Медико-социальные аспекты демографии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ГИГИЕНЫ, ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Медико-социальные аспекты демографии Выполнила: студ. 5 курса, гр. 07лл2

Кожевникова Т.С.

Преподаватель: к.м.н., доцент Зубриянова Н. С Пенза

Содержание Введение Из истории развития науки Проблемы воспроизводства населения России Проблема нежелательной беременности и социального сиротства в современной России Качество рождающегося потомства и репродуктивные потери Меры по оптимизации репродуктивного процесса Медико-демографическая характеристика населения трудоспособного возраста Заключение Список использованной литературы

Введение

Показатели демографической обстановки являются важнейшими индикаторами социально-экономических процессов в стране. Исследование таких демографических показателей, как рождаемость, смертность и естественное движение населения страны, позволяет как в среднесрочной, так и в долгосрочной перспективе не только спрогнозировать изменения возрастно-половой структуры населения, но и определить экономические и социальные последствия естественного прироста или убыли населения. Экономические и социально-политические преобразования в России за последнее десятилетие значительно повлияли на социально демографическую ситуацию в стране. Именно с осуществляемыми в стране реформами связаны процессы количественного, качественного, структурного и географического движения населения, а также изменения в экономическом положении, производственной мотивации и общие установки и устремления значительных групп населения. Поэтому в последние годы отмечается определенный всплеск исследований и внимания к проблемам демографии, социально-экономического положения, социальной и демографической политики.

Тесная функциональная взаимосвязь между экономическим развитием общества и уровнем здоровья различных групп населения не вызывает сомнения. Динамика изменения здоровья и особенности патологии человека рассматриваются как функциональный элемент единой антропоэкологической системы. Ухудшение геоэкологической ситуации неблагоприятно воздействует на человеческий вид, как одно из звеньев экосистемы, и приводит к формированию устойчивых тревожных тенденций: снижение темпов рождаемости, рост смертности и, как следствие — сокращение естественного прироста населения. Особенно тревожная ситуация складывается в России: устойчивая депопуляция в результате кардинального изменения динамики демографических процессов — падения рождаемости при сверхвысоком уровне смертности населения [2; 4; 7; 18]. Численность населения России сократилась с 147,7млн. человек в 1990 г. до 142,0 в 2008 г., или на 3,8% - т. е. за последние 17 лет исчез из популяции (не родился или умер) каждый 26-й житель нашей страны! Крайне опасным является демографическое старение населения России — преобладание доли лиц старше трудоспособного возраста (21,0% в 2008 г.) над населением младшего возраста до 17 лет (15,8%), в то время как в 1990 г. соотношение было обратным (соответственно 18,7% и 24,5%) В связи с вышеизложенным необходимо проанализировать сложившуюся ситуацию и в срочном порядке принять меры по пути выхода из неё. В данной работе будут рассмотрены изменения основных динамических показателей и возможные причины, влияющие на рождаемость и смертность населения России, а также факторы и мероприятия, необходимые для изменения демографической ситуации в лучшую сторону.

Из истории развития науки Корни демографической науки уходят вглубь тысячелетий. В древнем мире и во времена средневековья знания и представления о народонаселении формировались бессистемно в общей массе недифференцированных научных знаний: кое-где проводились отдельные попытки регулировать семейное поведение, рождаемость. В то же время мыслители (Конфуций, Платон, Аристотель) обращали внимание на взаимосвязь численности населения и ее общего развития. В XVIII в. были предприняты первые попытки наблюдать изменение числа умерших, родившихся и численности населения в отдельных странах. В конце XVIII — начале XIX в. в США были заложены основы современной переписи населения (1790 г.), был налажен текущий учет населения. В России в середине XVIII в. М. В. Ломоносов первый обратил внимание на проблемы «сохранения и умножения российского народа». Большое внимание Ломоносов уделял проблеме прироста и сбережения народа, справедливо полагая, что от этого зависит процветание и могущество государства. В XIX в. встал вопрос о роли и месте демографии в социально-экономическом развитии. Повышается описательный характер, рассматриваются состав и движение населения. В середине XIX в. предпринимаются попытки изучения социальной дифференциации рождаемости и смертности такими учеными, как Г. Ф. Кнапп (Германия), Л. А. Бертильон (Франция).

Центральным объектом изучения в демографии становится воспроизводство населения, в связи с чем в ряде стран принимаются различные законы, касающиеся народонаселения. Исследователи второй половины XIX в. подходят к трактовке воспроизводства населения как единого взаимосвязанного процесса. В. Борткевич начал, а Р. Бек и Р. Кучинский завершили разработку показателей, характеризующих результат воспроизводственного процесса .

