Теоретическая часть. 
Организация сестринской помощи при термических поражениях

сестринский помощь уход ожог отморожение Данная тема актуальна, так как ежегодно в России около 1000 человек погибают в результате несчастных случаев, связанных с электрическим током, в то время как еще 200 человек умирают в результате поражения молнией. В стационарном лечении нуждаются более 3000 больных с ожогами. В течение 1 года погибают от ожогов около 2100 человек.

Зимой в стационарном лечении нуждаются около 450 человек, получившие отморожение.

Ожог — повреждение ткани организма в результате местного воздействия высоких температур, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Причины термических поражений Термические ожоги возникают в следствие непосредственно контакта с нагретым предметом (открытым пламенем, паром, горячими жидкостями).

Факторы:

• 1. Температурные воздействия.
• 2. Время контакта с горячим агентом.
• 3. Влажность.
• 4. Теплопроводимость.
• 5. Состояние кожных покровов и организма человека в целом.

Диагностика ожогов При определении глубины ожога могут оказать помощь сведения о характере термического фактора и длительности его воздействия. Ожоги пламенем, расплавленным металлом, горячим паром под давлением, как правило, глубокие. Кратковременное воздействие высокой температуры, пламени электрической дуги, воспламенившегося газа, кипятка чаще приводит к поверхностным повреждениям кожных покровов. В то же время длительное воздействие агентов сравнительно невысокой температуры (горячая вода и пища) может вызвать глубокие ожоги.

Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или снижена, а при глубоких, как правило, отсутствует. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. Для определения глубины ожога можно использовать инфракрасную термографию.

Определение площади ожоговой поверхности Для определения площади ожога используют метод «правило девяток», а так же «правило ладони».

Правило девяток — метод основан на том, что площадь каждой анатомической области измеряется в процентах:

• — голова, шея — 9%
• — предплечья и задняя поверхность туловища — 18%
• — каждая верхняя поверхность — по 9%
• — каждая нижняя поверхность — по 18%
• — промежность и половые органы — 1%

Правило ладони — площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Это правило применяется при небольших по площади ожогов.

Рис. 1 «Правило девяток»

Рис. 2 «Правило ладони»

Степени и клиника ожогов Первая степень — поражение эпидермиса.

Рис. 1 Первая степень ожога

Клиника: Проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2−3 дня серозный выпот рассасывается, гиперемия проходит, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, и к концу 1-й недели наступает заживление ожога. После этого остается шелушение кожи. Данная степень термических ожогов считается самой легкой.

Вторая степень — отслойка эпидермиса с образованием пузыря.

Рис. 2 Вторая степень ожога

Клиника: На фоне резко выраженного отека и гиперемии кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Повреждение более глубоких слоев отсутствует. При данной степени ожогов, эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверхность. Сильные боли в первые 2−3 дня. Через 3−4 дня воспалительно-экссудативные проявления уменьшаются и начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 8−10-й день. Рубцов ожоги 2 степени, как правило, не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.

Третья степень (а) — омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волос луковиц, потовых и сальных желез.

Рис. 3 Третья (А) степень ожога

Третья степень (б) — гибель всех слоев кожи.

Рис. 4 Третья (Б) степень ожога

Клиника: Возникает некроз всех слоев кожи. При ожогах 3 степени образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп (в зависимости от вида термического агента). Струп захватывает кожу до росткового слоя. На фоне струпа нередко заметны розовые очаги — частично сохранившие жизнеспособность сосочки кожи. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживление протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Полное заживление наступает через 4−6 недель, нередко с образованием в дальнейшем гипертрофических и келоидных рубцов.

Четвертая степень — некроз кожи и предлежащих тканей (подкожно — жировой слой, мышечный, кости).

Клиника: Струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета. Местами сквозь него просвечивает рисунок поверхностных тромбированных вен (ожоги пламенем). При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп имеет серовато-мраморный цвет и тестоватую консистенцию. Развивается гнойное демаркационное воспаление. Через 3−5 дней ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и выполняется грануляциями. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием собственно кожи.

