Медицинское страхование

Введение

Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходы на приобретение медикаментов, расходы на реабилитацию и другие. Система страхования и его инструменты позволяют компенсировать полностью или частично указанные расходы.

Заболевание и утрата трудоспособности относится к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общества в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.

Абсолютно каждый человек обращается за помощью в медицинские учреждения и всегда желает получить высококвалифицированную помощь достойного качества. С этими проблемами призвано бороться медицинское страхование, которое само находится на стадии развития в нашей стране Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Долгое время в Республике Беларусь единственным источников финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Актуальность данной темы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейших сфера экономики и наименее изученной из всех. В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всех хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба. В ходе данной курсовой работы следует осуществить следующие задачи:

1. Рассмотреть понятие медицинского страховая;

2. Рассмотреть необходимость введения в Республике Беларусь обязательного медицинского страхования;

3. Изучить зарубежный опыт медицинского страхования;

4. Изучить организацию и формы медицинского страхования;

5. Проанализировать эффективность функционирования действующей системы медицинского страхования в Республике Беларусь;

6. Рассмотреть тенденции развития медицинского страхования в Республике Беларусь.

1. Медицинское страхование: сущность, принципы и виды

1.1 Сущность и значение медицинского страхования Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, В том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной — как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель — максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного социального страхования, оно обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования, она выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Регулирование страховой деятельности в Республике Беларусь осуществляется Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 (с изменениями и дополнениями).

Страхование может осуществляться в формах обязательного и добровольного страхования. Страхование является обязательным, если это предусмотрено законодательными актами Республики Беларусь. В остальных случаях страхование является добровольным.

1.2 Обязательное медицинское страхование и его значение Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страхования выступают: для неработающего населения — органы государственного страхования, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация; для работающего населения предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

По обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создана за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспобности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается более высокий уровень медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис:

? обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

? диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

? осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

? стационарную помощь.

Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т. п., соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей). Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, финансируемых в настоящее время из фондов здравоохранения.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранением.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.

Введение

обязательного медицинского страхования было обусловлено необходимостью улучшения здравоохранения, повышения качества медицинского обслуживания и т. д.

Внедрение обязательного медицинского страхования делает возможным выбор лечебного учреждения, лечащего врача. Страховые компании способствуют повышению качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач обязан возместить потраченные средства. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы условия для развития конкуренции в здравоохранении. Согласно закону врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, выделенных на медицинское обслуживание пациентов.

Кроме того, созданные фонды здравоохранения направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально опасных заболеваний; финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патолого-анатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций и операций по пересадке органов, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения, что, в свою очередь, позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферу деятельности здравоохранения.

Медицинское страхование — не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за конкретные медицинские услуги, оказываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Законом разрешается оказывать платные услуги населению медицинскими учреждениями, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Обязательное страхование осуществляется государственными страховыми организациями и (или) страховыми организациями, в уставных фондах которых более 50% долей находятся в собственности Республики Беларусь и (или) ее административно-территориальных единиц, если иное не установлено актами Президента Республики Беларусь.

Государство гарантирует страховые выплаты по видам страхования, относящимся к страхованию жизни, обязательным видам страхования, если договоры страхования заключены с государственными страховыми организациями.

Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни или здоровью застрахованного лица, а также с затратами медучреждений по оказанию ему скорой и неотложной медицинской помощи.

Страховым случаем признается расстройство здоровья застрахованного лица вследствие внезапного заболевания или несчастного случая, наступившего в период действия договора обязательного медицинского страхования, что потребовало оказания скорой и неотложной медицинской помощи и повлекло затраты медучреждений по ее оказанию.

Страховой тариф или страховой взнос по видам обязательного страхования устанавливается Президентом Республики Беларусь.

Добровольное страхование осуществляется путем заключения договора между страхователем и страховщиком в соответствии с законодательством.

Условия, на которых заключается договор добровольного страхования, а также страховой тариф определяются в правилах соответствующего вида страхования, утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков и согласованных с Министерством финансов Республики Беларусь. Срок действия договоров добровольного страхования жизни и дополнительных пенсий не может быть менее трех лет.

1.3 Добровольное медицинское страхование и его значение Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в пользу в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного медицинского страхованиястраховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонда добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

? предприятий и организаций;

? различных групп населения и отдельных граждан Договоры добровольного индивидуального медицинского страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание.

Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источники покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:

? остром заболевании;

? обострении хронического заболевания;

? травме, отравлении и других несчастных случаях;

? получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренным договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

? получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

? получением травматического повреждения или иного расстройств здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

? покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

? умышленным причинением себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств.

Договор страхования может быть заключен на определенных условиях:

? на условиях полной страховой ответственности. В данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора.

? на условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении. При этом страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

? на условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении. На таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования). Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов.

Когда страхователем выступает юридическое лицо — предприятие, организация и т. п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в том числе особые условия); срок страхования; программа медицинского страхования. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.

Договор страхования оформляется страховым полисом. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф.И.О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

При заключении договора страхования с юридическим лицом в страховом полисе указываются: наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя; условия страхования; про грамма медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка — документ, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного). Страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медикоэкономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Договор страхования охватывает:

? выбор пациентом лечащих специалистов и учреждений;

? улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

? предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

? развитие системы семейного врача;

? увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

? диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

? участие в целевом финансировании капитальных вложений на переоснащение и строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т. д.) этих учреждений и предприятий;

? страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачей в поликлинике для тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования.

Условия лечения для таких больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях не предоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления услуг.

Страхователь в течение срока действия договора страхования может расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию могут производить улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым условием внедрения добровольного медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

? истечения срока действия договора страхования;

? смерти застрахованного;

? по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового

? взноса;

? по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;

? принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

? по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

? ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

? ликвидации страхователя — юридического лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей. При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

Добровольное медицинское страхование позволит:

? застрахованным лицам расширить возможности получения необходимой медицинской помощи, а также получать ее за минимальную плату (за счет перераспределения страховых резервов, формируемых из страховых взносов организаций и граждан);

? государственным организациям здравоохранения за счет оказания медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования формировать внебюджетные источники финансирования.

Кроме того, будут появляться дополнительные возможности для развития частной системы здравоохранения Медицинское страхование обеспечивает некоторую защиту от негативных последствий расходов пациентов и является перспективным путем к единому страховому покрытию лечения населения.

2 Медицинское страхование в Республике Беларусь, проблемы организации и перспективы его развития Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

Переход к страховой медицине был обусловлен недостаточностью финансирования здравоохранения; увеличением обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном здравоохранении»; возрастанием объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей; дефицитом квалифицированной медицинской помощи, а также расцветом «теневой экономики». Это свидетельствует о наличии значительного потенциала дальнейшего роста медицинского страхования, что повысит качество и расширит объемы медицинской помощи посредством увеличения ассигнований на здравоохранение; материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда; заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

В Республике Беларусь действует государственная система здравоохранения, основанная на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений, что гарантирует населению бесплатную медицинскую помощь. В стране законодательно закреплен приоритет бюджетного финансирования медицины, а система обязательного медицинского страхования отсутствует. Как показывает опыт организации здравоохранения в различных странах, одним из существенных преимуществ системы обязательного медицинского страхования является формирование системы независимого контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей развитию прав пациентов. Поэтому принятие правовых норм (Закона «Об обязательном медицинском страховании») в этом направлении, несомненно, имеет будущее и в нашей республике. Тем не менее, в соответствии с уже имеющейся нормативно-правовой базой каждый гражданин РБ имеет право на добровольное страхование медицинских расходов.

В Беларуси проблема медицинского страхования обсуждается уже несколько лет. Вначале страховщики были за обязательное страхование, однако постепенно их мнение изменилось, так как обязательное страхование предполагает определенный уровень благосостояния людей, которые в Беларуси пока не достигнут. В западных странах половину медицинской страховки оплачивает наниматель, а половину сам гражданин.

Введение

системы обязательного медицинского страхования должно обеспечить:

? разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских услуг;

? получение дополнительного источника финансирования здравоохранения путем стабильного норматива отчислений из фонда оплаты труда;

? защиту прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объема;

? повышение качества предоставляемой населению медицинской помощи путем введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой экспертизы качества медицинской помощи;

? оплату медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Медицинское страхование в Беларуси пока развито довольно слабо, и на то есть ряд объективных причин.

Во-первых, действительно сказывается отсутствие экономического стимула. Поскольку существует декларированная бесплатная медицинская помощь, человек понимает, что, обладает определенной настойчивость, он вполне может ею воспользоваться. Кроме того, срабатывается чисто советская психология: мол, зачем мне платить, если еще неизвестно, заболею я или нет. А если когда-нибудь и заболею, то попросту заплачу лично лечащему врачу.

