Психодинамическое направление в психотерапии

Тема: Психодинамическое направление в психотерапии

Содержание Введение Глава 1. Теоретические аспекты психодинамического направления в психотерапии

1.1 Возникновение динамического направления

1.2 Классический психоанализ

• 1.3 Разновидности психоаналитической психотерапии
• Глава 2. Организация психоаналитического процесса и основные аналитические процедуры
• 2.1 Предварительное интервью
• 2.2 Психоаналитический сеттинг

2.3 Окончание психотерапевтического лечения Заключение Список литературы

Введение

Психотерапия как научная и практическая деятельность в 21 в. приобретает все большую популярность и используется как никогда раньше в такой профессиональной области как медицина, психология, педагогика, социальная работа и т. д.

Сам термин «психотерапия» в переводе с греческого трактуется как лечение души, от греческих слов «psyche» — душа и «therapeia» — лечение. Этот термин впервые применил Д. Тьюк в опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело». Психотерапией была названа одна из глав этой книги. Что же касается определения «психотерапия» то на сегодняшний день нет единого его определения, а количество определений в литературе Б. Д. Карвасарский насчитывает около четырехсот. Важно помнить, что психотерапия содержит две модели, это медицинская и психологическая. В свою очередь медицинская модель в определении к пониманию психотерапии будет использовать такие понятия как больной, здоровье, лечение, лечебные воздействия и т. п. А психологическая модель, такие как межличностное взаимодействие, отношение, установки, эмоции, поведение.

На современном этапе развития психотерапии основными направлениями являются психодинамическое (психоаналитическое), поведенческое (бихевиоризм) и гуманистическое (опытное). Каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и последовательно логически связанной с ней собственной системой психотерапевтических воздействий. Но, ни одно направление не приобрело столь широкую известность в психологии, как фрейдизм. В данной курсовой работе мы исследуем классический анализ в области психодинамического направления в психотерапии, основанный на глубинной психологии — психоанализе. Которой в свою очередь положил начало великий австрийский ученый, психолог, невропатолог, психиатр и основоположник психоанализа Зигмунд Фрейд. Со временем в рамках динамического направления сформировалось много различных школ, однако общими являются взгляды, объединяющие сторонников этого подхода, это представление о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, используемых для их анализа и осознания.

Классический психоанализ стал отправной точкой в психодинамической (психоаналитической) психологии.

В курсовой работе рассмотрены проблемы психодинамического направления в психотерапии с течением времени от её возникновения до современного состояния, основные её методы, концепции и теории.

Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что на сегодняшний день психоаналитическая психотерапия является самой популярной, содержательной и информативной. Это направление содержит примерно 21 школу, которое в свою очередь основано на теориях Фрейда, и отталкиваются от классического психоанализа.

Объектом курсовой работы является психодинамическое направление в психотерапии.

Предметом влияние классического психоанализа на психодинамическое направление.

Цель исследования курсовой работы состоит в изучении психодинамической психотерапии.

Задачи:

1. Осуществить теоретический анализ современной литературы по данной тематике.

2. Описать теорию и методы, применяемые в классическом психоанализе З. Фрейда.

3. Выявить особенности и условия организации психодинамической психотерапии.

4. Описать технику свободных ассоциаций.

Глава 1. Развитие психодинамического направления в психотерапии

1.1 Развитие динамического направления Зигмунд Фрейд родился 6 мая 1856 года в небольшом городке Фрейберге (Моравия) в семье еврейского коммерсанта. В скором времени (через 3−4 года), его семья переезжает в Вену, столицу Австрии (на то время Австро-Венгерской империи). Где в 1873 году Фрейд поступает на медицинский факультет Венского университета и получает ученую степень спустя 8 лет. С этого момента начинается активная научная жизнь выдающегося ученого, основоположника психодинамического направления в психотерапии.

В основе психодинамической психотерапии заложено достижение понимания динамики психической жизни человека, которая опирается на концепцию бессознательного. Эта психотерапия также известна как психоаналитическая психотерапия, ориентированная на инсайт терапия, эксполоративная психотерапия. В ней сосредоточено внимание на прошлый опыт индивида и формирование определенного стиля поведения через защиту и перенос, которым в течении всей жизни пользуется пациент и который таким образом влияет на его здоровье.

Психодинамическая психотерапия отходит от классического психоанализа З. Фрейда. И согласно ей определяющим в понимании природы человека и его болезней является результат взаимодействия и борьбы интропсихических сил. В соответствии с теорией инстинкта конфликтов Фрейд описал основные силы в этой борьбе, которые учвствуют в происхождении нервозов: «Человек заболевает в результате интропсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлениям им». Этиологию нервозов он считал сексуальной по природе. Психоаналитический подход включает в себя пять фундаментальных принципов:

· динамический;

· экономический;

· структурный;

· принцип развития;

· принцип адаптации.