Рис. 5 Четвертая степень ожога

Сестринский уход за больными с термическими поражениями Нарушенные потребности:

• — питание;
• — выделение;
• — движение;
• — отдых;
• — досуг;
• — дыхание;

Проблемы:

Настоящие:

• — боль;
• — нарушение дыхания, связанное с болью;
• — нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
• — нарушение сна;
• — нарушение аппетита;
• — снижение двигательной активности;
• — повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;
• — ограничение самоухода;
• — страх, тревога;

Приоритетные:

— боль;

Потенциальные:

• — ожоговая болезнь;
• — ожоговый шок;
• — ожоговая токсемия;
• — ожоговая септикотоксемия;

Действия медицинской сестры:

• — введение лекарственных средств (обезболивание);
• — наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);
• — подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.
• — профилактика пролежней.
• — организация диетического питания (пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями).
• — помощь в проведении гигиенических мероприятий.
• — помощь при повышении температуры.
• — работа с пациентом и родственниками.

Профилактика ожогов Во избежание возникновения солнечных ожогов необходимо выполнять следующие правила:

• — Необходимо избегать прямого контакта с солнцем в период с десяти до шестнадцати часов.
• — В особо жаркие дни предпочтительней носить темную одежду, так как она лучше белых вещей защищает кожу от солнца.
• — Перед выходом на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства.
• — Во время приема солнечных ванн использование солнцезащитного средства является обязательной процедурой, которую необходимо повторять после каждого купания.
• — Поскольку солнцезащитные средства обладают разными факторами защиты, их необходимо подбирать к определенному фототипу кожи.

Существуют следующие фототипы кожи:

• — скандинавский (первый фототип);
• — светлокожий европейский (второй фототип);
• — темнокожий среднеевропейский (третий фототип);
• — средиземноморский (четвертый фототип);
• — индонезийский или средневосточный (пятый фототип);
• — афроамериканский (шестой фототип).

При первом и втором фототипах рекомендуется использовать средства с максимальными факторами защиты — от 30 до 50 единиц. Третьему и четвертому фототипу подходят средства с уровнем защиты от 10 до 25 единиц. Что касается людей пятого и шестого фототипа, то для защиты кожи они могут использовать средства защиты с минимальными показателями — от 2 до 5 единиц.

Во избежание возникновения ожогов в бытовых условиях необходимо выполнять следующие рекомендации:

• — Не следует пользоваться электроприборами с поврежденной изоляцией.
• — Выключая электроприбор из розетки, не следует тянуть шнур, необходимо удерживать непосредственно основания вилки.
• — Если вы не профессиональный электрик, не стоит самостоятельно ремонтировать электроприборы и проводку.
• — Не следует пользоваться электроприборами в сыром помещении.
• — Не следует оставлять детей без внимания.
• — Необходимо следить за тем, чтобы в зоне доступа детей не было горячих предметов (например, горячей еды или жидкости, розетки, включенного утюга и т. д.).
• — Те предметы, которые могут привести к возникновению ожогов (например, спички, раскаленные предметы, химикаты и другие), следует держать подальше от детей.
• — Необходимо проводить с детьми старшего возраста разъяснительные мероприятия в отношении их безопасности.
• — Следует отказаться от курения в постели, поскольку это является одной из частых причин пожаров.
• — Рекомендуется установить противопожарную сигнализацию во всем доме или хотя бы в тех местах, где вероятность возникновения воспламенения выше (например, в кухне, комнате с камином).
• — Рекомендуется иметь в доме огнетушитель.

Отморожение — совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и появляющимся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Причины отморожения:

Погодные условия:

• — холод;
• — скорость ветра;
• — атмосферная влажность;
• — повышенная влажность воздуха;

Одежда:

• — должна соответствовать температуре на улице (предпочтительнее одежда из натуральных материалов).
• — свитера и куртки не должны прилегать к телу слишком плотно;
• — обувь должна быть непромокаемой, на достаточно высокой подошве (не менее одного сантиметра толщиной). Ни в коем случае не стоит носить тесную обувь в мороз.

Индивидуальные особенности организма и заболевания:

К заболеваниям и состояниям, увеличивающим риск обморожения, относятся:

• — облитерирующий эндартериит;
• — тромбоз глубоких вен;
• — болезнь и синдром Рейно;
• — травмы;
• — сердечная недостаточность;
• — цирроз печени;
• — сахарный диабет;
• — болезнь Аддисона;
• — состояние алкогольного опьянения;
• — кровопотеря;
• — беременность в третьем триместре.

