Этиология и патогенез возрастной макулярной дегенерации

Патогенез ВМД до сих пор остается неизвестным, что является причиной поиска возможности лечения заболевания на самых ранних стадиях. Помимо главного фактора риска — возраста, существуют дополнительные факторы. К ним относятся генетическая предрасположенность, атеросклероз, артериальная гипертензия, а также курение, воздействие ультрафиолетового излучения, несбалансированное питание [7,8,12,16].

В настоящее время рассматривают четыре основополагающих теории патогенеза ВМД: первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха; повреждение продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ); первичные генетические дефекты; патологические изменения кровоснабжения глазного яблока [5,13,24,28,33].

Вне всякого сомнения, существует определенная генетическая предрасположенность: дети родителей, страдающих ВМД, впоследствии имеют высокий риск развития заболевания. Многочисленные исследования последних лет показали семейный, наследственный характер ВМД с аутосомно-доминантным типом наследования [19,35]. Имеются сведения о клинических проявлениях ВМД в больших семьях, которые отмечаются у нескольких поколений. Ученые определили, что за развитие ВМД могут отвечать 50 генов [41,43,44,48,54].

Лица, имеющие светлую кожу и повышенную чувствительность к воздействию яркого света, также страдают ВМД значительно чаще. Женщины болеют чаще мужчин [47,49].

Доказано, что ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения: скопление продуктов обмена в клетках пигментного эпителия, изменения коллагеновых соединительнотканных волокон и утолщение мембраны Бруха, возрастные изменения сосудов хориоидеи [42,46]. Однако по данным R. Klein и соавт. [38], только у 30% лиц старше 60 лет развивается ВМД. Остаются невыясненными процессы физиологического старения, способствующие развитию ВМД, а также вопрос о том, является ли заболевание самостоятельной патологией или сопутствующей процессам старения.

Кроме того, уровень макулярной пигментации также имеет огромное значение в развитии ВМД. Имеются данные о том, что макулярный пигмент является единственным антиоксидантом сетчатой оболочки, который работает как активно (нейтрализует действие свободных радикалов), так и пассивно (ограничивает голубой свет, вызывающий фотооксидантное повреждение, активируя фильтр для голубого света на дорецепторном уровне) [11,22,50].

В патогенезе большинства заболеваний, связанных с возрастом (в том числе при ВМД) существенную роль играет окислительный стресс. Что означает термин «окислительный стресс»? Если вам приходилось когда-либо видеть бурое яблоко или ржавый металл, тогда вы встретились с результатом окислительного стресса. В прямом смысле с точки зрения химии процесс окисления означает удаление электронов из атома или молекулы. В связи с тем, что кислород довольно легко получает дополнительные электроны от атомов и молекул, окисление относится к процессу связывания молекул с кислородом. Кислород присутствует всюду, но, к счастью, в инертном состоянии. Именно этим можно объяснить тот факт, что воспламеняющиеся материалы, например, дерево, не загораются самопроизвольно. Однако в том случае, если кислород получит дополнительный электрон или дополнительную энергию (так называемый «синглетный кислород»), он становится агрессивным и атакует другие молекулы. В таком случае это явление и называется окислительным стрессом. Данное понятие характеризует окислительное повреждение, протекающее в клетке, в тканях или органах. Поскольку процесс образования энергии происходит непрерывно в клетках нашего организма, то и кислород постоянно взаимодействует с нашими клетками и тканями. По иронии судьбы, кислород является той субстанцией, без которой мы не можем жить, но и которая в большинстве случаев может вызвать повреждение. Процесс метаболизма кислорода способствует образованию его активных, повреждающих форм, получивших название свободных радикалов, которые при взаимодействии с другими молекулами в клетках являются причиной повреждения белков, мембран и генов. В нормальных условиях клетки организма имеют большое число защитных механизмов в форме антиоксидантов и восстанавливающих ферментов, которые успешно защищают клетки от окислительного повреждения, вызванного свободными радикалами. И хотя окислительный стресс действует в течение всей жизни, его результаты особенно ощутимы с возрастом. Полагают, что по мере старения организма происходит истощение его защитных резервов, что проявляется ухудшением физического и интеллектуального здоровья. Сетчатка особенно чувствительна к окислительному стрессу, поскольку она нуждается в большом количестве кислорода, подвергаясь чрезвычайно высокому уровню воздействия света, способного инициировать выработку свободных радикалов, а мембраны клеток содержат большое количество легко окисляемых полиненасыщенных жирных кислот [3,5,14,40].

Активация свободнорадикального окисления вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, но прежде всего — липидов биологических мембран, которые чрезвычайно легко вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции. Окислительный стресс рассматривается как универсальное звено гибели клеток, которое имеет место при некрозе, апоптозе, токсических повреждениях клетки. В результате нарушения баланса между окислительными и антиоксидантными системами нарушается целостность комплекса фоторецепторов и РПЭ, происходит накопление продуктов распада клеток, липофусциновых гранул и образование друз [26,31].

Снижение центрального зрения при ВМД является результатом перемещения в мембрану Бруха патологического материала, который происходит из РПЭ и накапливается вследствие недостатка устранения его обломков, высвобождающихся в эту область. Друзы состоят из отдельных отложений патологического материала, расположенных между базальной мембраной РПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Основным компонентом друз является липофусцин [30,36,43]. Утолщение мембраны Бруха дополняется избыточной продукцией основного мембраноподобного материала из РПЭ. Установлено, что липидное содержимое друзы может определять ее последующее клиническое течение.

Другим фактором риска возникновения ВМД является атеросклероз и причины его развития: курение и повышенный уровень артериального давления. В связи с этим значительную роль в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в глазу [1,15,16,51].

Развитие ВМД связано с атеросклеротическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного яблока. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом. Нарушение микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ) и мембране Бруха могут послужить толчком к началу развития дистрофического процесса, а затем влиять и на тяжесть его проявления. При проведении ультразвукового исследования сосудов глаза и орбиты у пациентов с «сухими» формами ВМД обнаружен дефицит кровотока в артериях, осуществляющих кровоснабжение сетчатки. В наших исследованиях у 88,2% пациентов с «сухими» формами ВМД при помощи современных ультразвуковых методов выявлено наличие Си S-образной патологической извитости брахиоцефальных артерий в сочетании с умеренно выраженными признаками атеросклероза [4].

Кроме того, дефицит витаминов в организме (в особенности витаминов Е и С) также ускоряет развитие ВМД. Основные правила, установленные для профилактики развития атеросклероза, соответствуют профилактике ВМД: отказ от курения, пища, богатая витаминами, снижение веса, физические упражнения и т. д. В связи с тем, что влияние света играет значительную роль в патогенезе ВМД, рекомендуют ношение солнцезащитных очков высокого качества, которые абсорбируют голубой свет, в особенности при нахождении на море, вблизи воды, снега и в горах [10,46,52].