Наконец, в 1855 г. появляется термин «демография» в названии книги французского ученого А. Гийяра «Элементы статистики человека, или сравнительная демография». 19−22 сентября 1853 г. в Брюсселе состоялся созванный по инициативе Кетле 1-й международный статистический конгресс. Гийяр был в числе его участников, прибывших в частном порядке. Был поставлен вопрос о разработке единой номенклатуры причин смерти, применимой во всех странах, об учете при переписи фактического населения вместо юридического, намечена программа регистрации рождений, смертей, браков и разводов. В русский язык термин вошел с 1870-х гг. в связи с работами 8-й сессии Международного статистического конгресса в Петербурге 1872 г., а первоначально употреблялся как синоним статистики населения. В 20−30-е гг. ХХ в. были сделаны шаги к международному сотрудничеству. Предпринимаются первые попытки вести демографические исследования во взаимосвязи с другими общественными явлениями. Демография утверждается в роли общественной науки. В XX столетии становление и развитие демографии в России нашло отражение в трудах К. Германа, П. Семенова-Тяньшаньского, А. И. Чупрова. Ю. А. Янсона. До начала 1930;х гг. в СССР велись активные демографические исследования. Были организованы в 1919 г. Демографический институт АН УССР в Киеве и в 1930 г. Демографический институт АН СССР в Ленинграде. Исследовались проблемы воспроизводства населения: закономерности смертности и рождаемости, причем большое внимание уделялось социальным факторам рождаемости, тенденциям формирования и развития семьи. Развивалась методология демографического прогнозирования. Отечественная демография в этот период связана с именами Б. Ц. Урланиса, С. А. Новосельского, В. В. Паевского, О. А. Квиткина, С. Т. Струмилина, М. В. Птухи, С. А. Томилина и др. В связи с глобальными историческими потрясениями, которые Россия переживает с 30-х по 50-е гг. ХХ столетия, развитие демографической науки в России приостанавливается, значительно сокращается объем работ по демографическим проблемам. Возрождение отечественной демографии началось лишь в конце 1950;х гг., когда возникла потребность во всестороннем изучении населения. Изучение закономерностей воспроизводства населения, а также взаимосвязи роста населения и социально-экономического развития позволило демографии оформиться в самостоятельную общественную науку. С конца 1950;х до начала 1960;х гг. стал очевиден объективный процесс необходимости комплексного изучения широкого круга проблем народонаселения, осуществляемого наряду с демографией целым рядом других наук и научных направлений. Огромный вклад в разработку теоретических проблем взаимо-связи наук внес коллективный труд под редакцией Д. И. Валентея «Система знаний о народонаселении», изданный в 1976 г. В нем впервые был сформулирован предмет системы знаний о народонаселении: познание закономерностей развития народонаселения, в т. ч. и демографического воспроизводства. В настоящее время крупными центрами изучения демографии в России являются кафедра социологии семьи и демографии социологического факультета МГУ, Институт демографических исследований, центр по изучению проблем народонаселения при экономическом факультете МГУ, институт социально-экономических проблем народонаселения РАН. Демография имеет свой четко очерченный предмет исследования — народонаселение. Демография изучает численность, территориальное размещение и состав населения, закономерности их изменений на основе социальных, экономических, а также биологических и географических факторов. Единицей совокупности в демографии является человек, который обладает множеством признаков — пол, возраст, семейное положение, образование, род занятий, национальность и т. д. Многие из этих качеств меняются в течение жизни. Поэтому население всегда обладает такими характеристиками, как численность и возрастно-половая структура, семейное состояние. Изменение в жизни каждого человека приводит к изменениям в населении. Эти изменения в совокупности составляют движение населения:

брачность, рождаемость, смертность — естественное движение населения и миграционное движение населения, т. е. территориальные перемещений населения, социальное движение населения, т. е. переход людей из одних социальных групп в другие.

Проблемы воспроизводства населения России

Очевидно, что стратегия демографической безопасности страны обеспечивается необходимым уровнем рождаемости. Обеспечение самовоспроизведения населения есть непреложное условие не только развития, но сохранения популяции; именно репродуктивный процесс и его эффективность как в количественном отношении (число деторождений), так и в качественном (здоровье родившегося потомства) определяет жизнеспособность нации и демографическую безопасность страны.

Основным демографическим феноменом 90-х годов в России явилось сокращение рождаемости до небывало низкого уровня (с 13,4 на 1000 населения в 1990 г. до 8,3 в 1999 г., или на 38,1%). Суммарный коэффициент рождаемости (среднее число детей, рожденных женщиной за свою жизнь) прогрессивно снижался в России с 1,89 в 1990 г. до 1,17 в 1999 г. Именно снижение рождаемости в 90-е годы при одновременном увеличении смертности («русский крест») обусловило процесс депопуляции в России в 90-е годы.

Проведенный статистический мониторинг репродуктивно-демографического процесса в России выявил двухфазную его динамику в течение постсоветского периода — ухудшение показателей в 1991;1999 гг. с последующей тенденцией к их нормализации в 2000;х годах. Первая фаза — негативная (1991;1999 гг.) характеризовалась значительным ухудшением количественных и качественных показателей воспроизводства населения в условиях падения качества жизни населения: уменьшение рождаемости в стране сопровождалось ростом невынашивания беременности и пренатальных потерь в результате вынужденных прерываний беременности на фоне катастрофических темпов роста экстрагенитальной и акушерской патологии беременных, а также ухудшением здоровья рождающегося потомства. Основными факторами, обусловившими падение репродуктивного потенциала страны в 90-е годы, являются: высокий уровень материнской патологии при одновременной трансформации возрастной структуры рождаемости в сторону старшего возраста и увеличении числа родившихся вне брака; нарушение гестационного процесса (большая частота акушерской патологии на фоне высокой экстрагенитальной заболеваемости беременных), а также увеличение числа осложнений в родах. С позиций службы родовспоможения надо отметить, что 90-е годы характеризовались снижением качества акушерской помощи — ростом кровотечений (с 33,3 на 1000 родов в 1991 г. до 39,3 в 1997 г.), родового сепсиса (с 1,03 до 1,84‰ в 1998;1999гг.), аномалий родовой деятельности (с 96,5 до 135‰ в 1999 г.), а также летальности при кесаревом сечении (с 0,12 до 0,17−0,18 на 100 оперированных в 1993;1996гг.). Неблагоприятная динамика перинатальной патологии характеризовалась ростом антенатальной мертворождаемости (с 5,17‰ до 5,98‰ в 1997 г.), перинатальной смертности доношенных плодов и детей (с 4,16 в 1991 г. до 6,53−6,55‰ в 1996;1997 гг.), сепсиса новорожденных (с 0,46 до 0,59‰ в 1999 г.), гемолитической болезни (с 6,11‰ в 1991 до 10,4‰ в 1998 г.), частоты родовой травмы новорожденных (с 23,8‰ в 1991 г. до 32,7‰ в 1996 г.), что предопределило высокую заболеваемость детей на последующих этапах их развития.

