Пропедевтика и диагностика внутренних болезней

История болезни ПМ 01 Диагностическая деятельность МДК 0101 Пропедевтика клинических дисциплин Раздел № 1.2 Пропедевтика и диагностика внутренних болезней Специальность 60 101 «Лечебное дело» (углубленная подготовка) Паспортные данные Ф.И. О. Мусаева Асия Абдимаиловна Возраст: 63 года (23 сентября 1951 г.).

Место жительства: Туймазинский район, с. Тюменяк, ул. Советская, 17.

Соц. положение: пенсионерка Дата поступления: 9.11.2014.

Жалобы Пациентка при поступлении жаловалась на:

Больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, ноющие боли в суставах ног.

Anamnes morbi.

Со слов пациентки заболевание началось с 2004 года, в то время она начала отмечать ухудшение памяти, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. Она обратилась к участковому терапевту. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение: «Диабетон», «Манинил». С 2013 года была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов.

Anamnes vitae.

Родилась в городе Туймазы, в семье пятеро детей, второй по счету ребенок. Детство прошло в удовлетворительных условиях. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве часто простужалась, многократно болела ОРЗ и ОРВИ. Окончила 10 классов, после школы пошла работать. Работала старшим диспетчером. Профессиональных вредностей нет. Свое питание больная оценивает как полноценное, регулярное, разнообразное, повышенное. Не курит, алкогольные напитки и наркотические средства не употребляет. Замужем. Имелось 7 беременностей, 2 из них аборты. Аллергия на Никотиновую кислоту. Мать была больна сахарным диабетом.

Общий осмотр Состояние на момент осмотра относительно удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Больная спокойна. Нормостенический тип телосложения. Рост: 160; Вес: 56. t = 36.7 єс.

Кожные покровы Кожные покровы чистые, сухие, естественного цвета, с легким румянцем на щеках, без пигментации и шелушения. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти нормальной выпуклости, исчерченности, расслоения нет.

Видимые слизистые:

Видимые слизистые умеренно иктеричны, сухие, без высыпаний.

Подкожная клетчатка:

2 см на уровне пупка, что соответствует норме.

Лимфатические узлы При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат Мышцы развиты, тонус мышц сохранен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаруживаются. Кости без деформации, болезненности нет. Конфигурация суставов нормальная, движения в полном объеме, болезненны, гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается. Отмечается незначительный остеохондроз в шейном отделе позвоночника.

Органы дыхания Затрудненности дыхания нет, нос не заложен, выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме.

Пальпация. Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия. Сравнительная: Над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

(определение нижних границ легкого) Линии справа слева.

• 1. окологрудинная линия V ребро —
• 2. среднеключичная линия VI ребро —
• 3. передне подмышечная линия VII ребро VII ребро
• 4. среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро
• 5. заднеподмышечная линия IX ребро IX ребро
• 6. лопаточная линия X ребро X ребро
• 7. околопозвоночная линия XI ребро XI ребро

Топографическая перкуссия в норме, патологий нет.

Аускультация. Дыхание везикулярное, физиологически ослабленное за счёт развитой подкожной жировой клетчатки. Хрипы по всем полям лёгких на вдохе и выдохе не выслушиваются. Крепитации и шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система Исследование сосудов:

Видимых пульсаций нет. Чсс = Ps = 72 уд. В мин., в положении сидя, симметричный, не напряженный, достаточного наполнения, ритмичный. АД = 120/70 мм.рт.ст.

Исследование сердца: Осмотр и пальпация В области сердца выбухания (сердечный горб) нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Патологических пульсаций сердца не наблюдается.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца :

Правая граница — на 1 см кнаружи от правого края грудины, что соответствует норме.

Верхняя граница — 3 ребро по окологрудинной линии, что соответствует норме.

Левая граница — в 5 межреберье на 1,5 см от среднеключичной линии кнутри Аускультация Выслушивается 2 тона сердца, тоны ясные, ритмичные. ЧСС= Ps = 72 уд. в мин.

Органы пищеварения Осмотр полости рта:

Полость рта без высыпаний, зубы все, слизистая чистая, язык сухой, обложен белым налетом.

Осмотр живота:

Живот симметричный, обычной конфигурации (соответствует норме). Выпячиваний не наблюдается. Перистальтика в норме. Расширения подкожных вен не наблюдается.

Поверхностная пальпация живота:

Живот мягкий, безболезненный Глубокая пальпация толстого кишечника:

Правая подвздошная область:

При пальпации слепой кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.

Левая подвздошная область:

При пальпации сигмовидной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.

Правый фланг:

При пальпации восходящей подвздошной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.

Левый фланг:

При пальпации нисходящей подвздошной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.

На уровне пупка:

При пальпации поперечной подвздошной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.

Глубокая пальпация тонкого кишечника:

При пальпации петель тонкого кишечника болезненность не отмечается, патологических изменений нет.

Пальпация эпигастральной области безболезненна.

Определение нижней границы желудка: при перкуссии и аускультации нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка, что соответствует норме.

Перкуссия:

Тимпанический звук, что соответствует норме.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика, что соответствует норме.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Керра отрицательны.

Мочевыводящая система При пальпации почек: опухолей и др. патологических образований на поверхности почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный. Диурез повышен.

Эндокринная система:

При осмотре увеличений щитовидной железы не обнаружено. При пальпации болезненность отсутствует. Глазные симптомы не обнаружены.

Нервная система и органы чувств:

Ширина глазных щелей в норме, движения глазных яблок в полном объёме, косоглазия, нистагма нет. Зрачки симметричны, на свет реагируют адекватно. Поведение адекватное. Больная доброжелательна, на вопросы отвечает охотно. Мимика подвижная, обе части лица симметрично участвуют в артикуляции. Жестикуляция в норме. Невралгии нет. Сон продолжительный с редким пробуждением. Явных отклонений со стороны психики не обнаружено, суждения адекватны, настроение бодрое.

Предварительный диагноз Сахарный диабет. Основан на жалобах: на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, боли в области сердца (ноющие, колющие), одышку, ноющие боли в суставах ног, частые кратковременные судороги в нижних конечностях.

Заключительный диагноз анамнез диагноз заболевание Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации.

Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия 3 стадии.

Обоснование Жалобы: на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, ноющие боли в суставах ног.