На этих принципах основывается психоаналитическое наследие, для которых наиболее существенными являются следующие положения:

1) Главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания;

2) Вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидинозное, или психосексуальное, развитие;

3) Идея, что корни неправильного пихосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя;

4) Уровень в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении;

5) Мыль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами — Ид) и выступающими в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго — в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго)

6) Приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения. [9]

Осознание бессознательного является конечной целью терапевтических изменений и лечебного процесса в динамической психотерапии. А именно, психотерапевт вызывает изменения облегчающие пациенту проявление и понимание бессознательного, в большем случае либидинозного содержания. Таким образом, действия терапевта направлены на поиск способов раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, к чему и идет психотерапевт, путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются замаскированные конфликты, лежащие в их основе. Окончательной интеграцией личности считается власть Эго (Я) над импульсами Ид (Оно). Не менее важным в природе взаимодействий между психотерапевтом и пациентом в психотерапии являются их здоровые с профессиональной точки зрения отношения.

Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная — с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная, — с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях Фрейда:

1) аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту, отражая только то, что дает пациент и, не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь);

2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает.

Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, не регрессивные, рациональные отношения между пациентом и психотерапевтом. В этом случае терапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго пациента и поощряет его быть партнером по выявлению его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами:

· конфронтацией,

· прояснением,

· интерпретацией,

· прорабатыванием.

Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному».

· Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию.

· Прояснение предполагает помещение явлений в «резкий фокус», чтобы отделить важные аспекты от незначительных.

· Интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события.

· Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.

Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов. [8]

По большей части психодинамическая психотерапия представлена многочисленными зарубежными, чем отечественными вариантами этого направления.

Таким образом, основные категории динамической психотерапии (по Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны;

· здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго;

· желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);

· временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное;

· задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения;

· психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;

· лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач — пациент или родитель — ребенок (то есть терапевтический союз);

· психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию. [9]

Таким образом, главной задачей психотерапевта в психоденамической терапии является помощь пациенту в осознание бессознательного, влияющее на его психическое здоровье и вызывающее различного рода отклонения. Главными, определяющими это направление словами являются свободные ассоциации, перенос, сопротивление.

Психодинамическая психотерапия отходит от классического психоанализа З. Фрейда. И согласно ей определяющим в понимании природы человека и его болезней является результат взаимодействия и борьбы интропсихических сил.

1.2 Классический психоанализ Термином классический психоанализ обозначается:

1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности;

2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.

Фрейд в работе «Эго и Ид» писал: Психоанализ — инструмент, дающий возможность Эго достичь победы над Ид". Он считал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы «усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-Эго, расширить сферу действия перцепции и укрепить его организацию…». Цель психоанализа Фрейд видел в том, чтобы сделать бессознательное сознательным; он утверждал, что «дело анализа — обеспечить, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго».

Ключевыми, определяющими понятиями психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос и интерпретация.

Классическая аналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, укладывание его на кушетку, избегание всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления его жизнью, ограничение высказываний интерпретациями и инструктирование по выполнению основного правила свободных ассоциаций. Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную, интенсивную, интерпретативную психотерапию.

Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность пациента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление, сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика пациент должен выполнять «основное правило», то есть сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.

Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого пациент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и т. п., вызванные ранее действовавшими в жизни пациента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта. Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в работе об истерии. Перенос является переживанием чувств, побуждений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства. Основная важность реакций переноса вытекает из того факта, что пациент испытывает в ситуации лечения и в отношении к психоаналитику все значимые человеческие чувства своего прошлого. Перенос — это особый вид отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств, действительно обращенных к другой личности. На личность в настоящем пациент реагирует, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «издание» старых объектных отношений. Это анахронизм, временная погрешность; имеет место перемещение: импульсы чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Поскольку это бессознательное явление, человек, реагирующий чувствами переноса, большей частью не осознает искажения. Определение переноса включает 4 основных утверждения: перенос является разновидностью объектных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; перенос является регрессивным феноменом.

Существует много способов классификации различных клинических форм реакции переноса. В соответствии с объектом переноса и повторяемой стадией развития сексуальности перенос может быть отцовским, материнским, эдиповым, доэдиповым. Перенос может быть объектным или нарциссическим в соответствии с тем, представляет ли пациент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, расценивает ли пациент психоаналитика как доброжелательную фигуру или недоброжелательную.