Диагностика отморожения Диагностика степени отморожения возможна лишь в реактивный период, но существуют определенные трудности связанные с сосудистым фактором, поэтому используются специальные методы диагностики, позволяющие уточнить степень нарушения кровообращения.

К ним относятся:

• — кожная электротермометрия;
• — термография;
• — реовазография;
• — капилляроскопия;
• — рентгеновская ангиография;
• — допплерография;
• — сцинтиграфия с Тс99;

Степени и клиника отморожений.

Степень.	Механизм развития.	Клиника.	Рисунок.
I.	Поражение только рогового и зернистого слоев кожи.	Бледность кожных покровов, сменяющаяся покраснением. Чувствительность сохранена.
II.	Поражение рогового, Зернистого и сосочкового слоев кожи. Просачивание инфильтрата в микротрещины кожи с образованием волдырей.	Бледность кожных покровов сменяется посинением. Чувствительность уменьшается. Ногти синеют с последующим отпаданием. Волдыри наполнены желтоватой жидкостью. Самостоятельное заживление на вторую неделю без остаточного рубца.
III.	Поражение всех слоев кожи, подкожно — жировой клетчатки и поверхностно расположенных мышц. Кровеносные сосуды становятся ломкими и теряют свою целостность.	Кожные покровы темно — бардового цвета. Чувствительность отсутствует. Волдыри наполнены кровянистой жидкостью. Прогрессирующий отек мягких тканей. При образовании зон некроза необходимо вмешательство хирурга. Заживление путем рубцевания.
IV.	Поражается вся конечность, вплоть до костей и суставов. Развивается сухая гангрена.	Кожные покровы серо — черного цвета. Отмороженная часть конечности усыхает и отделяется от здоровой ткани. В приграничной ткани отек и признаки воспаления. При отсутствии своевременного хирургического вмешательства и контроля заживаемости раны велик риск гнойных осложнений.

Сестринский уход за больными с отморожениями Нарушенные потребности:

• — выделение;
• — движение;
• — отдых;
• — досуг;
• — дыхание;

Проблемы:

Настоящие:

• — боль;
• — нарушение чувствительности;
• — отек тканей;
• — нарушение функции конечности;
• — страх, тревога, связанные с неблагоприятными последствиями отморожения;
• — повышение температуры;

Приоритетные:

— боль;

Потенциальные:

Ранние осложнения:

• — сепсис;
• — нагноение пузырей;
• — острый лимфангоит и лимфаденит;
• — абсцессы и флегмоны;
• — острый гнойный артрит.

Поздние осложнения:

• — остеомиелит;
• — трофические язвы;

Действия медицинской сестры:

• — наблюдать за общим состоянием пациента (следить за температурой воздуха в палате, она должна быть 34 -35 С0);
• — измерять температуру тела, АД, пульс;
• — вводить лекарственные средства: антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), никотиновую кислоту, антибиотики;
• — готовить к различным диагностическим и лечебным процедурам;
• — обеспечить физиологический покой, придать удобное положение.
• — обеспечить диетическое питание (пища должна быть высококалорийная, разнообразная и богата витаминами).
• — обеспечить проведение гигиенических мероприятий.
• — оказать психологическую поддержку и провести работу с родственниками.

Практические рекомендации для предотвращения обморожения таковы:

• — одежда должна соответствовать температуре, быть сухой и подходящего размера.
• — при отсутствии теплой одежды утеплиться можно при помощи обычной бумаги или лоскутов ткани, скомканных и помещенных между слоями одежды.
• — не стойте на месте, двигайтесь. Человеческий организм в сутки способен истратить более шести тысяч калорий, большая часть которых расходуется на теплообразование.
• — не носите тесной обуви. Подошва должна быть не менее сантиметра толщиной;
• — по возможности найдите внешний источник тепла, разведите огонь.
• — прием пищи должен быть своевременен. В рационе питания доля жиров и углеводов должна быть увеличена. Источниками жира могут послужить, например, сало, подсолнечное масло, мясо; источниками углеводов — мучные изделия, рис, картофель.
• — людям с нарушенным кровообращением необходима более теплая одежда.
• — не используйте алкоголь с целью согревания. Алкоголь дает лишь короткий временный эффект, после чего следует усугубление замерзания.