Во-вторых, особенности нашего налогового законодательства. На сегодняшний день медицинское страхование юридическими лицами своих работников крайней невыгодно. Страховые взносы мало того, что платятся из чистой прибыли — организация должна выложить еще почти столько же в виде налогов. А с работника, которые «на руки» ничего при этом не получается, удержать подоходный налог. Поэтому даже те организации, которые могут себе позволить обеспечить медицинской страховкой свой персонал, идут на это крайне неохотно-коме понравится удорожание полиса почти в два раза по сравнению с его реальной стоимостью?

В Республике Беларусь проводится работа по созданию единой системы стандартизации, внедрены семь социальных стандартов в области здравоохранения, что является государственной гарантией социальной защиты населения и обеспечение необходимой медицинской помощи за счет средств бюджета. На их основе разрабатываются территориальные государственные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Президент Республики Беларусь заявил о возможности введения в стране обязательного медицинского страхования.

Во-первых, введение ОМС, в какой бы аббревиатуре проект не был реализован в Беларуси, будет коренным образом отличаться от аналогичных проектов на постсоветском пространстве.

Во-вторых, успех внедрения ОМС напрямую связан с эффективным применением административных инструментов и солидарных действий всех участников профильного рынка — так было, к примеру, в случае с введением обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Главным условием успеха является обеспечение свободного доступа к страхованию различных операторов рынка, иностранных инвесторов.

В-третьих, страховому сообществу даже при самой высокой поддержке предстоит преодолеть сопротивление не только разветвленного бюрократического аппарата медицинской отрасли, но и фактор неприятия со стороны потенциальных страхователей, синдром иждивенческого отношения к здравоохранению со стороны значительной части населения.

Введение

медицинского страхования, решает сразу несколько проблем. Во-первых, сфера медицинских услуг выводится из «теневого» оборота (сейчас больные вынуждены платить непосредственно врачам). Во-вторых, устанавливается контроль со стороны страховых компаний за качеством лечения и вводится конкуренция между врачами.

С активизацией рынка страховой медицины, однако, ничего не получилось, хотя надежда была. Проблема в том, что основная доля медицинских услуг в Беларуси оказывается государственными учреждениями, а частная медицина охватывает всего около 10% рынка и затрагивает довольно узкий спектр услуг.

Внедрение обязательного медицинского страхования в Беларуси сдерживается следующими объективными факторами:

? считается, что работодатели не смогут или не захотят регулярно платить страховой взнос за своих работников;

? считается, что государство не будет заинтересовано вносить страховой взнос за неработающее население;

? считается, что внедрение обязательного медицинского страхования существенно увеличит количество чиновников от медицины и суммарные расходы на здравоохранение;

? считается, что у работающего населения не будет средств для оплаты страхового взноса;

? инерцией мышления некоторых руководителей здравоохранения и нежеланием части медицинских работников работать в жестких условиях обязательного медицинского страхования.

Хотя система обязательного медицинского страхования требует достаточно высокого уровня финансирования, если отрегулировать оптимальное соотношение между финансовыми обязательствами государства по бесплатным государственным гарантиям, государства по страховым взносам за неработающее население, местных бюджетов, работодателей и работников, то собранных средств будет достаточно для формирования эффективной системы здравоохранения. (Взносы на обязательного медицинского страхования всего на 1,5−2% больше профсоюзных взносов.) Естественно, что фонд обязательного медицинского страхования должен быть передан не частным страховым компаниям, а государственным. Можно привлечь к системе обязательного медицинского страхования систему социального страхования и пенсионный фонд (по примеру России).

С приходом зарубежных инвестиций, в республике появляется все больше предприятий, чьи руководители вполне адекватно относятся к страхованию-с ними возможно установление продуктивного сотрудничества. В настоящее время растет интерес к добровольному страхованию. Страховщикам для развития медицинского страхования необходимо изменить подходы к проведению медицинского страхования, создавать гибкие условия страхования, разработать и проводить агрессивную маркетинговую политики, широкую разъяснительную и рекламную работу, только все это в комплексе позволит достигнуть развития медицинского страхования на достаточно высоком уровне.

В области медицинского страхования в Республике Беларусь большее внимание следует уделить развитию добровольного медицинского страхования. Активное развитие добровольного медицинского страхования в Республике Беларусь позволит:

? застрахованным лицам расширить возможности получения необходимой медицинской помощи, а также получать ее за минимальную плату (за счет перераспределения страховых резервов, формируемых из страховых взносов организаций и граждан);

? государственным организациям здравоохранения формировать внебюджетные источники финансирования за счет оказания медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования.

