Электролитические нарушения. 
Судебная медицина. 
Руководство в 3 т. Том 3

Смерть, обусловленная электролитическим дисбалансом, обычно связана с желудочно-кишечной инфекцией у детей, слишком большой дозой диуретиков или хлорида калия, интоксикацией водой и многократной рвотой. Естественно, электролитический дисбаланс отмечается и в других случаях, но так он обычно вторичен, тогда как в вышеперечисленных случаях является прямым механизмом смерти.

Констатация смерти, вызванной электролитическим дисбалансом, зависит от анализа стекловидного тела на содержание натрия, хлорида и азота мочевины. При нормальной работе почек можно ждать повышенного уровня натрия, хлорида, азота мочевины и креатинина стекловидного тела в случае любого состояния, вызывающего обезвоживание. При приеме или назначении повышенных количеств жидкости возможен значительно сниженный уровень натрия и хлорида.

Редко смерть вызывается слишком высокой дозой хлорида калия или диуретика. Это может быть самоубийство либо случайность. Прием большой дозы хлорида калия может вызвать гиперкалемию, большая доза диуретика — гипокалемию. И в том, и в другом случае ненормальный уровень калия крови может вызвать аритмию и смерть. При вскрытии нет специфических признаков. К сожалению, диагноз смерти от гиперили гипокалемии во многих случаях можно поставить только на основании изучения истории болезни. Посмертный уровень калия в крови не помогает интерпретировать посмертное выделение калия. Уровень калия стекловидного тела помогает только при гипокалемии. Ненормально низкой концентрации калия в стекловидном теле не наблюдается даже в случае большой дозы диуретиков. Это происходит оттого, что сразу после смерти клетки начинают разрушаться и выделяют калий, что приводит к его повышенному уровню в крови и стекловидном теле. Таким образом, при низкой концентрации калия в стекловидном теле перед смертью, если только жидкость не получена немедленно после смерти, высвобождение калия приведет к повышению гипогликемического уровня до его «нормального» или повышенного.

О стекловидном теле

После крови важной тканью, на что мы уже неоднократно указывали, для токсикологического анализа является стекловидное тело. В некотором смысле оно даже предпочтительнее в силу ацеллюлярной природы и относительной изолированности. Благодаря этим качествам оно меньше подвержено биохимическим изменениям и заражению. В случае наличия определенных веществ, например, алкоголя, стекловидное тело может дать картину концентрации крови за один—два часа перед смертью. В отличие от спинномозговой жидкости, его легко получить.

Анализ посмертной концентрации калия, натрия и хлорида крови дает ошибочные результаты. Количество натрия и хлорида в крови после смерти уменьшается, количество калия возрастает, что обусловлено разрушением клеток. Поэтому не следует использовать посмертную кровь для точного определения электролитического статуса пациента непосредственно перед смертью. К счастью, электролитические нарушения у живых людей часто отражаются на состоянии стекловидного тела. Поскольку уровни натрия и хлорида стекловидного тела надежны, можно, основываясь на них, поставить диагноз электролитического дисбаланса при жизни. К сожалению, это не относится к уровню калия стекловидного тела.

Стекловидное тело (corpus vitreum (PNA, JNA, BNA)) (рис. 8.1) — прозрачная желеобразная масса, заполняющая пространство между задней поверхностью хрусталика, плоской частью ресничного тела и сетчаткой (стекловидную камеру). Стекловидное тело является постоянной структурой глазного яблока, не регенерирует и замещается при потере внутриглазной жидкостью.

Биохимия. В биохимическом отношении стекловидное тело представляет собой гидрофильный гель, содержащий 98—99% воды. Консистенция геля в центральной части стекловидного тела более жидкая по сравнению со сгущенными периферическими отделами. Белок в стекловидном теле имеется в небольшом количестве, преобладающую часть его составляют альбумины. Специфическим белком стекловидного тела является витрозин — клейкое, нерастворимое в воде гидрофильное вещество, образующее один из видов волокон стекловидного тела. Межфибриллярное пространство стекловидного тела заполняет сложный мукопротеид, в состав которого входит гиалуроновая кислота.

Рис. 8.1. Схематическое изображение структуры стекловидного тела, по Эйснеру (G.Eisner), на сагиттальном разрезе глазного яблока (стекловидное тело обозначено серым цветом):

• 1 — роговица; 2 — склера; 3 — зрительный нерв; 4 — хрусталик; 5 — Клокетов канал; 6 — гиалоидный тракт; 7 — венечный тракт; 8 — срединный тракт;
• 9 — преретинальный тракт

Постоянный объем и тургор стекловидного тела обеспечивается в основном способностью гиалуроновой кислоты удерживать большое количество воды. При этом только около 10% воды стекловидного тела находится в химически связанном состоянии, что поддерживает его высокий водный обмен. С иммунологической точки зрения стекловидное тело представляет особую ткань, не содержащую антител и гаммаглобулина.

Нормальный уровень натрия и хлорида в стекловидном теле 135— 151 мг/л и 105—132 мг/л, соответственно, если разложение не зашло слишком далеко (J.-I. Сое, 1969). Процесс разложения отражается стекловидным телом — уровень калия 15 мг/л и больше. Если калий содержится в количестве 15 мг/л и больше, уровни натрия и хлорида понижаются, затрудняя определение электролитического статуса.