Электроожог — это нарушение целостности и функций тканей и органов в результате действия электрического тока.

Причины электроожогов В большинстве случаев, причинами электроожогов является прямой контакт с токоведущими элементами электрических установок, а также работа с ними без предварительного снятия напряжения. Являются главными причинами электроожогов невнимательность и халатность, то есть неправильная подача напряжения, неудовлетворительное состояние изоляции и отключение источника тока.

Диагностика электроожога. Диагностика электроожога не представляет сложностей — т. к либо пациент находится вблизи источника тока или имеются анамнестические указания на контакт с током.

А вот для оценки состояния органов и систем после электроожога необходимо провести комплексное обследование пациента.

• — клинический анализ крови;
• — клинический анализ мочи;
• — ЭКГ;
• — рентгенография органов грудной клетки;
• — электролиты крови;
• — биохимический анализ крови;
• — УЗИ органов брюшной полости;
• — КТ, МРТ головного мозга;

Степени и клиника электроожога Первая степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания.

Рис. 1 Первая степень электроожога

Вторая степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания.

Рис. 2 Вторая степень электроожога

Третья степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением функции сердечно — сосудистой системы.

Рис. 3 Третья степень электроожога

Четвертая степень — клиническая смерть.

Рис. 4 Четвертая степень электроожога

В клинической картине отмечается брадикардия, пульс напряжен, тоны сердца глухие, могут быть нарушения ритма. При тяжелых поражениях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообращения.

Спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры вызывает нарушение ритма и глубины дыхания вплоть до асфиксии.

Судорожные сокращения мышц могут привести к их разрывам, а так же к отрывным и компрессионным переломам костей.

Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитости, головокружении, усталости, нарушении зрения, иногда в возбуждении. Может быть потеря сознания. В позднем периоде возможно поражение печени и почек.

Смерть может наступить при фибрилляции желудочков и остановки дыхания. Это может произойти и через несколько часов после травмы.

Сестринский уход за больными с электроожогами Нарушенные потребности:

• — выделение;
• — движение;
• — отдых;
• — досуг;
• — дыхание;

— питание;

Проблемы:

Настоящие:

• — боль;
• — нарушение ритма сердца;
• — спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры;
• — нарушение ритма и глубины дыхания;
• — судорожные сокращения;
• — нарушение ЦНС;
• — усталость;
• — головокружение;
• — разбитость;
• — нарушение зрения;
• — поражение почек и печени;

Приоритетные:

— спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры ;

Потенциальные:

• — повреждение нервной системы, сердца, кровеносных сосудов и почек;
• — нарушение кровотока;
• — остановка сердца;
• — остановка дыхания;
• — развитие паралича;
• — отказ почек;
• — массированные кровотечения;
• — камни в печени;
• — катаракта.

Действия медицинской сестры:

• — при наличии сознания необходимо дать аспирин и седативные препараты (лучше всего — 50−100 капель корвалола).
• — помочь пациенту принять тёплую ванну, которая значительно уменьшает болевые ощущения в мышцах нижних конечностей.
• — измерять температуру тела, АД, пульс;
• — готовить к различным диагностическим и лечебным процедурам;
• — обеспечить физиологический покой, придать удобное положение.
• — обеспечить диетическое питание (пища должна быть высококалорийная, разнообразная и богата витаминами).
• — оказать психологическую поддержку и провести работу с родственниками.
• — из приёмного отделения в палату, а также на обследование в различные кабинеты пациентов доставлять на каталке лёжа.

Профилактика электроожогов Профилактика электроожогов и электротравм состоит в соблюдении правил техники безопасности при эксплуатации электроустановок в быту и на производстве, поддержании санитарно-гигиенического порядка и постоянной бдительности взрослых по отношению к детям, которые чаще являются жертвами поражения электрическим током в быту.

Ожоговая болезнь — это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15 — 25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5% поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

• — ожоговый шок
• — ожоговая токсемия
• — ожоговая септикотоксемия
• — период реконвалесценции
• 1. Ожоговый шок длится первые 72 часа после травмы. Пациент возбужден,

затем заторможен. Спутанность сознания, тошнота, рвота, икота, жажда. Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда — в норме.

