Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в профилактике и лечении спаечной болезни

Актуальность проблемы.

Спаечная болезнь представляет собой одну из мало изученных проблем хирургии.

О непреходящем интересе к проблеме спаечной болезни свидетельствуют регулярно публикуемые предложения по диагностике, лечению и профилактике данного заболевания в периодической медицинской литературе. Вот уже более 100 лет всемирное хирургическое общество вплотную сталкивается с проблемой спаечной болезни брюшной полости (Симонян К.С., 1966; Блинов Н. И., 1968; Чекмазов И. А., 2002).

Еще в 16−17 веках Везалий и Гарвей при анатомических исследованиях трупов умерших от кишечной непроходимости описывали сращения между петлями кишок (Кулаков В. И и др., 1998). В России Н. И. Пирогов (1854−1855) выделял спаечную кишечную непроходимость и оперировал больных по поводу спаечной странгуляции тонкой кишки. В тоже время в отечественной литературе стали появляться публикации о наличии склеивания органов брюшной полости между собой. Возникновение адгезий в брюшной полости по данным различных авторов колеблется в широких пределах. Но, как и в 20 веке, так и в начале 21 века процент спайкообразования после операций составляет от 20% до 90% случаев.

Спаечная болезнь развивается у 20−80% оперированных больных (Ю.А. Исакова с соавт., 1981; Р. Д. Магалашвили., 1985). По данным Р. П. Женчевского (1989) спаечные сращения возникают в 80−90% случаев, а число заболеваний на почве спаек живота колеблется от 12 до 64% случаев. В 50−75% случаев спаечная болезнь завершается острой спаечной кишечной непроходимостью (К.С. Симонян, 1966; П. Н. Напалков, 1977; C.B. Путатин, 1981), являясь причиной экстренного хирургического вмешательства. В свою очередь, каждая операция по поводу острой кишечной непроходимости приводит к повторному спайкообразованию. Рецидив достигает 30−69%, усугубляет состояние пациентов и приводит к летальному исходу в 13−55% случаев больных. (Д.С Тарабаев., 1980; В. В Буянов с соавт., 1987г).

В литературе встречается несколько определений спаечной болезни «спайки брюшной полости" — «спайки брюшины" — «спаечная болезнь органов живота», «брюшинный фиброз». Большинство авторов полагает, что наличие спаек в животе еще не означает спаечную болезнь, если нет их клинического проявления (Арапов Д.А., 1969).

Однако наиболее часто в клинической практике используют термин «спаечная болезнь», подразумевая под этим наличие спаечного процесса в брюшной полости, проявляющийся какой-либо симптоматикой.

Среди основных осложнений спаечной болезни, на первом месте стоит спаечная кишечная непроходимость, чаще всего это рубцово-спаечная обтурация или странгуляция кишечника. Кроме того, спаечная болезнь часто проявляется абдоминальными болевыми приступами, сопровождающимися нарушением функций желудочно-кишечного тракта: задержка газов, стула, неустойчивый стула или диарея (Напалков П.Н., 1977).

Этиологические причины в развитии спаечной болезни в настоящее время хорошо известны и достаточно разнообразны. Среди них неоспоримым фактом является механическое травмирование брюшины. Спайки могут возникнуть даже при поверхностном повреждении брюшины. Причем, чем больше и чем глубже повреждение, тем более плотные и фиброзные спайки (Житнюк Р.И., 1974, Балаценко Д. Н., 1974).

К травматическому фактору также относят пребывание инородных тел в брюшной полости: марля, тампоны, дренажи, трубки, химус, тальк и т. д. Другим важным фактором является инфекция. Более 50% больных со спаечной болезнью в анамнезе имели перитонит. По данным В. Г Сахутинкова (1982г) при гистологическом исследовании больных, перенесших перитонит, в иссеченных спайках обнаруживалось воспаление разной интенсивности: от лейкоцитарной инфильтрации до хронических микроабсцессов.

Химические вещества (спирт, йод, люголевский раствор) попадая в брюшную полость могут вызвать асептическое воспаление и приводить к развитию сращения (Женчевский P.A., 1974).

Высушивание брюшины воздухом, парез кишечника, тупая травма живота, местная ишемия тканей, скопление крови в брюшной полости, по данным изученной литературы, так же приводят к возникновению спаек брюшной полости (Женчевский Р.А., 1989г).

Все это позволяет утверждать, что спаечная болезнь полиэтиологическое заболевание.

Однако, несмотря на множество публикуемых работ, стройной теории патогенеза в настоящее время нет. В изучаемой литературе прослеживается несколько теорий патогенеза спаечной болезни. Одна из них — спаечная болезнь, как проявления наследственной предрасположенности. Магалашвили Р. Д. (1991г) считает, что спаечная болезнь обусловлена наследственно предрасположенным материальным субстратом, который является фенотипом быстро ацетилирования. Ключевым механизмом синтеза и катаболизма основного внеклеточного компонента соединительной ткани является конституциональный фермент N-ацетилтрансфераза. Изучалась связь между ацетилирующей способностью организма и частотой возникновения спаек. В зависимости от фенотипа ацетилирования, образование спаек формируется неодинаково. Так при быстром типе ацетилирования происходит ускоренное образование коллагена и процессы синтеза превалируют над процессами биодегенерации, воспалительный процесс протекает бурно с образованием спаек (Магалашвили Р.Д., 1991; Лачинский В. И., 1995).