Кроме того, будут появляться дополнительные возможности для развития частной системы здравоохранения.

Для развития добровольного медицинского страхования необходимо обеспечить:

? разработку нормативных правовых актов, предусматривающих добровольным медицинским страхованием;

? регулирование взаимоотношений всех субъектов добровольного медицинского страхования;

? порядок оказания медицинской помощи организациям здравоохранения.

В Беларуси в системе добровольного медицинского страхования (добровольного страхования медицинских расходов) число застрахованных клиентов не превышает 1000 человек (0,01% населения РБ). Это обусловлено тем, что действующая нормативная правовая база тормозит развитие добровольного медицинского страхования и противоречит интересам всех субъектов ДМС: граждан, страховых компаний, медицинских организаций и страхователей. В то же время число потенциальных клиентов системы добровольное медицинское страхование, по расчетным данным, может достичь 5% от численности населения РБ.

Таким образом, не смотря на расширение в последние годы сферы добровольного медицинского страхования в Республике Беларусь, в целом она развита слабо. Причинами тому являются почти полное отсутствие реформ в системе здравоохранения; слабо развитый рынок платных медицинских услуг. Более значительным спросом у населения продолжает оставаться государственная бесплатная медицина, не смотря на ее не высокий уровень. Действующая налоговая политика уже начала стимулировать направление средств предприятий на охрану здоровья работников введением обязательного страхования от несчастных случаем на производстве и профессиональных заболеваний, но уровень жизнь большинстве республики пока не позволяет воспользоваться преимуществами платного медицинского страхования.

Республика Беларусь пока не готова к переходу на обязательное медицинское страхование. Рынок добровольных медицинских услуг в Беларуси не насыщен предложениями и в основном ограничивается страхованием от болезней и несчастных случаев на время поездки за границу, а также обязательным медицинским страхованием иностранных граждан и лиц без гражданства (апатридов), временно пребывающих в Республике Беларусь.

Медицина и страхование — тема, вызывающая особый интерес у страховых компаний уже давно. Каждый год к активной работе в данном направлении их присоединяется все больше, а поступления страховой премии увеличиваются в разы. Это значит, что есть острая потребность в качественной и одновременно доступной медицинской помощи, а значит — и в страховом продукте, способном обеспечить выполнение обоих этих требований.

В настоящее время формально укомплектованность врачами в Минске и областях составляет 95%, или 31,3 врача на 10 000 населения, что соответствует европейскому уровню. Однако на практике очень немногие врачи работают на одну ставку. Средний коэффициент совместительства составляет 1,4 ставки (причем нормативное количество ставок изначально занижено). Узких специалистов замещают терапевты. Техническая оснащённость поликлиник и больниц, как правило, оставляет желать лучшего. Ощущается дефицит расходных материалов, лекарственных средств, не хватает необходимого диагностического оборудования[6,c.27−29].

Еще одна предпосылка для развития добровольного страхования медицинских расходов — уже сформировавшийся круг потенциальных страхователей. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что, несмотря на все трудности, коммерческие медицинские центры остаются на плаву и находят своего клиента.

И наконец, собственно преимущества, которые дает договор добровольного страхования медицинских расходов застрахованному лицу.

Застрахованному лицу предлагается качественная медицинская услуга. Как известно, даже большие деньги — не гарантия качества. А когда речь идет о здоровье — своевременность оказания помощи и профессионализм врачей особенно важны. Именно уверенность в этом и обеспечивает полис добровольного страхования медицинских расходов.

Содержание услуги «добровольное страхование медицинских расходов» у всех страховых компаний сводится к следующему: при возникновении необходимости у застрахованного лица в обращении в организацию здравоохранения в связи с ухудшением состояния здоровья организовывается предоставление ему медицинских услуг, включенных в страховую медицинскую программу в организациях здравоохранения, оговоренных при заключении договора страхования. Клиент уплачивает страховую премию, а при наступлении страхового случая страховая компания оплачивает счета организации здравоохранения за оказание медицинских услуг клиенту. При этом страховая компания становится своего рода представителем интересов клиента в организациях здравоохранения и заинтересована в высоком уровне обслуживания, минимальных временных затратах, оптимальных ценах.

Для выполнения таких обязательств страховой компании необходимо создать соответствующие условия. Первое — это кадровое обеспечение.

