • во-вторых, в настоящий момент само понятие «аутизм» неоднозначно понимается представителями разных специальностей, разных школ внутри одной специальности (как медицинских, так и психологических). Четкие критерии, отграничивающие это состояние от других, отсутствуют как в МКБ-10, так и в DSM-IV;
• • в-третьих, существуют объективные трудности обследования таких детей в силу их низкой контактности, низкой активности и других причин. Вместе с тем точная квалификация состояния ребенка (то есть постановка диагноза) с выявлением ведущих патогенетических и психологических механизмов крайне важна как для адекватной коррекционной работы, так и для прогноза развития ребенка в целом [62, с. 118—119];
• • в-четвертых, специфика овладения чтением и письмом позволяет отграничить аутоподобную форму тотального недоразвития и расстройства аутистического спектра: дети с аутизмом (искаженное развитие преимущественно аффективно-эмоциональной сферы) часто непонятным для окружающих способом овладевают навыками чтения, а иногда и письма, что совершенно невозможно для тормозимо-инертного варианта тотального недоразвития (аутоподобной формы).

Психологическая коррекция.

Коррекционная работа психолога будет эффективна при оптимальном сочетании с медицинской коррекцией (включая методы физиотерапии, прежде всего различные виды массажа). В работе с детьми необходимы программы по сенсорной стимуляции, использование которой позволит обеспечить тонизацию общей психической активности ребёнка. В дальнейшем можно использовать программы по формированию произвольной регуляции деятельности, функций программирования и контроля, пространственных представлений и различные формы двигательных и когнитивных занятий. Программы специального коррекционного образования имеют приоритетное значение [23, 55, 60].

Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка.

Как отмечают Н. Я. Семаго, О. Ю. Чиркова, «дети с тормозимоинертным вариантом тотального недоразвития, как правило, попадают под наблюдение специалистов позже, чем дети с возбудимой формой аффективно-возбудимого варианта, поскольку особенности их поведения принимают за стеснительность, трудности контакта, нежелание быть оторванным от матери. Адаптировавшись в образовательном учреждении, такой ребенок мало привлекает к себе внимания, что позволяет ему удерживаться в том учреждении, куда он волею судеб попал. Поэтому значительная часть детей с относительно негрубым психическим недоразвитием оказываются спонтанным образом интегрированы в массовые ДОУ или ДОУ комбинированного, компенсирующего вида (в основном в логопедические группы)» [62, с. 120]. Дети могут посещать любое образовательное учреждение: ДОУ компенсирующего вида или инклюзивной группы массового ДОУ, группы при ППМС-центрах группы кратковременного пребывания, но, прежде всего, необходимо медицинское сопровождение ребенка дошкольного возраста. В школьном возрасте также необходимо медицинское сопровождение и возможно обучение как в специальной (коррекционной) школе VIII вида, так и в учреждениях с инклюзивной формой образования с упором на предпрофессиональную подготовку и социальную адаптацию [61, с. 53—54; 62 с. 105—122].

Прогноз развития и социальной адаптации.

Прогноз развития и социальной адаптации определяется медицинским диагнозом, своевременностью его установления и адекватностью лечения. Динамика овладения программным материалом, как и динамика психического развития в целом, не очень благоприятна, особенно при выраженной степени недоразвития. Как отмечает Д. Н. Исаев (2007), удовлетворительно абилитируются только около 20% детей. При этом варианте тотального недоразвития показатели адаптации значительно хуже, чем при простом уравновешенном варианте. Следует также заметить, что нередко судьба таких детей осложняется тем, что в условиях специализированных учреждений они оказываются достаточно удобными в качестве учеников и, как правило, не привлекают к себе большого внимания на фоне детей с другими категориями тотального недоразвития. Работа с ними проводится в последнюю очередь, что, безусловно, негативно сказывается на динамике их развития, соответственно возрастает глубина декомпенсации. В то же время получение доступных профессий, в том числе обслуживающего характера, дает доступную социальную адаптацию, хотя, к сожалению, следует признать, что с возрастом все большая часть людей этой категории оказываются в интернатах для инвалидов или, пока живы родители, находятся дома [62, с. 107].

Основными диагнозами могут быть «Умственная отсталость с минимальными поведенческими нарушениями или отсутствием их» по МКБ- 10, другие заболевания и ранние поражения ЦНС, сопряженные с умственной отсталостью, в том числе и наследственной природы, или «умственная отсталость с аутизмом», что определяется в МКБ-10 как «атипичный аутизм» с подрубрикой «умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами» [62, с. 108].

Пример характеристики ребенка с тормозимо-инертным типом развития.

Толя В. (8 лет). На контакт с психологом пошел с трудом, все время держится около мамы и постоянно ориентируется на ее поведение и реплики в ходе диагностики. Мальчик не эмоциональный, настроение пониженное. Ребенок упитанный, неуклюжий, неловкий, постоянно роняет дидактический материал. Задания требуется повторять неоднократно и выполняет его крайне медленно. Характерна несформированностъ деятельности, отсутствует самоконтроль, свойственна чрезмерная отвлекаемостъ, инактивностъ психических процессов, ребенок постоянно нуждается в активизации и побуждении к деятельности. В ходе диагностики помощь не принял, что говорит о низкой обучаемости ребенка. Разрезную картинку из трех частей не сложил, не различает руки, не знает времена года, не соотносит с изображениями на картинках. Ребенок не устанавливает причинноследственные связи, не понимает вопрос «Почему?». Самостоятельных рисунков нет.