Другая часть авторов относит спаечную болезнь к аутоиммунным заболеваниям, полагая, что при первичном остром воспалительном процессе происходит аутосенсибилизация организма продуктами поврежденных тканей^ а в последующем конфликт — «антиген-антитело». Запускается цепь иммунологических процессов, итогом которых являются вторичные нарушения иммунного гомеостаза с формированием иммунного дисбаланса. В результате происходит аутоиммунное повреждение брюшины, дезорганизация соединительной ткани и формирование фиброзных сращений (Тареев Е.М., Нестеров А. Н&bdquo- 1956; Банин В. В., 2000).

В литературе классический патогенез развития спаек брюшной полости представлен следующим образом. Пусковым моментом образования спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности тканей с последующей воспалительной реакцией (Женчевский P.A., 1989, Мынбаев O.A., 1997). Воспалительная реакция брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией системы кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток (Diamond М.Р., 2003). Происходит выпотевание серозно-геморргического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов, слущивание мезотелия и образование фибринозных наложений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24−72ч после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При сниженной фибринолитической активности фибринозные сращения между органами персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительные спайки. Такая трактовка патофизиологических механизмов образования спаек была обоснована Н. Ellis (1963,1980) и предложена R.F. Buckman (1976), которые установили связь между травмой брюшины, ее ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек в брюшной полости.

Таким образом, раскрыть единый механизм, по которому развивается спаечная болезнь, до настоящего времени не удается. Однако очевидным остается тот факт, что при любом этиологическом факторе, обязательным звеном в развитии спаечной болезни является воспаление, как септическое, так и асептическое (Симонян К.С., 1966; Блинов Н. И., 1968; Кулаков В. И., 1998 и др.).

Известно, что воспалительный процесс в брюшной полости во многом определяется интенсивностью перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Власов А.П., Трофимов В. А., 2000, Лямина Е. Л., 2000). Процессы свободно-радикального окисления являются универсальным патогенетическим феноменом при многих патологических состояниях. ПОЛ сопровождается увеличением активности фермента фосфолипазы А. Фосфолипазылиполитические ферменты, гидролизирующие фосфолипиды, которые вместе с гликопротеидами составляют основу липидного биослоя мембран. Активация процессов ПОЛ приводит к синтезу мощного агрегирующего агентатромбоксана, способствующего высвобождению прокоагулянтов, в частности тромбопластина, активирующего процесс свертывания и гиперкоагуляции в крови и лимфе, вплоть до ДВС-синдрома (Оигоп и., 200).

Установлено, что при перитоните наряду с выраженным спайкообразованием наблюдаются довольно глубокие сдвиги в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза в крови и лимфе, что приводит к выпадению фибрина. Экстракт брюшины при перитоните активизировал свертывание крови и угнетал фибринолитическую активность. Отмеченные расстройства в системе гемостаза происходят на фоне повышения интенсивности перекисного окисления липидов и снижения активности ключевых ферментов антиоксидантной системы супероксидцисмутазы и каталазы) брюшины и плазмы, крови. Учитывая то, что состояние системы гемостаза во многом зависит от ПОЛ, становится очевидным один из ведущих механизмов образования спаек при остром воспалении в брюшной полости (Власов А.П., 2006).

Известно, что естественным путем очищения очага воспаления являются регионарные лимфатические каналы, которые играют важную роль в механизмах детоксикации тканей, транспорта интерстициалъной жидкости и метаболитов, поддержании объема циркулирующей плазмы, содержании белка в сосудистом русле (Алексеев A.A., 1990; Левин Ю. М., 1998; Witte М. Н. 1995; Silver I., 1999). Нормальная лимфа содержит все факторы свертывания и фибринолиза, за исключением тромбоцитов. Лимфоциты, количество которых в лимфе в 15−20 раз превышает их содержание в крови, содержат набор проантикоагулянтов и антикоагулянтов (Ярема И.В., Иванченко О. В., 1998). Активируясь медиаторами воспаления, продуктами тканевого распада, циркулирующие моноциты и макрофаги секретируют в окружающую среду большое количество факторов свертывания. Ферменты лейкоцитов задерживаясь в лимфососудах, принимающих лимфу из очага воспаления, расплавляют их стенки, что сопровождается выделением тканевых факторов свертывания (Ярема И.В., Иванченко О. В., 1998).

