Результаты и их обсуждение

Сегментарная сократимость левого желудочка максимально улучшалась через 6 мес после стентирования. При этом среди четырех пациентов с исходной ФВ менее 40% у всех отмечался ее прирост на 5% и более, а средняя ФВ ЛЖ в группе повысилась с (48,9±9,9) до (55,3±9,4) % (Р<0,05). Индекс сократимости снизился с (1,7±0,4) до (1,4±0,3) (Р<0,05). Также отмечали повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) по данным ВЭМ. Так, если до стентирования средняя ТФН составила (72±35) Вт, а время педалирования — (411±230) с по результатам ВЭМ, проведенной у 12 пациентов, то через 6 мес эти показатели увеличились соответственно до (115±27) и (549±200) с (Р<0,05).

При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином 75 сегментов были расценены как жизнеспособные (66,4% от всех сегментов с нарушениями сократимости), из них в 44 сегментах отмечен двухфазный ответ и в 31 сегменте — стойкое улучшение сократимости; 38 (33,6%) сегментов были расценены как нежизнеспособные, показав фиксированный (24 сегмента) или ишемический ответ (14 сегментов) на введение добутамина. При проведении повторных эхокардиографических исследований восстановление или улучшение сократимости было отмечено для 53 сегментов ЛЖ через 3 мес (46,9% сегментов с исходными нарушениями сократимости), для 67 (59,3%) сегментов — через 6 мес (Р<0,05 при сравнении с данными через 3 мес) и для 62 (54,9%) сегментов — через 12 мес после реваскуляризации. Меньшее количество сегментов с улучшением сократимости через 12 мес связано с тем, что у 1 пациента в течение этого периода развился повторный ИМ, у двух других пациентов отмечено ухудшение сократимости сегментов ЛЖ без связи с сердечно-сосудистыми событиями. Таким образом, процесс восстановления сократимости завершался к шестому месяцу после реваскуляризации и практически не изменялся через год. Улучшение сократимости через 6 мес после реваскуляризации выявлено в 63% сегментов с исходными нарушениями сократимости с кровоснабжением из бассейна левой венечной артерии (ЛВА) (передняя межжелудочковая ветвь — ПМЖВ и огибающая ветвь — ОВ) и 42,8% сегментов с кровоснабжением из правой венечной артерии (ПВА) (Р<0,05).

Сегменты, сократимость которых улучшилась (отмечены «+» в таблице), были расценены как жизнеспособные. Улучшением сократимости сегмента ЛЖ считалось изменение гипокинезии на нормокинезию, акинезии и дискинезии на гипокинезию или нормокинезию. При исходной дискинезии изменение в сторону акинезии не считалось улучшением сократимости. Те сегменты, сократимость которых не улучшилась (отмечены «-» в таблице), расценивались как нежизнеспособные.

Через 6 мес после реваскуляризации отмечено улучшение сократимости наибольшего количества сегментов ЛЖ, причем сегменты с двухфазным ответом показали несколько больший прирост сократимости, чем сегменты со стойким улучшением сократимости (соответственно 77 и 64,5%, Р>0,05). Среди сегментов, расцененных как нежизнеспособные, сегменты с фиксированным ответом показали улучшение сократимости в 37% случаев через 3 мес после реваскуляризации, и в 29% случаев через 6 и 12 мес, в то время как сегменты с ишемическим ответом показали несколько большее улучшение сократимости через 6 и 12 мес — в 43% сегментах отмечено улучшение или восстановление сократимости (Р>0,05). Не отмечено статистических различий в предсказующем значении для восстановления сократимости между двухфазным ответом и стойким улучшением сократимости и между фиксированным и ишемическим ответами, хотя нельзя не отметить низкое предсказующее значение ишемического ответа для оценки миокарда как нежизнеспособного (57% по сравнению с 71% через 6 и 12 мес).

Через 6 мес после реваскуляризации чувствительность стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления жизнеспособного миокарда составила 80,6%, специфичность — 54,3%, точность — 69,9%, ППЗ — 72%, ОПЗ — 65,8%. Стресс-эхокардиография была достоверно более информативной для прогнозирования улучшения сократимости через 6 мес после стентирования (ППЗ составило 53,3; 72 и 65,3% соответственно через 3, 6 и 12 мес, Р<0,05), в то время как отсутствие улучшения сократимости прогнозировалось с одинаковой точностью на этапах 3, 6 и 12 мес после стентирования (ОПЗ составило 65,8%).

Ценность стресс-эхокардиографии с добутамином для определения жизнеспособного миокарда также может быть представлена в виде графиков, наглядно демонстрирующих процентное отношение истинных результатов.

Относительно низкая специфичность обусловлена, вероятно, тем, что нежизнеспособные сегменты ЛЖ были расценены как жизнеспособные за счет увеличения амплитуды их систолического движения вслед за соседними жизнеспособными сегментами. В основном ошибки были характерны для сегментов с исходным акинезом. Другой возможной причиной ошибок мы считаем смещение плоскости сканирования на пиковых дозах добутамина при увеличении ЧСС.