Вторая фаза репродуктивно-демографического развития России в течение посткризисных 2000;х годов, стабилизационная, характеризуется улучшением демографических показателей — ростом рождаемости, снижением числа родившихся вне брака (с 30,0% в 2005 г. — максимальное значение показателя — до 28,0% в 2007 г.); уменьшением числа абортов и снижением числа предотвратимых «потерь беременности»; тенденцией к нормализации структуры родившихся по массе тела, а также снижению заболеваемости беременных и новорожденных, уровень которых, впрочем, до настоящего времени превышает «дореформенный» уровень.

Заболеваемость новорожденных (388,5 на 1000 живорожденных в 2007 г.) двукратно превышает исходный уровень (173,7). Сохраняющееся превышение доли маловесных детей (5,75%) над числом недоношенных (5,35%), имеющее в основе своей неблагоприятные условия внутриутробного развития плода, означает, что часть доношенных детей сегодня рождается массой тела менее 2500 г., и является объективным подтверждением низкого уровня репродуктивного здоровья женщин и социального неблагополучия населения. Характеризуя динамику «маловесных» детей, нельзя не отметить «подскок» показателя в 2007 г. (с 5,66% в 2006 г.) при устойчивой тенденции снижения показателя за предшествующие 7 лет — 2000;2006гг. (с 6,36% в 1999 г.). Этот факт может быть связан с началом реализации в 2007 г. «материнского капитала» и включением «новых» неблагополучных контингентов в процесс деторождения, в связи с чем повторилась ситуация 90-х годов — рост числа маловесных новорожденных в популяции.

В течение 2000;х годов отмечено увеличение рождаемости, достигшей в 2008 г. исходного уровня 1991 г. (12,1 на 1000 населения), суммарного коэффициента рождаемости (СКР) на 17,7% (с 1,17 в 1999 г. до 1,41 на 1000 женщин) и коэффициента фертильности (КФ) — числа родившихся за год на 1000 женщин репродуктивного возраста — на 29% (с 32,1 в 2000 г. до 41,4 в 2007 г. Впрочем, оба эти показателя (СКР и КФ), характеризующие интенсивность деторождения, в 2007 г. оставались ниже уровня 1990 г. на 25,7 и 25,0% соответственно

Динамика темпов изменения репродуктивных потерь, показателя рождаемости, суммарного коэффициента рождаемости (СКР) и коэффициента фертильности (КФ) в 1991;2007гг. Вверху — погодовые темпы изменения показателейВнизу — в сравнении с 1991 г.

В 2000 гг. продолжается трансформация возрастной структуры рожающих в сторону старшего возраста, т. е. постарение рождаемости. Рост числа родившихся детей наблюдается у женщин старше 30 лет (в возрастной группе 30−34 лет — на 54,8% за 2000;2007гг., 35−39 лет — на 93,2%, 40−44 лет — на 58,3%), при том, что у молодых женщин число родившихся детей на 1000 женщин за эти годы продолжало снижаться (у 20−24 летних — на 6,5% от уровня 2000 г. и на 44,1% от уровня 1990 г.).

Рис. 1. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости в России в 1990;2007гг Проблема нежелательной беременности и социального сиротства в современной России Одной из важнейших отечественных проблем современной демографии является проблема «социального сиротства», представляющая собой специфическую форму негативного репродуктивного поведения, снижающего демографический потенциал страны. Речь идет о детях, от которых отказались родители в родильном доме («отказные» дети"), число которых является своеобразным маркером социального здоровья рождающихся детей.

В 2008 г. (ранее эти данные не учитывались в статистической форме ГСН № 32 — «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») число новорожденных, от которых отказались родители или родственники в акушерском стационаре, составило 6614 ребенка, или 3,94 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок!). Для сравнения — показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в том же 2008 г. составил 2,93 на 1000 живорожденных (умерло 4934 ребенка) и 3,36 с учетом умерших на 2 этапе (всего в 2008 г. умерло 5648 новорожденных первой недели жизни). Следовательно, в количественном отношении проблема «раннего социального сиротства» сегодня превышает даже проблему ранней неонатальной смертности. Надо сказать, что приведенные данные об «отказных» детях касаются только акушерских стационаров и не учитывают числа этих детей на вторых этапах выхаживания.

Поскольку речь идет об исходах нежелательной беременности, был проведен корреляционный анализ показателя числа «отказных» детей с числом абортов в регионе за 2008 г. по 80 регионам России (без учета автономных округов с числом родов менее 1000 в год). (Суханова Л.П.2008г ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Москва) Коэффициент корреляции числа «отказных» детей с общим числом абортов в регионе слабо положительный (r=+0,30). Более выражена (r=+0,44) связь числа «отказных» новорожденных с числом неуточненных абортов, в число которых, как известно, фактически входят криминальные аборты. Наличие прямой зависимости числа этих абортов с числом «отказных» детей отражает вполне логичную связь этих двух параметров, каждый из которых характеризует негативное репродуктивное поведение женщин — нежелание иметь ребенка — и подтверждает тезис о недопустимости отмены или даже сокращении числа абортов при нежелательной (или невозможной) беременности, в том числе аборта по социальным показаниям, поскольку это ведет к росту числа социальных сирот с рождения.

Отсутствие четкой связи числа «отказных» детей с числом криминальных абортов характеризует недостоверную (заниженную) регистрацию этих абортов, отнесенных к «критериям качества» службы планирования семьи. При этом важно отметить продолжающийся рост доли неуточненного аборта (как своеобразного «статистического эквивалента» криминального аборта) — с 3,2% в 1991 г. до 4,95% в 2008 г. в структуре всех абортов.

Проблема социального сиротства, как важная национальная проблема, является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих и морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям; и число «отказных» детей в акушерском стационаре, как важный объективный критерий оценки социально-экономического благополучия общества и «социального здоровья» родившихся детей, должно быть целевым индикатором эффективности управления регионом. Анализ причин, обрекающих детей на социальное сиротство с рождения, должен быть основой для разработки стратегии улучшения социально-экономической и демографической ситуации на уровне популяции особенно в современных условиях нового экономического кризиса в стране и очередного ухудшения уровня жизни населения.

Сохраняющееся большое число абортов остается традиционной медико-социальной проблемой в репродуктивном процессе современной России.

Динамика числа родов и абортов в России в 1999;2008 гг. (абс. числа) При оценке репродуктивной ситуации в России выявлено, что в 2008 г. в сравнении с 2006 г. наблюдалось увеличение числа родившихся детей с 1 457 826 до 1 683 183, или на 15,5% больше.

В те же годы число абортов в стране уменьшилось на 12,1% и составило в 2008 г. 1 236 362, т. е. меньше числа родов. Важно отметить, что снижение числа абортов в стране произошло преимущественно за счет медицинских легальных абортов (на 14,0% - с 1 124 624 в 2006 г. до 967 497 в 2008 г.). Удельный вес медицинских легальных абортов снизился за те же годы с 79,9% от числа всех абортов до 78,3%, а число их на 100 родившихся живыми и мертвыми — с 76,7 до 57,2.

Снижение числа медицинских легальных абортов сопровождается неблагоприятным изменением структуры прерываний беременности, в частности, ростом доли спонтанных абортов с 11,9% в 2006 г. до 14,2 в 2008 г. (рис. 3).

По частоте самопроизвольных абортов самыми благополучными являются республика Алтай (2,8 на 100 родившихся) и Карачаево-Черкесская республика (2,9) при 10,4 в России. Наихудшие показатели в Ульяновской области (17,5) и Хабаровском крае (17,1) В Пензенской области этот показатель составил 8,0 на 100 родившихся.

В 2008 г. из 1,2 млн. абортов в России 111,3тыс. прерываний беременности (9,0% от общего числа абортов) зарегистрировано у девушек в возрасте менее 19 лет, из них в возрасте 15−17 лет — 32,1 тыс. (28,8% от числа абортов у всех подростков) и в 18−19лет — 78,4 тыс. (70,4%). В младшем подростковом возрасте (до 14 лет) зарегистрировано 828 абортов (0,7% от числа абортов у подростков).

Таким образом, следует отметить прежде всего высокую значимость социальных факторов и «социального нездоровья» в репродуктивном процессе современной России. Проблема нежелательной беременности, отражая, безусловно, недостаток контрацептивной культуры у населения нашей страны, в то же время требует тщательного научно обоснованного решения проблемы аборта (в том числе по социальным показаниям), его доступности и безопасности. Большое число «отказных детей», с одной стороны, бесспорно свидетельствует о дефиците «ответственного родительства» в нашем обществе и возможно недостаточной доступности аборта, с другой — является показателем «социального здоровья» рождающегося потомства в современной России, характеризуя низкое его качество, т. е. «социальное нездоровье».

Качество рождающегося потомства и репродуктивные потери

демография социальное сиротство репродуктивный В условиях прогнозируемого нарастания депопуляции в России и демографического старения населения первоочередное значение имеет качество рождающегося поколения. Основной характеристикой жизнеспособности потомства является уровень репродуктивных потерь, наряду с параметрами физического здоровья рождающихся детей и уровнем наследственной патологии — врожденных пороков развития. Младенческая смертность, наряду с перинатальной, безусловно, относится к репродуктивным потерям, поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок не является вполне самостоятельным организмом и физиологически зависим от организма матери, а, во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода. Для суммарной оценки репродуктивных потерь в течение перинатального периода и младенческого возраста было введено понятие «фетоинфантильные потери», включающее число мертворожденных и умерших детей в течение первого года жизни.

К истинным («физическим») репродуктивным потерям плода и ребенка считают целесообразным относить прямые потери при несостоявшейся желательной или невозможной (по объективным причинам) беременности:

1. пренатальные (ранние) «потери плода» — до 27 недель беременности (согласно отечественным критериям перинатального периода) — в результате самопроизвольных и «вынужденных» абортов по медицинским и социальным показаниям;

2. фетоинфантильные потери (с 28 недель беременности до 365 дня постнатальной жизни), включающие мертворождаемость и младенческую смертность. Понятно, что перинатальная смертность (мертворождаемость с 28 недель гестации и ранняя неонатальная смертность в течение первой недели жизни) включается в фетоинфантильные потери.

За период 1991;2007гг. в стране произошло 23.684.905 родов; родилось живыми 23.693.259 детей, мертвыми 169.059; умерли в течение первого года жизни 365.109. Таким образом, фетоинфантильные потери (ФИП) составили по среднегодовому показателю за 17 лет 22,6 на 1000 родившихся живыми, или каждый 44-й жизнеспособный ребенок рождался мертвым или не доживал до 1 года. Число пренатальных потерь в сроке менее 28 недель гестации (самопроизвольных и вынужденных абортов) за 17-летний период составило суммарно 4.299.099 (181,4 на 1000 родившихся живыми или 152,7 на 1000 всех закончившихся беременностей), т. е. каждая 7-ая беременность в сроке менее 28 недель (без учета искусственных абортов по желанию) была прервана вынужденно или прервалась спонтанно.

Суммарное число общих репродуктивных потерь (ОРП (несостоявшихся беременностей, родившихся мертвыми и умерших до года) за анализируемый 17-летний период достигло 4.833.267, или 204,0 на 1000 родившихся живыми (20,4%!), т. е. каждая пятая желанная беременность не была реализована. В общем числе ОРП самопроизвольных абортов было 3.076.489, или 129,9 на 1000 родившихся живыми (12,99 на 100 живорожденных), вынужденных абортов в сроке менее 28 недель 1 222 610, или 51,6 на 1000 родившихся живыми (абортов по медицинским показаниям 760.625 и по социальным — 461.985), мертворожденных (массой тела свыше 1000г) 169.059 (7,14 на 1000), умерло на первом году жизни 365.109 детей (15,4 на 1000 родившихся живыми по среднегодовому показателю за 17 лет).

В структуре суммарных ОРП за 1991;2007 гг. преобладают самопроизвольные аборты, составившие 63,7%; аборты по медицинским показаниям — 15,7%, по социальным — 9,6%. Доля умерших детей первого года жизни составила 7,6%, родившихся мертвыми в сроке гестации «28 недель и более» и массой тела «1000г и более» — 3,5%. Пренатальные суммарные потери (менее 28 недель) составили при этом 88,9%, ФИП (при сроке гестации 28 недель и более) — 11,1%.

При анализе структуры репродуктивных потерь в динамике — при общей положительной тенденции показателя — выявлено повышение удельного веса пренатальных потерь в сравнении с фетоинфантильными потерями — соотношение их увеличилось в 1,5 раза — с 6,0 в 1991 г. до 9,1 в 2007 г. Следовательно, в настоящее время определяющим фактором в снижении репродуктивных потерь является снижение их на пренатальном этапе — прежде всего за счет самопроизвольных абортов.

При этом следует отметить, как неблагоприятный факт, что распространенность самопроизвольных абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста в последние годы не только не снижается, но имеет тенденцию к росту с 4,26 в 2003 г. до 4,45 в 2007 г. Это свидетельствует об ухудшении репродуктивного здоровья современных женщин и снижении их фертильности как способности воспроизводить потомство. Вероятно, это явление связано с тем, что в процесс деторождения вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Негативная динамика самопроизвольных абортов на 1000 женщин фертильного возраста обусловила рост показателя общих репродуктивных потерь среди женщин детородного возраста с 5,99 в 2005 г. до 6,11 в 2007 г.

При оценке перинатальной и младенческой смертности как критерия эффективности репродуктивного процесса надо отметить существенную долю предотвратимых причин смерти плода или ребенка, достигающих 70−84%, т. е. потеря плода в большинстве случаев может быть предотвращена (за исключением наследственных причин невынашивания). Следовательно, репродуктивные потери характеризуют не только биологические и социальные факторы неблагополучного исхода беременности, но и медико-организационные дефекты оказываемой акушерско-гинекологической или неонатальной помощи. Однако с демографических позиций для интегральной оценки эффективности репродуктивного процесса важен конечный результат — число «нереализованных» беременностей (неродившихся или невыживших детей) в результате действия комплекса эндогенных или экзогенных причин.

(При этом уместно привести рассуждение, приписываемое Аристотелю о том, что человек имеет ту меру здоровья, которую ему способно предоставить общество; и это в максимальной степени относится к рождающимся детям, на здоровье и смертность которых влияет сложный комплекс взаимосвязанных причин и факторов, сформировавшихся в данном социуме. Уровень медицинской помощи беременной и рожающей женщине, как и рождающемуся ребенку, определяется по большому счету уровнем экономического состояния и политического устройства нашего общества, определившего такие приоритеты развития.)

Говоря о значимости репродуктивных потерь в демографическом процессе, важно отметить, что обычно они недооцениваются демографами, которые учитывают младенческую смертность лишь количественно, и с этих позиций доля умерших детей в возрасте до 1 года действительно ничтожна — за 8 лет 2000;2007гг. число их составило 0,8% от всех умерших за эти годы (138,3 тыс. из 18 024,7 тыс.), причем в динамике показатели уменьшаются: в 2007 г. доля умерших младенцев снизилась до 0,7%.

Материнская смертность (МС), строго говоря, к репродуктивным потерям как «потере продукта зачатия» не относится, и число случаев материнской смерти за 8 лет (2000;2007гг.) составило 3344 случая, т. е. 0,018% среди всех умерших за эти годы, однако МС является важнейшим показателем, прежде всего, качества оказываемой медицинской помощи при беременности и в процессе ее прерывания (в родах и при аборте).

Необходимо отметить существующую зависимость уровня смертности плодов и младенцев от экономической ситуации в регионе. Подтверждением зависимости младенческой смертности от материального положения в регионе является положительный коэффициент корреляции между уровнем младенческой смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума (от r=+0,56 в 2003 г. до r=+0,43 в 2007 г.). Для перинатальной смертности связь по тем же 80 регионам с уровнем бедного населения составила за те же годы r=+0,39 и r=+0,35, а для материнской смертности r=+0,38 и r=+0,42. Следовательно, репродуктивные и материнские потери стабильно выше в бедных регионах.

На уровне популяции рождаемость является результирующей составляющей единого многокомпонентного репродуктивного процесса населения и не может быть изменена изолированно от других составляющих, прежде всего, от предшествующих этапов развития плода. Это подтверждается взаимосвязью рождаемости и показателей эффективности внутриутробного развития, клиническим маркером которой являются пренатальные потери (невынашивание беременности) и ФИП. Соответственно, для повышения рождаемости как конечного результата многоэтапного репродуктивного процесса необходимо повышение эффективности каждой его составляющей, основными из которых являются:

1.здоровье женского населения (физическое, репродуктивное, а также социальное) как главное условие рождения здорового потомства;

2.репродуктивное поведение как система действий и отношений, опосредующих рождение или отказ от рождения, т. е. определяющих выбор женщины (рождение — нерождение — отказ от ребенка);

3.характер гестационного и родового процесса, эффективность которого определяет здоровье рождающегося потомства, в т. ч. уровень репродуктивных потерь;

4.качество жизни населения и уровень медицинской и социальной помощи женщине (семье) как фактор, обусловливающий репродуктивный выбор и исход беременности для женщины и плода (ребенка).

Признаками нарушения репродуктивного процесса (соответственно последовательным этапам его) являются:

— патология зачатия (бесплодие, эктопическая беременность, врожденные пороки развития и хромосомные нарушения плода, отражающие наследственную патологию генетического аппарата половой клетки);

— патологическое течение беременности (невынашивание, клиническим эквивалентом которого являются спонтанные аборты; фетоплацентарная недостаточность и задержка развития плода, внутриутробное инфицирование, гипоксические нарушения и т. д.);

— патология родов (интранатальные повреждения плода — травматические, гипоксические и т. д.); репродуктивные потери (пренатальные, перинатальные и младенческие — их уровень и структура);

— неонатальная и младенческая заболеваемость и смертность, а также детская инвалидность.

Индикаторами репродуктивного процесса являются показатели интенсивности деторождения (причем более информативным и достоверным является коэффициент фертильности — число живорожденных на 1000 женщин фертильного возраста, чем коэффициент рождаемости на 1000 населения), структура и уровень абортов, исходы родов, параметры здоровья матери, а также уровень и структура репродуктивных потерь (как показатель жизнеспособности рожденного потомства и качества медицинской помощи).

Эффективность репродуктивного процесса определяется соотношением благоприятных и неблагоприятных репродуктивных исходов и уровнем репродуктивных потерь, включая ранние потери. Необходимым условием эффективного процесса воспроизведения является должный уровень репродуктивного здоровья родителей, в том числе, отсутствие наследственной патологии, и благоприятные условия жизни населения, включая социальные, экологические и экономические факторы.

Критерием эффективности репродуктивного процесса является не только число рожденных детей, но и качество рожденного потомства, важнейшими индикаторами которого являются:

1.уровень репродуктивных потерь (внутриутробных и постнатальных), характеризующих степень жизнеспособности рождающегося потомства (наряду с качеством медико-социальной помощи);

2.параметры физического развития родившихся детей (число «маловесных» детей в популяции, характеризующее условия внутриутробной жизни плода, а также число врожденных пороков развития);

3."социальное здоровье" рожденного потомства (уровень раннего социального сиротства, определяемое по числу «отказных» детей).

Оценивая репродуктивную ситуацию в современной России, следует выделить две проблемы воспроизведения потомства: с одной стороны, медицинскую, ответственную преимущественно за качество рождающегося поколения и число репродуктивных потерь, и социальную, определяющую число деторождений, т. е. репродуктивное поведение женщин (в т.ч. число абортов при нежелательной беременности), а также уровень «социального здоровья» и «социального сиротства»

К сфере ответственности здравоохранения и медицинской помощи относятся предотвратимые репродуктивные потери преимущественно в перинатальном периоде, а также утрата жизни или здоровья ребенка в результате осложнений в процессе или после рождения. Основными факторами риска при несостоявшейся беременности (спонтанных и вынужденных абортах) являются социальные и экономические причины, в т. ч. материальные условия, условия труда и т. д.

Социальные факторы в репродуктивных потерях не так тщательно анализируются, как медицинские, но они не менее важны и должны учитываться при обсуждении проблемы улучшения демографической ситуации и оптимизации процесса воспроизведения населения. Как отмечено выше, анализ уровня потерь в сопоставлении с долей бедного населения в регионе выявил положительный коэффициент корреляции между уровнем младенческой, материнской и перинатальной смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума. Следовательно, репродуктивные и материнские потери стабильно выше в бедных регионах, что определяет значимость экономических факторов в снижении репродуктивного потенциала населения.

Репродуктивная демография как основная проблема воспроизводства населения России

Репродуктивный процесс, зависимый от разных сфер жизнедеятельности общества (исходное здоровье родителей, социально-экономические условия жизни, этнические нормы и устои, психологические и поведенческие реакции, уровень медицинской помощи и т. д.), анализируется с разных точек зрения, в разных аспектах исходя из задач и возможностей соответствующей сферы деятельности или отрасли науки.

В здравоохранении, ответственном за сохранение здоровья населения, основополагающим является анализ и обеспечение качественных характеристик репродуктивных контингентов — здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, а также квалифицированной доступной медицинской помощи. Главной задачей клинической медицины является устранение нарушений репродуктивной функции женщин (в меньшей степени — и мужчин) на всех этапах гестации, начиная с зачатия (лечение бесплодия); обеспечение оптимального течения беременности с выявлением патологии внутриутробного развития и оказанием необходимой антенатальной помощи, рациональное бережное родоразрешение, исключающее развитие предотвратимых осложнений; снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, а также качественная педиатрическая помощь.

Наиболее важной проблемой сегодня является проблема нежелательных беременностей и репродуктивного поведения женщин. Насколько своевременны и правильны меры по сокращению социальных показаний к прерыванию беременности (Приказ Минздравсоцразвития от 14 октября 2003 г. № 484) [14], насколько изучены результаты принятых мер с точки зрения медицинских и социальных исходов как для матери, так и для рожденных детей в условиях сокращения показаний к нежелательной и невозможной беременности. Насколько рациональна в условиях современного кризиса проводимая политика в отношении социальных абортов, которые фактически устранены за счет предельного ограничения показаний к ним (4 позиции вместо 13!). То же относится к абортам по медицинским показаниям (Приказ МЗСР РФ от 03.12.2007 г. № 736) [13], согласно которому например «физиологическая незрелость» как показание к прерыванию беременности у юных женщин ограничена возрастом 14 лет.

Очевидно, что в условиях устойчивой депопуляции в России и весьма пессимистичных прогнозов численности и структуры населения страны, репродуктивная демография должна стать неотъемлемой составной частью не только демографии, но и социологии и здравоохранения — единой медико-социально-демографической проблемой.

