Личное дело ЭЛДС

опись документов.

Согласие на обработку персональных данных (ЭЛДС)

я,_.

-9

проживающий по адресу_.

_9

родитель (законный представитель несовершеннолетнего (их)_.

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях оказания услуг по сопровождению семьи даю согласие_,.

(наименование учреждения) расположенному по адресу:_.

(адрес учреждения) на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка (детей), а именно:

• анкетные и биографические данные;

• • паспортные данные;
• • данные свидетельства о рождении или копия паспорта ребенка (детей);
• • адрес регистрации по месту жительства;
• • адрес регистрации по месту временного пребывания;
• • контактный телефон;
• • данные документов об образовании (наименование образовательного учреждения; сведения о документах, подтверждающих образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность; справки из учебных заведений);
• • диагностические, психолого-коррекционные и другие материалы, полученные куратором, педагогом-психологом или социальным педагогом в процессе работы по сопровождению по семьи;

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего граж данина и его семьи (ЭЛДС)

Дата обследования «_"_20_г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование_.

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее — ребенок)_.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) свидетельство о рождении: серия_№___, когда и кем выдано_.

паспорт: серия_№_, когда и кем выдан_.

место жительства_.

• (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания_
• (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
• 1. Сведения о родителях ребенка.
• 1.1. Мать_
• (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения_.

место жительства_.

• (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
• 1

(адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)_.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/ не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т. д.)_.

• 1.2. Отец_
• (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения_.

место жительства_.

• (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания_
• (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)_.

• 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.
• 2. Сведения о ребенке.
• 2.1. Состояние здоровья (общая оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении) _
• 2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т. д.)_
• 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т. д.)_
• 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе специальных учреждений и учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
• 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т. п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка_^[1]

• 3.2. Сведения об иных родственниках ребенка_
• (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
• 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
• (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)_
• 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т. д.)
• 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)_
• 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
• 4.1. Жилая площадь, на которой проживает_
• (фамилия, инициалы ребенка)

составляет______кв. м, состоит из______комнат, размер каждой комнаты:_кв. м,_кв. м,_кв. м, на_этаже в_этажном доме.

Собственником (нанимателем) жилой площади является_.

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.;

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные прочее)_.

• 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.)_
• 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_.

• 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т. д.)_
• 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
• 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка_
• 4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)_
• 1

6. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью

ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _

• (имеются / отсутствуют)
• 6.1._
• 6.2._
• 6.3._и т. д.
• 7. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком_
• (имеются / отсутствуют)
• 7.1. _
• 7.2. _
• 7.3. _и т. д.
• 8. Дополнительные данные обследования_
• 9. Выводы.
• 9.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка_
• (фамилия, инициалы ребенка)
• (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)
• 9.2. Родительское попечение над ребенком_
• (фамилия, инициалы ребенка)

9.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т. д.)_.

9.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и т. д.)_.

• [1] Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком).