Организация и задачи судебно-медицинской экспертизы по врачебным делам

При привлечении врачей к уголовной ответственности за ненадлежащее и невнимательное отношение к своим обязанностям у следствия и суда возникает ряд специальных вопросов, в частности, о правильности диагностики и лечения больных и о причинной зависимости тяжелых исходов лечения от врачебных упущений.

Возможные пути развития конфликта между пациентом (его представителем) и лечебным учреждением представлен на рисунке 9.2. (П. И. Новиков, Е. Ф. Швед, Е. О. Нацентов, 2006).

Для улучшения качества судебно-медицинских экспертиз по дефектам оказания медицинской помощи в большинстве случаев требуется не только высокий уровень классификации экспертов, но и есть необходимость привлекать квалифицированных врачей-специалистов, которые имеют большой клинический опыт и могут помочь эксперту в спорных клинических вопросах при выяснении причин дефектов оказания медицинской помощи (Н. Н. Эргард, 2015).

Рис. 9.2. Возможные пути развития конфликта между пациентом и лечебным учреждением.

До производства комиссионной экспертизы (на основании письма М3 РСФСР № 77—04 от 10.11.1987 «О порядке проверки фактов нарушений правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников») по поручению прокуратуры проводится служебное расследование:

• • для комиссионной проверки фактов нарушения медицинскими работниками установленного порядка оказания медицинской помощи населению в тех случаях, когда эти нарушения повлекли за собой смерть больного или иные тяжкие последствия; назначают в комиссии только высококвалифицированных специалистов, которые могут всесторонне провести оценку организации оказанной медицинской помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, а также данные патологоанатомического или судебно-медицинского исследования;
• • при установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинских работников, а именно непринятия ими всех мер по своевременному и полному оказанию медицинской помощи с учетом имеющихся в данных условиях возможностей (организация консультаций, консилиумов, привлечение более квалифицированных и опытных специалистов, проведение доступных методов исследования и других), что повлекло за собой несвоевременную и некачественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий, неправильную тактику и привело к причинению тяжкого вреда здоровью больного или его смерти; органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее трех дней после ее завершения направляют в прокуратуру района по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.

Комиссии оформляют результаты своей работы в виде «Заключения», в описательной части которого кратко излагаются все этапы оказания медицинской помощи, данные о течении заболевания, объеме лечебно-профилактической помощи, в том числе о консультациях, консилиумах, а в резолюции указывают выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания. При этом отмечается, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения.

Заключение

подписывают все члены комиссии.

Передаче в прокуратуру вместе с заключением подлежат подлинники медицинских документов (стационарные и амбулаторные карты больного, акт патологоанатомического вскрытия и другие), письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения.

В тех случаях, когда проверка проводится по требованию прокуратуры, срок ее не должен превышать месяца со дня получения поручения. Ответственность за работу медицинской комиссии, надлежащее оформление материалов и своевременную передачу в органы прокуратуры возлагается на руководство органа здравоохранения, образовавшего комиссию.

После ознакомления с «Заключением» врачебного служебного расследования прокурор при наличии достаточных оснований назначает комиссионную судебно-медицинскую экспертизу с указанием конкретных врачей-специалистов, не работающих в данном учреждении, или же делегировав это право руководителю судебно-медицинской службы региона.

Заключения судебно-медицинских экспертных комиссий по врачебным делам имеют в большинстве случаев решающее значение для судебно-следственных органов. Мнение специалистов является основным доказательством виновности или невиновности врача. Однако надо помнить, что решение этого вопроса является компетенцией и прерогативой суда.

Для участия в проведении экспертиз по уголовным делам местным органам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений и научно-исследовательских институтов законом предусмотрено по требованию начальника бюро судебно-медицинской экспертизы беспрепятственно выделять врачей-специалистов соответствующего профиля и квалификации. Так, согласно ст. 14 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» руководитель экспертного учреждения не вправе самостоятельно без согласования с органом или лицом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, привлекать к ее производству лиц, не работающих в данном учреждении. Поэтому руководитель вначале должен определить круг специалистов, которые должны участвовать в экспертизе, затем согласовать со следователем эти кандидатуры в качестве экспертов. Все это отнимает много времени и затягивает производство экспертиз.

