Распознавание, диагностика, лечение и профилактика депрессии в соматических клиниках

По данным разных авторов, стертые депрессии составляют около 10−30% всех хронических больных общемедицинской практики. О принадлежности этих состояний к депрессиям можно судить при наличии следующих факторов:

• а) фазность течения, сезонным весенне-осенним возобновлением;
• б) суточные колебания симптоматики;
• в) наследственная отягощенность аффективными расстройствами;
• г) наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе;
• д) отсутствие органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием («негативная» диагностика),
• е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутствием терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами;
• ж) положительный терапевтический эффект от применения антидепрессантов.

Важнейшим диагностическим мероприятием является клиническое интервью, в ходе которого нужно собрать подробный анамнез, а затем проводится этап объективации клинических данных с помощью различных методик.

Беседуя с соматическим больным, врач должен обратить внимание на следующие клинические характеристики:

• * Типичные психологические и соматические симптомы депрессии.
• * Семейный анамнез — депрессия, мания, гипомания.
• * Депрессивные эпизоды в прошлом, реакция на лечение антидепрессантами.
• * Пережитые маниакальные либо гипоманиакальные эпизоды.
• * Суицидальные попытки.
• * Алкоголизация и прием психоактивных веществ.
• *Сезонные колебания настроения, суточная ритмика депрессивных симптомов, не связанная с проявлением соматического заболевания.
• * Самообвинение, психотические симптомы (бред), суицидальные мысли.

При расспросе пациента и сборе анамнеза нужно обращать внимание на следующие факторы, которые могут свидетельствовать о наличии депрессии:

• * Соматические симптомы. Некоторые соматические симптомы характерны как для депрессии, так и для ряда соматических заболеваний — например утомляемость, потеря аппетита. Кроме того, даже если врач распознает депрессивные симптомы, он может счесть их адекватной реакцией на серьезную соматическую патологию.
• *Отрицание. Соматические пациенты зачастую скрывают подавленное настроение; вероятно, они считают, что это может повлиять на лечение соматического заболевания.
• * Соматизация. Некоторые пациенты отрицают наличие у себя подавленного настроения, однако описывают свое расстройство, предъявляя симптомы, характерные для соматических болезней.

Направление к психиатру показано в следующих случаях:

• · Терапевт считает, что пациент страдает тяжелым депрессивным расстройством, дистимией в течение длительного времени, а также выявляет наличие суицидальных мыслей.
• · Терапевту требуется совет относительно назначения психотропных препаратов.
• · Пациент страдает депрессивным расстройством, резистентным к проведению стандартного курса терапии антидепрессантами.
• · Терапевт выявляет у пациента серьезные нарушения социального функционирования, которые не могут быть обусловлены текущим соматическим заболеванием.
• · Пациент в прошлом подвергался сексуальному насилию или перенес тяжелую психическую травму другого рода.
• · Пациент проходил лечение по поводу другого психического заболевания, например шизофрении.
• · В случае отсутствия клинического эффекта при проведении лечения к 4 — 6 неделе от начала терапии.

Принципы терапии депрессивных состояний у соматических больных исходят, прежде всего, из сложного взаимодействия соматопсихических и психосоматических механизмов. Преобладание первых делает необходимым акцент на биологической терапии. Преобладание психосоматического компонента, а также вторичных психогенных расстройств требует использования главным образом методов психотерапии. В случае соматизированных эндогенных депрессий ведущую роль в терапии принадлежит применению антидепрессантов.

С учетом этих находок рекомендованы две терапевтические стратегии:

• 1) больных с соматическими заболеваниями больных нужно обследовать на предмет депрессии;
• 2) депрессивные пациенты с коморбидным соматическим заболеваниям требуют более интенсивного антидепрессивного лечения.

Врач общей практики — это первый специалист, к которому обращается большая часть депрессивных больных. Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику депрессии в общей медицинской сети можно следующим образом:

• 1. Усилить преподавание психиатрии врачам общей практики, другим специалистом соматического профиля.
• 2. Обучить врачей методам наблюдения и психологическим навыкам; привить врачам глобальное понимание сути соматических расстройств.
• 3. Предоставить врачам возможность получить базовое психиатрическое образование, усвоить психофизиологические, «эко-эпидемиологические», психопатологические и терапевтические техники.
• 4. Способствовать применению интегративного, мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению пациентов.

Существует множество стратегий по профилактике психических расстройств в популяции (в том числе профилактики депрессий). Основные меры направлены на а) факторы, спосовствующие развитию и поддержанию заболевания; б) отдельные популяционные группы (например, лица, старше 60 лет) и в) отдельные «сеттинги» (например, школы, в которых закладывается основа здорового социального и эмоционального функционирования.