В работе «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» Фрейд описал невроз переноса, когда во время психоанализа пациент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая психоаналитика. Автор использовал это понятие, чтобы обозначить совокупность реакций переноса, в котором анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, а невротический конфликт больного вновь оживает в аналитической ситуации. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса.

Контрперенос описан Фрейдом в работе «Рекомендации врачам, практикующим психоанализ», где подчеркивается необходимость для психоаналитика «психоаналитического очищения». Для того чтобы разрешить перенос, психоаналитику необходимо соблюдать анонимность: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зеркало, он не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Автор видел в переносе существенную часть терапевтического процесса: «В конечном счете, каждый конфликт должен быть переведен в сферу переноса».

Следующим ключевым понятием психоанализа является интерпретация. В своих заявлениях психоаналитик приписывает сновидениям, симптомам и цепочке свободных ассоциаций пациента некоторое дополнительное значение по сравнению с тем, как расценивает эти феномены сам пациент. Интерпретация переноса устанавливает связь между поведением и ассоциациями пациента и его отношением к психоаналитику. Интерпретация содержания относится к бессознательным импульсам и фантазиям и не касается тех защитных процессов, которые поддерживают их в качестве бессознательных. Прямые интерпретации основываются только на знании психоаналитиком символики, безотносительно к ассоциации пациента. Корректные интерпретации адекватно объясняют интерпретируемый материал, формулируются, таким образом, и сообщаются в такое время, что обладают актуальностью для пациента.

Интерпретация является наиболее важной аналитической процедурой. Процесс анализирования включает конфронтацию, когда явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Следующий шаг при анализировании — интерпретация, которая в психоанализе является окончательным и решающим действием. Интерпретировать — значит делать неосознанные феномены осознанными. Функция интерпретации направлена на увеличение самосознания, способствует интеграции благодаря осознаванию пациентом внутренних процессов. Последний шаг в анализировании — тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов, которые наблюдаются после инсайта.

Классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Психоанализ основан на убеждении, что сновидения имеют психологическое значение, подойти к которому можно через интерпретацию. Фрейд считал, что сновидения имеют первоначальный текст, оглашение которого наталкивается на цензуру, так что сновидение приходится переписывать в форме, непонятной цензору. Первоначальный набросок — это скрытое содержание, его переписывание составляет работу сновидений, а конечный, оглашаемый вариант есть видимое содержание. Автор утверждал, что сновидения выражают желания как исполненные: «Мысль, выраженная в желательном наклонении, заместилась представлением в настоящем времени».

Важным понятием в психоанализе является сопротивление, которое означает противодействие в ходе анализа превращению бессознательных процессов в сознательные. В состоянии сопротивления пациент отклоняет интерпретации психоаналитика. Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции к процедурам и процессам психоаналитической работы. Сопротивление является повторением тех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все варианты психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, но, вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Фрейд писал: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении включают сопротивление и представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому».

Открытие сопротивления относится к периоду написания работы об истерии. Автор впервые употребил термин «сопротивление» в описании случая с Элизабет фон Р. Он пришел к заключению, что сила, сопротивляющаяся лечению, это та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли пациентки. Цель одна — защита. «Незнание истерического пациента есть фактически нежелание знать».

В «Толковании сновидений» Фрейд часто ссылался на концепцию сопротивления. По его мнению, концепции сопротивления и цензуры тесно связаны друг с другом: «Цензура для сновидения то же, что сопротивление для свободной ассоциации… То, что прерывает прогресс аналитической работы, есть сопротивление».

В психоаналитической ситуации механизмы защиты проявляются как сопротивление. Автор употреблял эти термины как синонимы в большинстве своих работ. В течение курса психоанализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и защиты, которые Эго применяет во внешней жизни пациента.

Анализ сопротивления включает несколько основных процедур. Психоаналитик должен: осознать сопротивление, продемонстрировать его пациенту, прояснить мотивы и форму сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какую конкретную форму и метод пациент использует для выражения своего сопротивления); интерпретировать сопротивление (выявить, какие фантазии или воспоминания являются причиной «аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; заниматься историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений или событий во время анализа, вне анализа и в прошлом); интерпретировать форму сопротивления, для чего заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента. Последняя процедура — тщательная проработка.

