Диагностика и реабилитация больных с инсультом

Инсульт, определение, причины развития, классификация, клиника, течения, осложнения, профилактика

Инсульт — остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с ОНМК.

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии). Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы являются причиной закупорки мелких сосудистых ветвей [4.c.54].

Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации.

Причины развития нарушений мозговых кровообращений. Инсульт развивается на фоне уже существующей сосудистой патологии (атеросклероза, артериальной гипертензии, их сочетания) и некоторых других болезней (диабет, болезни крови и другие). К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (АД) при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя и/или нарушение сердечного ритма. Факторы риска, опасные для развития инсульта подразделяют на регулируемые, то есть поддающиеся коррекции, и нерегулируемые.

К регулируемым факторам риска относятся:

• 1. артериальная гипертензия,
• 2. гиперхолестеринемия и атеросклеротическое поражение артерий,
• 3. сердечные аритмии, значительно повышающие риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца,
• 4. повышение свертываемости крови и полицитемия,
• 5. сахарный диабет, ведущий к поражению артериальной стенки и способствующий прогрессированию атеросклероза,
• 6. избыточное потребление соли, приводящее к повышению АД,
• 7. курение, независимо от того, какого сорта дым и каким образом он попадает в организм,
• 8. гиподинамия, приводящая к повышению массы тела,
• 9. неблагоприятные жилищно-бытовые, социально-экономические условия и низкий образовательный уровень пациентов сопровождаются более частым развитием артериальной гипертензии.

Решение этих проблем — задача государственной политики.

К нерегулируемым факторам риска относятся:

• 1. Пол. Заболеваемость мужчин после 60 лет резко увеличивается по сравнению с заболеваемостью женщин
• 2. Возраст. С возрастом риск развития инсульта достоверно растет вследствие постепенного накопления и увеличения негативных факторов в возрасте 20−59 лет — 1,5 на 1000, а в возрастной группе от 60 и старше — около 20 человек на 1000 населения.
• 3. Наследственность.

По наследству передается состояние сосудистой стенки, уровень АД и т. д., что в сочетании с внешними неблагоприятными факторами может вести к инсульту. Исходя из этого, у лиц с неблагоприятной наследственностью пристальное внимание должно уделяться профилактическим мерам.

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают следующие виды инсультов:

• 1. По степени тяжести:
  • — транзиторные ишемические атаки;
  • — малый инсульт — регресс симптомов наступает в сроки до 3−4 недель, легкой и средней тяжести — без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики.
  • — тяжелый инсульт — с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем
• 2. По локализации очага:
  • — левополушарный — нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях,
  • — правополушарный — нарушается восприятие формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях,
  • — стволовой — нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.

ф

• — ишемический — возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой,
• — геморрагический — возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы);
• — сочетанный — сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне ишемической полутени [7.c.43].

Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функцию этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течение первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут.

Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. К общемозговым симптомам относятся: потеря сознания, головная боль, судороги, тошнота и рвота, психомоторное возбуждения. К локальным симптомам относятся: парезы и параличи, расстройства речи, нарушение координации, поражение черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности. Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

• 1. Синдром нарушенного сознания Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные. К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг. К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома. Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче. Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители. Кома характеризуется «неразбудимостью», отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).
• 2. Синдром нарушения движений. При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапареэ). По тяжести двигательных расстройств выделяют: паралич (плегию) — полная утрата функции конечности, парезчастичная утрата функции конечности. В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» — сгибание в локтевом и луче-запястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

• 3. Синдром расстройств с чувствительности Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).
• 4. Синдром речевых нарушений. Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным. При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента в острый период инсульта являются: боль (головная боль, боль в парализованных конечностях), снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза), затруднение в общении из-за речевых расстройств; психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.