Меры по оптимизации репродуктивного процесса

Итак, основной особенностью репродуктивного процесса в современной России является не только низкая рождаемость, но и снижение качества здоровья рожденного потомства и сохраняющийся высокий уровень потерь плода на всех этапах раннего онтогенеза.

При определении значимости различных факторов, влияющих на эффективность процесса рождаемости, и разработке мероприятий, способствующих его оптимизации, необходимо выделить две основные группы факторов: социальные и медико-организационные.

Социальные меры: отмечая значимость фактора неблагоприятных социальных условий и бедности населения в репродуктивном неблагополучии в России, следует говорить не о помощи в каких бы то ни было частных формах (тем более однократной денежной дотации) ограниченным контингентам рожающих женщин, а о необходимости системного повышения качества жизни населения на популяционном уровне. Только улучшение социального положения и повышение экономического благополучия населения способно обеспечить демографическое развитие страны и реально улучшить качество рождающегося потомства. Для этого необходимы системные регулярные меры по повышению уровня жизни всего населения, уменьшению социального расслоения населения и устранению «социального стресса», особенно в современных условиях очередного кризиса в стране.

Основной задачей государства является обеспечение социальной защиты прежде всего, наиболее уязвимых и менее всего защищенных групп населения — женщин и детей, определяющих здоровье будущих поколений.

При оценке уровня социального благополучия населения нашей страны должен быть введен дополнительный критерий — число «отказных» детей как важный объективный критерий «социального здоровья» рожающих женщин и родившегося потомства. Данный показатель должен быть целевым индикатором социально-экономической и демографической ситуации на уровне популяции.

Медицинские меры

Основными медицинскими мерами повышения эффективности репродуктивного процесса являются совершенствование необходимой медицинской помощи при планировании семьи, при производстве аборта, особенно в поздние сроки гестации, при ведении беременности и родоразрешении — с акцентом на профилактику предотвратимой патологии матери и плода/ребенка и снижение репродуктивных потерь.

При этом главной стратегией родовспоможения, ответственного за повышение качества медицинской помощи и снижение перинатальной и материнской смертности и заболеваемости, должна быть популяционная стратегия — повышение качества медицинской помощи всем рожающим женщинам и рождающимся детям во всех учреждениях родовспоможения, а не только в перинатальных центрах.

Репродуктивные потери являются критерием качества оказываемой медицинской помощи, и прежде всего родовспоможения, и, судя по уровню перинатальной и младенческой смертности, значительно превышающей уровни потерь в странах Европы (в том числе, от предотвратимых причин), качество отечественного родовспоможения является недостаточным.

Исходя из понимания важности обеспечения комплекса социальной и медико-организационной составляющей в повышении эффективности репродуктивного процесса — повышении уровня жизни и социального положения населения, а также качества медицинской помощи на уровне популяции, особое значение имеет совершенствование механизмов взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты рожающих женщин и семей с детьми.

Таким образом, основной идеологией стратегии оптимизации воспроизводства населения должен быть системный подход к улучшению всех составляющих репродуктивного процесса. Для повышения рождаемости как конечного результата многокомпонентного репродуктивного процесса необходимы базовые меры по повышению уровня жизни населения на уровне популяции, а также повышение эффективности всех этапов, предшествующих рождению ребенка. В современных условиях нового кризиса в стране особенно важна рациональная социальная политика государства и эффективное взаимодействие учреждений здравоохранения и социальной помощи как единого организма, решающего одну задачу.

Медико-демографическая характеристика населения трудоспособного возраста Численность и возрастная структура населения России. По данным Росстата, на 1 января 2008 г. численность населения России составила 142,0 млн.чел., из них 89,8 млн.чел. в трудоспособном возрасте. В ближайшие годы благоприятная ситуация с численностью населения рабочих возрастов в стране ухудшится: в трудоспособный возраст будут вступать малочисленные когорты рождения 1990;х — начала 2000;х годов, а выбывать родившиеся в 1950;е — начале 1960;х годов, когда рождаемость в России была высокой за весь послевоенный период.

Возрастно-половая структура населения России на 1 января 2008 г.

В соответствии со средним вариантом перспективных расчетов, выполненных Росстатом, опережающими темпами будет сокращаться численность населения трудоспособного возраста. В то время как численность всего населения к 2026 г. уменьшится на 4,3%, численность трудоспособного — на 16,4%. Это приведет к снижению в возрастной структуре доли данной группы с 63,2% в 2008 г. до 55,1% к 2026 г. В результате общая демографическая нагрузка на 1000 лиц трудоспособного возраста возрастет с 582 до 812 чел., в том числе нагрузка детьми составит 334 чел., а лицами старше трудоспособного возраста — 478 чел. Сложившаяся демографическая ситуация в стране неизбежно вызовет в перспективе дефицит рабочей силы. Экономический кризис лишь на время ослабит проявление этого дефицита. Противоречие между повышением спроса на труд и сокращением его предложения будет усугубляться ростом среднего возраста работников, а также снижением качества трудового потенциала.

Одной из наиболее значимых качественных характеристик рабочей силы является состояние здоровья. В системе показателей здоровья, наряду с такими демографическими характеристиками, как численность и структура, важное место занимают коэффициенты естественного движения, прежде всего, показатели смертности и ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), а также различных видов заболеваемости, в том числе со стойкой утратой трудоспособности (инвалидность).

Смертность населения трудоспособного возраста. Несмотря на снижение смертности в 2006;2007 гг., до сих пор не преодолены последствия ее роста, происходившего с конца 1980;х годов. Современная Россия отстает по показателю ОПЖ не только от развитых, но и от развивающихся стран Низкая продолжительность жизни населения в России формируется преимущественно за счет сверхсмертности в трудоспособном возрасте. Это подтверждается анализом темпов роста возрастных коэффициентов смертности в стране в течение двух последних десятилетий. К 2006 г. по сравнению с 1986;1987 гг. — периодом минимальной смертности в связи с антиалкогольной кампанией — в наибольшей степени возрос уровень смертности населения рабочих возрастов.

