Ингибиторы апф. 
Основные лекарственные средства при лечении гипертонической болезни

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида — ангиотензин I в активное соединение — ангиотензин II.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации. Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция.

Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов, способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.

Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертонии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. С успехом применяют у больных, страдающих различными формами сердечной не достаточности и с диабетической нефропатией.

Каптоприл. Действие разовой дозы наступает через 15−60 мин, максимальный эффект — через 60−90 мин. Длительность его зависит от дозы и составляет 6−12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема.

После орального приема терапевтических доз каптоприл быстро всасывается и достигает пика концентрации в течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30−40°/о, поэтому его надо давать за час до еды. Через 24 часа более 95% абсорбированного каптоприла выводится с мочой (40−50% в неизмененном виде). Около 25−30% препарата, циркулирующего в системном кровотоке, связывается с белками плазмы. Продолжительность периода полувыведения — менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется при клиренсе креатинина — 10−12 мл/мин.

Рекомендуемая начальная доза — 25 мг 2 или 3 раза в день. Если достаточный эффект не получен, дозу увеличивают вдвое. Максимальная доза — 450 мг/сут. Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день. Эналаприл. Начало действия — через час, максимум — через 4−6 часов, продолжительность — до 24 часов.

Абсорбция — приблизительно 60%, Прием пищи на нее не влияет. Является предшествующей лекарственной формой, метаболизируется в печени путем гидролиза в активный метаболит — эналаприлат. Пик его концентрации — через 3−4 часа. Период полувыведения метаболита — 11 часов. Элиминация эналаприлата происходит только почечным путем, поэтому при ХПН (клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин) дозу необходимо уменьшить вдвое. Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности больным артериальной гипертензией — 5 мг/сут., обычная — 10−15 мг. Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель. Рамиприл. Начало действия — 1−2 часа, максимум — 4−6 часов, продолжительность — около 24 часов.

Абсорбируется на 50−60%, присутствие пищи не уменьшает, но несколько замедляет абсорбцию. В результате биотрансформации образуется метаболит — рамиприлат, более активный, чем рамиприл. Пик концентрации рамиприла — в течение часа, а активного метаболита — через 3 часа. Период полувыведения после приема разовой дозы рамиприла -5,1 часа, а его активного метаболита -13−17 часов. Элиминирует 60% почками и 40% внепочечным путем. При клиренсе креатинина меньше 40 мл/мин начальную дозу снижают вдвое.

Рекомендуемая начальная доза — 2,5 мг один раз в день. Обычные дозы — 2,5−20 мг/сут. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: ангионевротический отек, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также беременность — после ее установления должны быть сразу же отменены. Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке, склеродермии, депрессии костного мозга.

У больных с трансплантированной почкой, билатеральным стенозом, стенозом в единственной почке возрастает риск развития почечной недостаточности. При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы. Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают метаболизм препаратов. Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз). Гипотензия развивается преимущественно у водо-солезависимых больных и/или после длительной диуретической терапии, диеты с ограничением соли, диарее, рвоте или у больных на диализе.

Нейтропения (агранулоцитоз) развивается при применении высоких доз каптоприла больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3−6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарства.

Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) — особенно при приеме начальной дозы — требует назначения другого препарата.

Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины, креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у больных с нарушенной функцией почек.

Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных средств и диуретиков за 2−3 дня перед назначением ингибиторов АПФ. Возобновить лечение диуретиками можно позже, если появится необходимость. Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект последних.

Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию гиперкалиемии Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при одновременном применении диуретиков.

Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов АПФ.