Компьютерная томография. 
Визуальная диагностика синдрома повышенной воздушности легких

Компьютерная томография обладает несомненными преимуществами перед обычной традиционной рентгенографией. При традиционном рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах вследствие эффекта суперпозиции всего массива легочной ткани довольно трудно распознать картину сотового легкого. Подобные изменения без труда выявляются на компьютерных томограммах, особенно хорошо они видны на КТ тонкими срезами. Компьютерная томография обладает способностью дать денситометрическую характеристику легочной ткани и различных патологических структур. На томограммах определяются уменьшение калибра мелких сосудистых разветвлений преимущественно на периферии легких. Корни легких при этом расширяются за счет гипертензии в системе легочной артерии.

Ангиография

При ангиографии выявляется обеднение сосудистого рисунка. Наиболее характерно обеднение сосудистого рисунка на периферии легких. Местами определяется обрыв мелких сосудов из-за их облитерации. Центральные отделы легочной артерии в области корня при эмфиземе расширены. Наиболее часто встречающимися ангиографическими признаками эмфиземы легких являются рарефикация в артериальной фазе и ослабление или отсутствие капиллярной фазы кровотока. Для эмфиземы характерна также мозаичность ангиографической картины в периферических отделах легких В диагностике эмфиземы наибольшее значение имеют рентгенофункциональные пробы, в частности проба Ю. Соколова, суть которой заключаются в том, что производятся три снимка: во время дыхательной паузы, в фазе максимального вдоха и при максимальном выдохе. С помощью этой пробы оцениваются изменения прозрачности легочных полей в разные фазы дыхания. Разница в оптической плотности первого и второго снимков соответствует объему дополнительного и дыхательного воздуха. Разница в плотности почернения между вторым и третьим снимками отражает объем жизненной емкости. Степень уменьшения прозрачности при максимальном выдохе находится в прямой зависимости от объема остаточного воздуха. Отсутствие выраженной смены прозрачности нижних легочных полей при максимальном вдохе и выдохе наряду с ограничением дыхательных экскурсий купола диафрагмы при форсированном дыхании убедительно свидетельствует о наличии эмфиземы.

Л. Герасимов (1981) для объективной оценки степени эмфиземы предложил методику дозированной экспираторной нагрузки (ДЭН). Эта методика помогает дифференцировать усиление легочного рисунка при диффузном пневмосклерозе и застойных явлениях. И. Амосов в этих же целях предложил решетку шахматного типа.

При заболеваниях, в основе которых лежит первичный гранулематозный процесс с диффузным пневмосклерозом и очаговой эмфиземой (хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, системная красная волчанка, гистиоцитоз Х), общего увеличения объема легких не происходит, как это имеет место при первичной генуинной общей везикулярной эмфиземе. Наоборот, при этих болезнях происходит сморщивание легких с уменьшением их объема. При фиброзирующем альвеолите и при системной красной волчанке диафрагма обычно занимает высокое положение. По данным И. Васильчук (1985), более чем у половины больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом имеют место уменьшение объема легкого, высокое положение диафрагмы с ограничением ее подвижности.

По данным L.J. Rosenblum с соавт. (1980), коэффициент абсорбции нормального легкого колеблется от — 500 до — 900 HU при средней плотности около — 740 HU. Плотность нижележащих отделов легких в силу гравитационного фактора и перераспределения крови несколько ниже по сравнению с вышележащими участками. При эмфиземе прозрачность легких повышается до — 860−912 HU. На выдохе воздушность легочной ткани составляет около -750 НU. По мнению Н. Bergstermann и K.W. Westerburg (1983), плотность легочной ткани ниже -850 НU является достоверным признаком эмфиземы.

Итак, для эмфиземы легких характерно понижение плотности легочной ткани ниже -850 НU. Характерны также закругленность краев легких, фрагментация сосудистого рисунка, неравномерная воздушность долей и сегментов легкого, в результате чего становятся заметны границы между долями (Ю. Малков, 1989). Иногда обнаруживаются небольшие медиастинальные грыжевые выпячивания. КТ позволяет идентифицировать буллы, измерить их объем и вентиляцию, решить вопрос об операции (А. Вишневский, М. Пикунов, 1997). Применение КТ позволило во многих случаях обструктивного бронхита отказаться от бронхографии (В. Шемякин и соавт., 1998; В. Колмогоров и соавт., 1997).

Предлагаются различные методы количественной оценки легочной ткани. Дополнительные данные о функциональной способности легких можно получить при компьютерной томографии с помощью гравитационной пробы, которая основана на феномене перераспределения кровотока в легких под влиянием гравитации при изменении положения больного. В положении на боку происходит равномерное понижение прозрачности нижележащих отделов легкого за счет повышенного кровенаполнения. Калибр сосудов нижележащего легкого возрастает, сосуды прослеживаются вплоть до субплевральных отделов (В. Байрак, 1989).

В вышележащем легком количество и калибр сосудов заметно уменьшаются, стенки бронхов, междолевая щель, контуры медиастинальной плевры выявляются более отчетливо. На фоне обедненного легочного рисунка прозрачность легочных полей равномерно повышается, становятся четкими интерстициальные перегородки. Функциональная компьютерная томография улучшает выявляемость тонких интерстициальных изменений и слабо выраженной воспалительной инфильтрации, а также диагностику небольших субплевральных булл (В. Щетинин, О. Фивков, 1994; Г. Колпинский, 1996; А. В. Толстоухов, 1998). В этом положении лучше определяется смещаемость органов средостения.

В диагностике различных форм эмфиземы большое значение имеет радионуклидное исследование. Перфузионное сканирование легких позволяет определить объем функционирующей легочной ткани, нарушение кровотока в отдельных зонах. Сканирование и сцинтиграфия легких являются важными методами ранней диагностики сосудистых изменений в легких при эмфиземе. Уже на ранних стадиях заболевания, когда рентгенологические данные отрицательны, на сцинтиграммах определяется снижение и неравномерное распределение радиоактивности разной степени. Сцинтиграфия особенно полезна в диагностике панлобулярной эмфиземы, которую иногда бывает трудно отличить от нормальной легочной ткани при КТ (K. Satoh et al., 1998). Перфузионная пульмоносцинтиграфия может быть использована в диагностике доклинической стадии легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью, для которых характерно перераспределение кровотока снизу вверх (И. Иванова и соавт., 1998).