Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых видов патологических состояний у недоношенных детей. Его частота у недоношенных детей достигает 80%, она в 8—10 раз выше, чем у доношенных, и тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

В основе развития синдрома дыхательных расстройств лежит дефицит сурфактанта легких в результате нарушения его синтеза, структуры или секреции во внутриутробном периоде, проявляющегося в условиях энергетического и кислородного дисбаланса. Дефицит сурфактанта на фоне незрелости анатомических структур легких и ЦНС является причиной недостаточного расправления легких при первых вдохах после рождения, в результате чего сохраняются фетальные ателектазы, снижается легочный кровоток, возникает гиповентиляция и неадекватная оксигенация, ведущие к гипоксемии, гипоксии и ацидозу.

Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с первых минут или часов жизни (нарастающее тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и грудины, западение нижней челюсти, появление звучного выдоха, пенистого отделяемого на губах, крепитирующих хрипов в легких), симптомов угнетения со стороны ЦНС, появлением цианоза кожных покровов, отеков, снижением артериального давления, олигурией. В крови определяется снижение рС>2, увеличение рСОг, снижение рН. На рентгенограммах легких выявляется характерная нодозно-ретикулярная сетка, полосовидные тени ателектазов, в динамике нарастающая завуалированность легочных полей вплоть до картины «белых легких» и «воздушной бронхограммы».

Факторы риска развития синдрома дыхательных расстройств: недоношенность более 5—6 недель, длительная внутриутробная гипоксия, сахарный диабет и анемия у беременной, кесарево сечение, второй ребенок из двойни, мужской пол плода.

Риск увеличивается при уменьшении массы тела ребенка при рождении. Так, у детей с массой тела 1000 г относительный риск синдрома дыхательных расстройств составил 39,3, при массе тела от 1000 до 1500 г — 8,8, при массе тела 1500—2000 г — 4,5 и при массе выше 2000 г — 1,4.

Аналогичная зависимость существует и от гестационного возраста. Относительный риск при сроке беременности 31 — 34 недели равен 21,5, а при сроке 35—37 нед. — 3,3.

Оценка по шкале Апгар, отражающая наличие гипоксии у новорожденного, также коррелирует с риском развития синдрома дыхательных расстройств. Величина относительного риска развития данного синдрома при оценке по шкале Апгар менее 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни составляет 7,9 и 8,4 соответственно.

Хотя рождение ребенка путем кесарева сечения является одним из факторов, способствующих развитию синдрома дыхательных расстройств, относительный риск его невелик по сравнению с риском под влиянием других факторов и составляет 1,8 (Luerti M. et al., 1993).

Риск развития этого синдрома у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом, зависит от тяжести материнского заболевания. Так, по данным И. И. Евсюковой и Н. Г. Кошелевой (1996), наибольшая частота наблюдается у детей, матери которых имели инсулинзависимый САХАРНЫЙ ДИАБЕТ и заболели в возрасте 2— 17 лет; она составила 28,1%, в том числе при тяжелой форме — 9,7%, по сравнению с 8,8 и 2% соответственно при диабете, впервые выявленном в период беременности.

Одним из значимых прогностических признаков развития синдрома дыхательных расстройств является снижение содержания фосфолипидов (основной составной части сурфактанта легких) в амниотической жидкости, определяемое по снижению коэффициента лецитин/сфингомиелин менее 2,0.

Косвенным показателем недостаточности сурфактанта может служить отрицательный «пенный тест». «Пенный тест», или проба Клементса, основан на способности легочного сурфактанта образовывать стабильную пену в присутствии этанола. Пробу амниотической жидкости или желудочного аспирата смешивают в пропорции 1:2 с этанолом и встряхивают в течение 15 секунд.

Если на всей поверхности смеси образуется двойной ряд пузырьков, которые сохраняются в течение 15 минут, то тест считается положительным и указывает на достаточно зрелое состояние системы сурфактанта легких. В таких случаях риск развития синдрома дыхательных расстройств отсутствует.

Отсутствие пузырьков на поверхности (отрицательный результат) указывает на недостаточность сурфактанта и высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, составляющий 60% (Torday J. S., Richardson D., 1991). Вероятность ошибки при отрицательном результате выше, чем при положительном.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств вантенатальном периоде предусматривает, наряду с мероприятиями, направленными на профилактику угрозы преждевременных родов, стимуляцию процессов морфологического и функционального созревания легких. С этой целью в настоящее время рекомендуется использование кортикостероидов при угрозе преждевременных родов в сроке менее 34—35 недель. На курс назначают 8—12 мг дексаметазона: по 4 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 2—3 дней или в таблетках по 2 мг 4 раза в день в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день и по 2 мг 2 раза в день на 3-й день (В. М. Сиделышкова, 1995). Кроме дексаметазона, могут быть использованы: бетаметазон 6—12 мг в сутки (по 1,5 мг каждые 6 часов), гидрокортизон 100 мг в сутки и преднизолон 60 мг в * сутки в течение 2 дней. И. И. Рюминой (1996) показана эффективность использования солукортефа — препарата, содержащего гидрокортизон и янтарную кислоту, которая обладает антиоксидантным действием и является естественным метаболитом. Солукортеф назначается внутримышечно в дозе 100 мг в сутки (3 раза через 3 часа).

Антенатальная гормональная профилактика позволяет снизить частоту синдрома дыхательных расстройств у новорожденных на 30—50% и предотвратить развитие тяжелых форм заболевания (Schmidt P. L., 1984; Рюмина И. И., 1996). По данным J. Cross (1991), частота синдрома дыхательных расстройств у детей родившихся при сроке беременности менее 30 недель, при проведении профилактики матери составляет 35% вместо 60%, если таковая не проводилась, а при проведении профилактики при сроке от 30 до 34 недель — 10% вместо 25%.

Кроме кортикостероидов с целью стимуляции созревания сурфактантной системы рекомендуют применять и такие препараты, как амброксол (метаболит бромгексина), который по эффективности не уступает кортикостероидам (Luerty M. et al., 1987). Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких путем усиления его синтеза и секреции в альвеолоцитах и предотвращения его разрушения.

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1 г в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или 1 г каждые 12 часов (всего 4 раза).

При сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов наиболее приемлемым препаратом для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных считается эуфиллин, который назначается беременным в виде 2,4% раствора в дозе 10 мл в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки внутривенно в течение 3 дней (В. М. Сидельникова, 1995).

После рождения с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств в настоящее время используются препараты сурфактанта, искусственные или естественные (экзосурф, альвеофакт, сурванта и др.). С профилактической целью препараты сурфактанта показаны недоношенным и незрелым детям с массой тела менее 1350 г, имеющим высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, а также новорожденным с массой тела более 1350 г, но с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

Многоцентровые клинические испытания показали, что применение препаратов сурфактанта у этих детей в первые 2 часа жизни позволяют снизить частоту синдрома дыхательных расстройств, снизить в 2 раза смертность от этого заболевания, уменьшить количество детей, выживших от синдрома дыхательных расстройств без бронхолегочной дисплазии, а также уменьшить частоту возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема. Раннее профилактическое применение препаратов сурфактанта оказалось более эффективным, чем использование их с лечебной целью.