Максимум роста смертности как мужчин (в 2,0−2,5 раза), так и женщин (в 1,5−2,0 раза) приходится на возраст 25−39 лет. В детских возрастах, особенно младенческом (до года), уровень смертности существенно сократился, что замедлило снижение ОПЖ, а в группах старше трудоспособного возраста — незначительно вырос. Таким образом, по динамике показателей смертности наиболее неблагополучной оказалась ситуация со смертностью в трудоспособном возрасте: в 2006 г. в России из числа достигших 15-летнего возраста не доживали до 60 лет 43,2% мужчин и 15,8% женщин. В Японии соответствующие показатели составляли 8,9 и 4,4%, в Великобритании — 9,8 и 6,1%, Германии — 10,6 и 5,5%, Турции — 15,3 и 9,1%, Мексике — 15 и 8,9%, Панаме — 13,4 и 8,1%, Болгарии — 21,9 и 9,3%.

В 2005 г. в РФ умерли 739,9 тыс. чел. трудоспособного возраста. В 2006 г. этот показатель снизился более чем на 70 тыс. (почти на 10%), составив 668,5 тыс. чел., в том числе 534,4 тыс. мужчин и 134,1 тыс. женщин. В структуре причин смерти мужчин трудоспособного возраста в течение многих лет первое место занимают внешние причины (несчастные случаи, отравления, травмы), второе — болезни системы кровообращения, третье — злокачественные новообразования .

Первое место среди причин смерти женщин рабочих возрастов в 2005;2006 гг. занимали болезни системы кровообращения, второе — внешние причины, третьезлокачественные новообразования. Однако доли смертей от первых двух классов причин очень близки, и в течение нескольких предыдущих лет на первом месте у женщин, как и мужчин, были несчастные случаи, отравления, травмы.

Снижение удельного веса смертей от злокачественных новообразований преимущественно связано с ростом смертности от других причин. Всего на эти три класса причин смертности приходится около 75% смертей в трудоспособном возрасте как у мужчин, так и у женщин.

Несмотря на существенное снижение смертности в 2006 г., ее уровень в трудоспособном возрасте был значительно выше, чем в 1990 г., т. е. в начале реформ. Наиболее велики различия в уровнях смертности от болезней органов пищеварения — у мужчин в 2006 г. показатель был выше, чем в 1990 г. в 3,2, у женщин — в 4,2 раза; инфекционных и паразитарных болезней (соответственно в 2,7 и 4,3 раза); болезней органов дыхания (в 1,9 и 2,0 раза). Уровень смертности от основных причин (болезней системы кровообращения и внешних причин) за этот период увеличился примерно в 1,5 раза как у мужчин, так и у женщин.

Коэффициенты смертности мужчин и женщин в трудоспособном возрасте по основным классам причин смерти в 1990 г. и 2006 г.

Очень высокие темпы роста смертности населения, особенно женщин, от причин преимущественно экзогенного характера свидетельствуют о том, что страна находится на пути «обратного эпидемиологического развития». В России вновь набирают силу причины смерти, характерные для населения развивающихся стран с низким уровнем жизни и отсутствием развитых социальных институтов, ответственных за формирование и сохранение здоровья. Результатом этого регресса явилось увеличение в структуре смертности населения трудоспособного возраста совокупной доли смертей от болезней органов пищеварения, инфекционных и паразитарных болезней и болезней органов дыхания — с 9,8% у мужчин и 8,2 у женщин в 1990 г. до 15,9% и 17,9 соответственно в 2006 г.

Обращают на себя внимание более высокие темпы роста смертности женщин трудоспособного возраста от перечисленных причин. Опережающий рост смертности от болезней социального неблагополучия свидетельствует о маскулинизации смертности женского населения, т. е. о том, что женская смертность приобретает черты мужской, которая в России чрезвычайно высока. Негативные последствия этого процесса усугубляются наиболее высокими темпами роста смертности в младшем трудоспособном возрасте (до 40 лет) (см. рис. 2), что наносит более существенный ущерб продолжительности жизни.

В результате увеличения доли смертей от болезней социального неблагополучия (внешние причины смерти и перечисленные выше), имеющих более низкий средний возраст смерти, растут суммарные потери от них в интервале трудоспособного возраста. В 2006 г. они превысили потери от болезней системы кровообращения и новообразований у мужчин в 2 раза и у женщин в 1,7 раза. Кроме того, значительная часть смертей от болезней системы кровообращения также обусловлена образом жизни, наличием вредных привычек. Только на алкогольные кардиомиопатии в 2005 г. пришлось 15% потерь в этом классе причин смерти у мужчин и 20% - у женщин.

Значительная часть смертей населения в трудоспособном возрасте связана с злоупотреблением алкоголем. По данным Росстата, в 2005 г. от причин, непосредственно связанных с употреблением алкоголя, умерли 104,7 тыс. чел. В 2006 г. этот показатель снизился на 14%.Число умерших составило 89,9 тыс. чел., из них мужчины — 66,2 тыс. чел., в том числе в трудоспособном возрасте — 55,7 тыс. (84,1%), и женщины — 23,7 тыс. чел., в трудоспособном возрасте — 15,0 тыс. (63,3%). Среди причин смерти почти 90 тыс. умерших: алкогольная кардиомиопатия — 33,7 тыс. чел., случайные отравления алкоголем — 33,0, алкогольная болезнь печени — 14,2, хронический алкоголизм — 4,7, алкогольные психозы — 0,7 тыс. чел. Кроме того, дополнительно в статистику смертей, связанных с употреблением алкоголя, правомерно включить значительную часть случаев смерти от убийств, самоубийств и транспортных травм.