В ряде случаев из морально-этических и правовых аспектов производство «врачебных» либо повторных судебно-медицинских экспертиз целесообразно проводить в другом регионе либо с привлечением судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов из других регионов.

Наиболее объективно осуществление подобного рода экспертиз в негосударственных экспертных учреждениях. Негосударственные судебномедицинские эксперты — иные эксперты — лица, обладающие специальными знаниями, но не работающие в государственных судебноэкспертных учреждениях и привлекаемые для производства судебных экспертиз в качестве судебных экспертов. В роли иных экспертов могут выступать пенсионеры (в прошлом работники ГСЭУ), работники неэкспертных учреждений (организаций), являющиеся специалистами в необходимой области знаний, и частные эксперты-профессионалы, у которых экспертная деятельность является основной.

Как уже отмечалось, экспертом может быть назначено любое лицо, обладающее необходимыми для дачи заключения знаниями. Процессуальное законодательство не требует обязательного проведения судебно-медицинской экспертизы государственными судебно-медицинскими экспертами (В. А. Клевно, 2012).

Негосударственными судебно-медицинскими экспертами могут являться:

• • работники негосударственных судебно-экспертных учреждений, основным видом деятельности которых является производство судебных экспертиз и экспертных исследований (врачи — судебно-медицинские эксперты, состоящие в штате или привлекаемые к производству судебно-медицинской экспертизы от имени учреждения);
• • работники неэкспертных учреждений (организаций), обладающие необходимыми специальными медицинскими знаниями (научные сотрудники, преподаватели кафедр судебной медицины, привлекаемые к производству судебно-медицинской экспертизы в частном порядке);
• • частные судебно-медицинские эксперты — профессионалы, у которых эта деятельность является основной (например, индивидуальные предприниматели без образования юридического лица);
• • пенсионеры, в прошлом работники ГСЭУ (как правило, проводят судебно-медицинские экспертизы в разовом порядке, не имеющем признаков предпринимательства, иногда в качестве индивидуальных предпринимателей).

На негосударственного судебно-медицинского эксперта распространяется действие ряда статей ФЗ ГСЭД РФ, предусматривающих его обязанности, права и ответственность, аналогичные полномочиям государственного судебно-медицинского эксперта, вытекающие из ст. 16, 17 ФЗ ГСЭД РФ. которые носят дополняющий характер к процессуальному законодательству и будут изложены ниже.

На негосударственных судебно-медицинских экспертов распространяется принцип независимости эксперта, согласно которому при производстве судебно-медицинской экспертизы он независим, не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела.

В отличие от экспертов ГСЭУ других министерств и ведомств, профессиональные и квалификационные требования, изложенные в ст. 13 ФЗ ГСЭД РФ, распространяются не только на государственных судебномедицинских экспертов, но и на негосударственных судебно-медицинских экспертов. Такое положение обусловлено единой программой подготовки судебно-медицинских экспертов независимо от их принадлежности к ГСЭУ или негосударственному судебно-экспертному учреждению. Подготовка судебно-медицинских экспертов и повышение их квалификации изначально заложены в государственный образовательный стандарт и осуществляются кафедрами судебной медицины ГОУ ВПО и ДПО системы Минздрава России, частично — Минобрнауки России.

В качестве примера приводим образец письма о представлении необходимых документов:

«Уважаемый…,.

Для проведения назначенной Вами судебно-медицинской экспертизы о правильности оказания медицинской помощи гр… в наш адрес необходимо представить:

• 1) материалы ведомственного расследования, оформленные в соответствии с письмом М3 РСФСР «О порядке проверки фактов нарушений правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников» от 10.11.87 № 77—04 или экспертизу качества медицинской помощи, проведенную отделом Контроля качества оказания медицинской помощи Департамента области по здравоохранению;
• 2) подлинники медицинской документации: карты стационарного больного из лечебного учреждения, где оказывалась помощь первоначально (неправильные действия врача этого учреждения невозможно оценить, не исследовав этот документ), индивидуальную карту амбулаторного больного из поликлиники по месту жительства; протокол патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа (в случае смерти); протоколы клинико-анатомической конференции или лечебно-контрольной комиссии, разбора случая на врачебной конференции.

Зам. начальника БСМЭ В. В. Иванов".