Если уровень калия меньше 15 мг/л, значит уровни натрия ниже 135 мг и хлорида ниже 105 мг/л, указывают на наличие синдрома низкого содержания соли. Чаще всего он наблюдается при тяжелых жировых перерождениях печени и мелкоузловом циррозе. Ко описал шесть случаев тяжелого синдрома низкого количества соли. В одном из них уровень натрия был 106 мг/л, хлорида — 87 мг/л и калия — 6,2 мг/л, что было вызвано длительной терапией диуретиками (V.-J.-M. DiMaio, W.-Q. Stumerand J.-J. Сое, 1977). Та же картина характерна при чрезмерном употреблении воды или отравлении водой.

В смертельных случаях уровень натрия стекловидного тела был 115 мг/л, хлорида — 105 мг/л и калия — 7,6 мг/л. При дегидратации уровень натрия выше 155 мг, хлорида — 135 мг и мочевины выше 140 мг/л. При уремии уровни натрия и калия обычно нормальны, уровень мочевины стекловидного тела обычно выше 150 мг/л.

Уровень калия стекловидного тела не помогает в определении уровня калия перед смертью, поскольку калий выделяется почти сразу после смерти, даже в стекловидном теле. Поэтому повышенные уровни калия не имеют диагностического значения. Низкий уровень калия стекловидного тела, указывающий на гипокалиемию, надежен и даже в случаях, когда было известно, что у пациента гипокалиемия. Делались попытки определить время смерти по уровню калия в стекловидном теле. Они не увенчались успехом.

Нормальные уровни глюкозы стекловидного тела колеблются в пределах от 0 до 180 мг/дл. Если они выше, они значимы, если ниже — нет. Повышенный уровень глюкозы точно отражает повышенный прижизненный ее уровень. Уровень глюкозы стекловидного тела значительно выше 200 мг/дл и считается диагностическим признаком сахарного диабета (V.-J.-M. DiMaio, W.-Q. StumerandJ. J. Сое, 1977).

Очень часто встречается агональная гипергликемия, особенно если человека пытались реанимировать. Это никак не связано со смертью. Агональная гипергликемия не отражается на стекловидном теле.

Так, Ко сообщает, что у всех 102 диабетиков, у кого посмертный уровень глюкозы периферической крови был выше 500 мг/дл, уровень глюкозы стекловидного тела был 100 мг/дл (J.-I. Сое, 1975). Даже при внутривенном введении глюкозы перед смертью уровень ее в стекловидном теле у здоровых людей обычно ниже 200 мг/дл.

У людей с повышенным уровнем глюкозы в стекловидном теле, обусловленном повышенным содержанием сахара, посмертно этот уровень постепенно снижается. Достаточно постепенно, чтобы поставить диагноз гипергликемии, даже если после смерти прошло довольно много времени. К сожалению, так как нормальный уровень глюкозы в стекловидном теле достаточно низок, снижается он быстро, так что, как правило, имеешь дело с низким уровнем глюкозы. Поэтому нельзя дифференцировать низкий уровень глюкозы, вызванный гипогликемией, от обычного посмертного снижения у тех, кто имел нормальный уровень глюкозы перед смертью.

Билирубин стекловидного тела как диагностический признак не имеет значения, его нормальный уровень в случае желтухи в сыворотке выше 30 мг/дл (J.-I. Сое, 1969). Ценность определения уровня щелочной фосфатазы и кальция также не велика. Однако уровень мочевины стекловидного тела важен для постановки диагноза.

Нормальный диапазон тот же, что у нормального азота мочевины крови. Это наиболее стабильный компонент стекловидного тела. Уровень азота мочевины крови, определенный посмертно, также действителен в течение длительного времени. Определение креатинина в стекловидном теле также действительно.

Благодаря работе доктора Джона Ко стала понятна важность стекловидного тела как одного из компонентов посмертного химического анализа, особенно при идентификации лекарств. Часто концентрация алкоголя в стекловидном теле помогает диагностировать смерть от острого алкогольного отравления как в абсорбирующей, так и в неабсорбирующей фазе.

Так, в одном случае было принято большое количество алкоголя в течение длительного времени, наступила необратимая кома, обусловленная угнетающим действием алкоголя на нервную систему, развились необратимые повреждения мозга, хотя человек еще «прожил» какое-то время после принятия алкоголя. В таких случаях уровень алкоголя стекловидного тела может быть 4%о и алкоголя крови — 2,5%о.

Кроме анализа на алкоголь, стекловидное тело пригодно для определения других препаратов. Так, например, наличие кокаина, морфина, пропоксифена и трициклических антидепрессантов и их метаболитов может быть также выявлено при исследовании стекловидного тела. Уровень препарата и метаболитов в стекловидном теле может использоваться в сочетании с показателями крови для определения характера смерти, поскольку так же, как в случае с алкоголем, эти уровни отражают состояние крови за час-два до смерти. Поэтому можно лучше оценить, как человек принял наркотик, — была ли это слишком большая доза, случай длительного выживания при разовой большой дозе или человек хронически злоупотреблял наркотиком.