Тесно связано с сопротивлением понятие защиты — «общее название для всех специальных приемов, которые Эго использует в конфликтах, могущих привести к неврозу». Предназначение защиты в том, чтобы не допустить осознания импульсов, воспоминаний, предохранить Эго. Механизмы защиты могут побуждаться тревогой, обусловленной увеличением инстинктивного напряжения, угрозами Супер-Эго или реальной опасностью. Поскольку психический фактор, приводящий в действие защиту, должен воспринять угрожающий перцепт до того, как он становится доступным сознанию, Фрейд заменил понятие «сознание» на Эго, так как Эго является частично бессознательным и способно к автоматическим, бессознательным реакциям на изменения внутреннего напряжения. По мнению автора, неврозы обусловлены нарушениями в работе механизмов защиты.

Техника психоанализа связана с разработанными Фрейдом теорией общего психического развития, включающей понятия психического аппарата и стадий развития детской сексуальности, и теорией психологического происхождения неврозов.

Психический аппарат — центральное понятие метапсихологии автора психоанализа: «Мы предполагаем, что психическая жизнь есть функция аппарата, которому мы приписываем характеристики пространственной протяженности и составленности из нескольких частей, а именно Ид, Эго и Супер-Эго». Формулировки, в которых психическая деятельность помещается в ту или иную часть аппарата, называются топографическими; определения психической активности в терминах взаимодействия частей психического аппарата или изменений в его профиле называют структурными; формулировки, в которых постулируется движение энергии внутри психического аппарата, являются экономическими, включают понятия инстинкта, энергии, либидо.

В соответствии с психоаналитической теорией психическая активность бывает двух видов: сознательной и бессознательной. Первый вид активности представляет собой «непосредственно данное», которое «невозможно более полно объяснить никаким описанием». Предсознательное означает мысли, которые являются бессознательными в определенный момент времени, однако не подавлены и поэтому способны стать сознательными. Бессознательное — это часть души, в которой психические процессы являются бессознательными по функционированию, то есть воспоминания, фантазии, желания и т. д., существование которых можно только подразумевать. Или которые становятся сознательными только после преодоления сопротивления. В 1920;х годах Фрейд переименовал бессознательное в Ид, а сознательное в Эго. Бессознательное — это структура со специфическими свойствами: «Освобождение от взаимного противоречия, первичный процесс, вневременность и замещение внешней действительности психической — все это характерные черты, которые мы надеемся обнаружить у процессов, принадлежащих Системе Бессознательного».

Исторически понятие Ид возникает из понятия бессознательного. В ходе развития Ид предшествует Эго, то есть психический аппарат начинает свое существование как недифференцированное Ид, часть которого затем развивается в структурированное Эго. Ид содержит в себе все, что имеется в наличии с рождения, главным образом то, что заложено в конституции, следовательно, и инстинкты, которые порождаются соматической организацией и которые находят свое первое психическое выражение здесь, в Ид. По определению Фрейда, «Ид — темная, недоступная часть нашей личности. Мы приближаемся к пониманию Ид при помощи сравнения, называя его хаосом, котлом, полным бурлящих побуждений. Мы представляем себе, что у своего предела Ид открыто соматическому, вбирая оттуда в себя инстинктивные потребности, которые находят в нем свое психическое выражение. Благодаря влечениям Ид наполняется энергией, но не имеет организации…».

Эго — это структурное и топографическое понятие, относящееся к организованным частям психического аппарата, противопоставляемое неорганизованному Ид. «Эго — это часть Ид, которое было видоизменено под непосредственным влиянием внешнего мира… Эго репрезентирует то, что можно назвать разумом или здравым смыслом в противоположность Ид, которое заключает в себе страсти. В своем отношении к Ид Эго подобно всаднику, который должен сдерживать превосходящую силу лошади, с той разницей, что наездник старается сделать это при помощи своей собственной силы, тогда как Эго использует для этого позаимствованные силы». Развитие Эго подразумевает рост и приобретение функций, которые дают возможность индивиду все в большей степени подчинять себе свои импульсы, действовать независимо от родительских фигур и контролировать среду.

Супер-Эго — это та часть Эго, в которой развиваются самонаблюдение, самокритика и другие рефлексивные деятельности, где локализуются родительские интроекты. Супер-Эго включает бессознательные элементы, а исходящие от него предписания и торможения берут начало в прошлом субъекта и могут находиться в конфликте с его настоящими ценностями. «Супер-Эго ребенка строится собственно не по примеру родителей, а по родительскому Супер-Эго; оно наполняется тем же содержанием, становится носителем традиции, всех тех сохранившихся во времени ценностей, которые продолжают существовать на этом пути через поколения».

Фрейд делает вывод, что «значительные части Эго и Супер-Эго могут оставаться бессознательными, обычно являются бессознательными. Это значит, что личность ничего не знает об их содержании и ей требуется усилие, чтобы сделать их для себя сознательными».