В страховой компании организовываются подразделения, укомплектованные специалистами с медицинским образованием. Их задача — сопровождение заключенных договоров страхования, а именно: организация предоставления застрахованному лицу в максимально короткие сроки качественной и необходимой ему в каждом конкретном случае медицинской помощи.

Если ранее страховщики включали в страховые медицинские программы перечень конкретных медицинских учреждений, с которыми были заключены договоры о сотрудничестве, то сейчас используется вся лечебнодиагностическая база страны.

Второе условие для работы по добровольному страхованию медицинских расходов — налаживание сотрудничества с организациями здравоохранения. На первом этапе — это заключение договорных отношений с максимальным числом медицинских учреждений разного уровня.

Понятно, что, исходя из обозначенных задач, сопровождением застрахованных по добровольному страхованию медицинских расходов должна заниматься структура, освобожденная от выполнения иных обязанностей. В большинстве страховых компаний к такому выводу уже пришли и создали такие автономные от других функций структуры.

Третье условие — это готовность к высоким убыткам по данному направлению и правильная расстановка приоритетов.

Отдельно стоит остановиться на содержании предлагаемых программ страхования. В качестве варианта отработки розничного сегмента страхования можно рассмотреть сотрудничество с коммерческими медицинскими центрами, которые реализуют программы годового обслуживания. Как правило, такое годовое медицинское обслуживание приобретается для одного члена семьи — ребенка, будущей мамы, члена семьи с хроническим заболеванием и т. п. Взамен можно предложить программу медицинского страхования всей семьи со страховым взносом, незначительно превышающим стоимость годового обслуживания в медицинском центре для одного человека. В случае необходимости услугами медицинского центра будет пользоваться любой из заболевших членов семьи.

Нужно отметить, что сегодня самая незаполненная ниша страхового поля — развитие добровольного страхования медицинских расходов в регионах. Как правило, основное предложение здесь — возможность попасть на консультацию и (или) госпитализацию в областные и столичные клиники. Думается, такая программа страхования вряд ли может быть массовой.

В первую очередь, это техническое оснащение и кадровое обеспечение организаций здравоохранения. Второе — оживление рынка платных медицинских услуг.

Нужно идти дальше — отменить предельные цены на платные услуги и сложную административную процедуру согласования калькуляции цены на каждую услугу. Серьезной проблемой остается, и отсутствие какой бы то ни было заинтересованности со стороны руководителей и персонала организаций здравоохранения в сотрудничестве со страховыми компаниями. Решить проблему может разработка республиканских нормативно-правовых актов. В них необходимо закрепить права и обязанности страховых организаций и организаций здравоохранения, ответственность обеих сторон, порядок взаимодействия между ними.

Необходимо также разработать прозрачную методику оценки качества медицинских услуг и меру ответственности медицинских работников. В России, в частности, введено обязательное страхование профессиональной ответственности врачей. У нас этот вид существует в рамках добровольного страхования, Однако в силу того, что на практике «врачебных ошибок» в самих организациях здравоохранения ни в коем случае не признают, страхование профессиональной ответственности врачей непопулярно. Если бы ответственность врачей была застрахована обязательно, то допуск страховщиков в медицинские учреждения был бы упрощен.

И, пожалуй, самая важная составляющая: страхование медицинских расходов — это один из способов замещения бюджетного финансирования здравоохранения. Страховщики к этому готовы, граждане — тоже. Если и перед организациями здравоохранения будет конкретнее поставлена задача — больше самим заработать денег, то и они будут готовы ее выполнить.

Сегодня в Беларуси существуют три основных источника финансирования здравоохранения:

? государственный (прямое бюджетное финансирование лечебно профилактических учреждений (ЛПУ) с гарантией бесплатной медицинской помощи);

? страховой (принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья посредством страховых компаний);

? частный (платные медицинские услуги, оказываемые частнопрактикующими врачами, медицинскими центрами, находящимися в частной собственности).

Таблица 1 — Общие расходы на здравоохранение

Таблица 2 — Расходы здравоохранения на душу населения с учетом паритета покупательной способности доллара США в странах Европейского Содружества

В Республике Беларусь осуществляются в т. ч. следующие виды обязательного страхования: обязательное медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих или временно проживающих в Республике Беларусь;

? обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

? обязательное государственное страхование (предусмотренное в законодательстве обязательное страхование жизни, здоровья и (или) имущества граждан за счет средств соответствующего бюджета);

? иные виды обязательного страхования, определенные в актах Президента Республики Беларусь.