Методы обследования больного

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза — получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Расспрос.

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным — скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное — периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материальнобытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а среднеи крупнопузырчатые хрипы — признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.