До настоящего времени «продолжает просматриваться тенденция придерживаться консервативной тактики лечения спаечной болезни. При консервативном купировании явлений острой спаечной непроходимости большинство больных выписываются, а плановое оперативное лечение считается бесперспективным. Это связано с тем, что операция приносит временный эффект и не избавляет больного от очередного формирования спаек и возможности развития кишечной непроходимости (Enrico S., 1996).

Таких больных чаще всего оперируют только в случае возникновения острой кишечной непроходимости.

Среди ведущих причин высокой частоты рецидива спаек достигающей 50% в первый год после операции на брюшной полости, является отсутствие надежных медикаментозных препаратов, способных в послеоперационном периоде блокировать чрезмерное их образование.

В последние десятилетия большое внимание уделяется группе лекарственных средств, обладающих антиоксидантными свойствами. Антиоксиданты сложные гетероциклические соединения, способные в низких концентрациях ингибироватъ перекисное окисление липидов.

Антиоксиданты в различной степени обладают антиангин альной, антикоагуляционной, мембранстабилизирующей и иммуностимулирующей активностью. К ним относятся витамин Е, мексидол, производное янтарной кислоты, димефосфон. Таким образом, возвращаясь к патогенезу, молено утверждать, что антиоксидантная терапия влияет на одно из основных звеньев спайкообразования и является перспективным направлением в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни.

Цель исследования.

Изучить влияние эндолимфатической антиоксидантной терапии на образование спаечного процесса в брюшной полости.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте на беспородных собаках влияние активации перекисного окисления липидов на нарушение обмена коллагена и образование спаечных сращений в брюшной полости.

2. Определить основные нарушения метаболизма коллагена у больных, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний брюшной полости.

3. Использовать антиоксиданты в составе комплексной противоспаечной терапии для снижения уровня пероксидации, стабилизации нарушений обмена коллагена.

4. Изучить качество жизни больных со спаечной болезнью, а также результаты эндолимфатической антиоксидантной терапии. о Научная новизна исследования.

• Изучено прямое влияние антиоксидантов (мексидол) при эндолимфатическом введении на процесс формирования спаечных сращений у животных в экспериментальном перитоните.

• Определены показания, разработан лечебный алгоритм антиоксидантной терапии в профилактике спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде.

• Дана клиническая оценка нового метода: эндолимфатическое введение антиоксидантов и доказано его влияние на результаты комплексного лечения в послеоперационном периоде.

• Проведена сравнительная характеристика в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде результатов профилактики спаечной болезни.

Практическая значимость исследования.

Применение антиоксидантной терапии в дополнение к общепринятым методам у больных, оперированных по поводу острой хирургической патологии брюшной полости, позволит снизить частоту спаечных и гнойно-воспалительных осложнений, сроки пребывания в стационаре, улучшить отдаленные результаты лечения и повысить качество жизни пациентов со спаечной болезнью брюшины.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантная защита коррелируют с выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости и влияют на активность формирования коллагена.

2. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия мексидолом дает достоверное снижение маркеров коллагена, по сравнению с парентеральным введением мексидола и снижает риск возникновения спаечной болезни, что подтверждено экспериментально.

3. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия показана во всех случаях в раннем послеоперационном периоде у пациентов со спаечной болезнью органов брюшной полости.

4. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия эффективно снижает риск рецидива спаечной болезни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и улучшает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, внедрены в практику хирургического отделении ГКБ № 40 департамента здравоохранения города Москвы, как способ профилактики в комплексной терапии спаечной болезни органов брюшной полости.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий у студентов, интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации по материалам диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами и 6 рисунками. Работа выполнена в ГКБ № 40 на базе кафедры госпитальной хирургии (зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуж. деятель науки РФ, профессор Ярема И.В.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Выводы.

1. Экспериментально установлено, что активация перекисного окисления липидов сопровождается выраженным нарушением обмена коллагена, что обуславливает исход в спаечную болезнь.

2. Использование антиоксидантов в составе комплексной противоспаечной терапии позволяет снизить уровень пероксидации, стабилизировать нарушенный обмен коллагена.

3. Показанием для проведения эндолимфатической антиоксидантной терапии является острая спаечная кишечная непроходимость или обнаруженный во время операции спаечный процесс.

4. Предложенный метод эндолимфатической антиоксидантной терапии является патогенетически обоснованным, позволяющим уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни.

Практические рекомендации:

1. В раннем послеоперационном периоде всем больным со спаечной болезнью органов брюшной полости необходимо проведение эндолимфатической антиоксидантной терапии. Схема лечения заключается во введении 2мл (100мг) мексидола разведенного на 10мл 0,9% физ. раствора два раза в сутки, со скоростью 0,3мл в минуту. Терапия должна продолжаться не менее 4 дней.

2. Для выявления нарушений перекисного окисления липидов необходим своевременный контроль за показателями — малонового диальдегида и диеновых коньюгатов.

3. Для профилактики рецидива спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде необходимо определять маркеры коллагена у больных с высоким риском спайкообразования.

4. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия должна проводиться, как компонент комплексной противоспаечной терапии.