Развивается олигурия.

• 2. Ожоговая токсемия длится с 3 до 15 суток. Возникает в результате интоксикации организма. Нагноение ожоговых ран. У больного бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение, спутанное сознание, судороги, снижение АД.
• 3. Ожоговая септикотоксемия длится до 3 — 5 недель. Обусловлена развитием инфекционных осложнений после отторжения ожогового струпа. Ожоговые раны покрыты гноем, больной истощен, атрофия мышц, аппетит снижен, протеинурия.
• 4. Период реконвалесценции наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран.

Ожоговый шок — клинический синдром, возникающий при глубоких ожогах, занимающих у взрослых более 15% поверхности тела, а у детей — от 5—10%.

Причины ожогового шока Главными причинами ожогового шока считается очень мощное болевое воздействие на центральную нервную систему и потеря большого объема плазмы в результате обширных кожных повреждений.

Степени и клиника ожогового шока Первая степень — развивается при площади ожога 15 — 20% поверхности тела.

Клиника: сильная боль и жжение в местах ожога, ЧСС до 90 ударов в минуту, АД в норме или незначительно повышено, развитие олигурии, дыхание не нарушено.

Вторая степень — характерна при ожогах 20 — 60%.

Клиника: быстрая заторможенность, сознание сохранено, ЧСС 100 — 120 в минуту, АД снижено, температура снижена, жажда, снижение диуреза, сгущение крови, дыхание учащается.

Третья степень — развивается при обширных ожогах, захватывающих более 60% поверхности тела.

Клиника: состояние крайне тяжелое, сознание спутано, заторможенность, пульс нитевидный, АД ниже 80 мм. рт. ст., резкое ухудшение кровоснабжения внутренних органов, гипоксия, дыхание поверхностное, тошнота, рвота цвета кофейной гущи, икота.

Сестринский уход за больными с ожоговым шоком Нарушенные потребности:

• — выделение;
• — движение;
• — отдых;
• — досуг;
• — дыхание;

— питание;

Проблемы:

Настоящие:

• — жажда;
• — тошнота;
• — рвота;
• — озноб;
• — возбуждение;
• — заторможенность;
• — учащенное дыхание;
• — снижение артериального давления;
• — олигурия;
• — нарушение функции почек;
• — спутанное сознание;
• — одышка;
• — судороги;
• — цианоз;
• — низкая температура тела;
• — нитевидный пульс;
• — бледно — серая, холодная кожа;

Приоритетные:

— рвота;

Потенциальные:

— летальный исход;

Действия медицинской сестры:

• — восполнение жидкости (поить теплой кипяченой водой, щелочным питьем);
• — помощь при рвоте;
• — согреть больного, накрыв теплым одеялом;
• — контроль АД, ЧДД, ЧСС, пульса, температуры тела;
• — обеспечить покой, придать удобное положение;
• — оказать психологическую поддержку и провести работу с родственниками;
• — контроль за кожными покровами и выделениями;

Профилактика ожогового шока Ожоги I и II степени (свыше 10% поверхности тела) всегда сопровождаются более или менее выраженным ожоговым шоком. Сначала пострадавшие возбуждены, беспокойны. Затем у них наступает состояние резкой слабости и общего угнетения всех функций организма: они становятся безразличными ко всему окружающему.

При ожогах средней величины и тяжести (например, ожог II степени, площадью более одной ладони) следует провести профилактику шока: дать пострадавшему 1−2 таблетки анальгина, теплое питье — 2−3 стакана теплой воды с чайной ложкой соды. Холод на область повязки на ожоговой поверхности уменьшает чувство боли и жжения.

Поскольку шок связан с болью, прежде всего, принимают меры к ее уменьшению: создают покой пострадавшему, укладывают его в постель, согревают, назначают обезболивающие средства и срочно вызывают медработника.

При ожогах большой площади, а также даже при небольших ожогах III и IV степени пострадавшего нужно срочно доставить к врачу. При невозможности быстрой эвакуации ожоговую поверхность 2−3 раза в день опрыскивают пантенолом, пострадавшему дают обильное питье с содой (до 1,5−2 л воды в сутки с 5 чайными ложками соды), дополнительно внутрь дают по 1 табл. анальгина, димедрола и эритромицина.