Среди сегментов с исходными нарушениями сократимости было 68 — с гипокинезией, 38 — с акинезией и 7 — с дискинезией. Через 3 мес после реваскуляризации было отмечено улучшение сократимости у 32 (47,1%) сегментов с гипокинезией, у 21 (55,3%) сегмента с акинезией и не отмечалось для сегментов с исходной дискинезией. Через 6 мес улучшение сократимости отмечено у 73,5% сегментов с гипокинезией (50 сегментов), у 44,7% сегментов с акинезией (17 сегментов) и не отмечалось для сегментов с исходной дискинезией. Через 12 мес у 48 (70,6%) сегментов с исходной гипокинезией, у 13 (34,1%) сегментов с исходной акинезией и у 1 (14,3%) сегмента с исходной дискинезией отмечали улучшение сократимости.

Таким образом, наибольший инотропный потенциал был отмечен для сегментов с исходной гипокинезией, причем для них отмечался рост восстановления или улучшения сократимости со временем, в то время как сегменты с исходной акинезией показали меньшее улучшение сократимости, которое снижалось со временем. Для сегментов с исходными дискинезиями было показано отсутствие улучшения сократимости через 3 и 6 мес, и только в одном сегменте произошло улучшение через 12 мес, вероятнее всего за счет улучшения сократимости соседних сегментов.

Также был проведен анализ изменения сократимости после стентирования в соответствии с кровоснабжением сегментов ЛЖ. Исследуемые сегменты были разделены на 3 группы в зависимости от соответствия схеме кровоснабжения ЛЖ — сегменты с кровоснабжением за счет ПМЖВ ЛВА (n=70), ОВ ЛВА (n=22) и ПВА (n=21). Через 6 мес после реваскуляризации при эхокардиографическом исследовании сократимости ЛЖ были получены такие данные: для ПМЖВ из 47 сегментов, показавших улучшение сократимости при стресс-эхокардиографии с добутамином, у 37 сегментов было отмечено восстановление или улучшение сократимости (ППЗ=78,7%), и у 10 сегментов сократимость не улучшилась; из 23 сегментов, расцененных как нежизнеспособные, у 14 сегментов не отмечено улучшения сократимости (ОПЗ=60,9%) и у 8 сегментов отмечено улучшение сократимости. Из 18 сегментов, кровоснабжаемых ОВ и показавших улучшение при введении добутамина, восстановление сократимости было отмечено у 12 сегментов (ППЗ=66,7%), и отсутствие улучшения — у 6 сегментов; все 4 сегмента, расцененные как нежизнеспособные, не показали улучшения сократимости через 6 мес (ОПЗ=100%). Из 10 сегментов с кровоснабжением из ПВА, которые были расценены как жизнеспособные, восстановление сократимости отмечено у 5 сегментов (ППЗ=50%), а из 10 сегментов без улучшения в ответ на стимуляцию добутамином отсутствие улучшения сократимости через 6 мес отмечено у 7 сегментов (ОПЗ=63,6%) и в 3 сегментах отмечено улучшение сократимости.

Не обнаружено статистических различий между ППЗ и ОПЗ стресс-эхокардиографии для выявления жизнеспособного миокарда в бассейнах разных артерий, однако, как видно из представленных данных, отмечена тенденция к большему ППЗ для ПМЖВ и к меньшему ППЗ для ПВА, а также к меньшему ОПЗ для ПМЖВ. При расчете предсказующей значимости стресс-эхокардиографии с добутамином для ЛВА без разделения на ветви, было отмечено статистически значимое большее ППЗ для выявления жизнеспособного миокарда в бассейне ЛВА, чем в бассейне ПВА (соответственно 75,4 и 50%, Р<0,05).

Таким образом, стресс-эхокардиография с добутамином является эффективным методом выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с перенесенным ИМ с зубцом Q. ППЗ в отношении улучшения сократимости сегментов ЛЖ в нашем исследовании составило 72%, ОПЗ — 65,8%. Наибольшее улучшение сократимости было отмечено через 6 мес после проведения реваскуляризации методом стентирования венечных артерий. Улучшение сократимости после реваскуляризации отмечается чаще в сегментах ЛЖ с исходной гипокинезией, чем в сегментах с акинезией, и отсутствует в сегментах с дискинезиями. ППЗ стресс-эхокардиографии добутамином для выявления жизнеспособного миокарда в бассейне ЛВА выше, чем для ПВА (соответственно 75,4 и 50%, Р<0,05). Для оценки сегментов ЛЖ как жизнеспособных возможно использование как двухфазного ответа на введение добутамина, так и стойкое улучшение сократимости на всех этапах проведения пробы. Отмечается несколько более низкое предсказующее значение ишемического ответа для оценки миокарда как нежизнеспособного по сравнению с фиксированным ответом. Проведение стентирования венечных артерий является эффективным для восстановления сегментарной сократимости при наличии гипокинезий, малоэффективно при наличии акинезий и неэффективно для улучшения сократимости в сегментах с дискинезиями. Процесс восстановления сократимости достигает максимума через 6 мес после реваскуляризации, что необходимо учитывать при оценке эффективности проведенного вмешательства.

После стентирования венечных артерий улучшение сократимости отмечается чаще в сегментах с исходными гипокинезиями (73,5 и 70,6% через 6 и 12 мес), чем для сегментов с акинезиями (соответственно 44,7 и 34,1%, Р<0,05), и отсутствует в сегментах с дискинезиями. Восстановление сократимости гибернированного миокарда завершается к шестому месяцу после стентирования и составляет в среднем 59,3% сегментов с исходными нарушениями сократимости. Улучшение сократимости чаще отмечается в сегментах бассейна ЛВА, по сравнению с ПВА (соответственно 63 и 42,8% сегментов, Р<0,05).