Фрейд выделял два типа психологического функционирования. Первичный процесс мышления является характеристикой бессознательной психической активности. Он проявляется в конденсации и смещении, то есть образы имеют тенденцию сплавляться друг с другом и могут легко замещать или символизировать друг друга, используя свободную энергию, игнорируя категории пространства и времени, и направляются принципом удовольствия. Вторичный процесс мышления подчиняется заколам грамматики и формальной логики, то есть уменьшает неудовольствие от инстинктивного напряжения посредством адаптивного поведения. Фрейд считал первичные процессы мышления онтогенетическими и филогенетически более ранними, рассматривал их как врожденно-неадаптивные, а все развитие Эго — как вторичное, служащее для их подавления. Примером первичных процессов служит сновидение, вторичных — мышление. Другими словами, в первичном процессе мышления, например в сновидении, идеи и образы относительно взаимозаменяемы, так что одна идея или образ легко символизирует другую идею или образ, тогда как во вторичном — сознательная, рациональная мысль, образ, представления и слова имеют относительно постоянную ценность и значение.

В работе «Три очерка по теории сексуальности» Фрейд дал определение понятию «либидо» как «меняющейся количественно силы, которой можно измерять все процессы и превращения в области сексуального возбуждения». Он считал, что либидо имеет источник — тело, или Ид, существует в различных формах, связанных со специфическими эрогенными зонами, и подразделяется на оральное, анальное, генитальное либидо; распределяется между различными структурами, или процессами, которые насыщают либидо.

Классический психоанализ утверждает, что взрослое поведение можно интерпретировать как совершенствование, или эволюцию, детского поведения. Процесс развития в целом представляет собой результирующую двух факторов: эволюции врожденных процессов и воздействия на эти процессы опыта. Классическая психоаналитическая теория выделяет две параллельные формы развития: развитие Эго, заключающееся в приобретении Эго-функций, которые увеличивают автономию, и сексуальное развитие, состоящее в преобразовании прегенитальных сексуальных и агрессивных побуждений во взрослую сексуальную и сублимированную деятельность.

Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Он использовал две системы классификации — генетическую и клиническую. Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры. Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм и пессимизм, щедрость, легкая смена настроений, болтливость, жадность и склонность заниматься желанными размышлениями. Термин «анальный характер» используется для ссылки на реактивные образования, на анальный эротизм, компульсивные упрямство, аккуратность, скупость, но может относиться и к противоположным им чертам. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, «пробила себе дорогу» через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости.

В теорию развития сексуальности входит описание механизмов регрессии и сублимации. Регрессия — это защитный процесс, посредством которого субъект избегает тревоги через возвращение к более ранней стадии развития сексуальности и Эго; стадия, в которой происходит регрессия, детерминирована существованием точек фиксации. Теория регрессии предполагает, что более ранние модели поведения остаются в распоряжении субъекта как альтернативные способы действия. Поскольку регрессия не является эффективным защитным механизмом, она обычно сопровождается дополнительными процессами, предназначенными для предохранения Эго от ее последствий. Фрейд писал: «Сновидения в целом представляют собой пример регрессии к наиболее ранним формам существования спящего, это возврат в детство, к тем инстинктам и тем способам их выражения, которые доступны в этот ранний период». К регрессивным формам психической жизни он относит также невротические состояния. Сублимация — это связанный с развитием процесс, посредством которого инстинктивная энергия разряжается в неоинстинктивных формах поведения. Он включает перемещение энергии с объектов биологической значимости на объекты меньшей инстинктивной важности, освобождение деятельности от веления инстинктивного напряжения. Концепция сублимации объясняет эволюцию «высших функций» из низших. Все сублимации зависят от символизации, а все развитие Эго зависит от сублимации.

Классический психоанализ включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.

1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов — истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.

2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.

3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.

4. Невроз характера — в этом случае симптомы являются чертами характера.

5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.

6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна и/или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома. [8]

Ключевыми, определяющими понятиями психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос и интерпретация.

1.3 Разновидности психоаналитической психотерапии В настоящее время психоаналитическое направление в психотерапии занимает самое объемное и содержательное информационное поле, содержащее множество школ, теорий и соответственно методов. Это связанно с тем, что классический психоанализ Фрейда вызвал новую волну в психотерапии, нашедшую своих единомышленников, но вызвавшую столько противоречий, сколько школ на данный момент в психоаналитической психотерапии. Классический фрейдовский психоанализ сейчас не так популярен, как когда-то. Частично это связано с тем, что теория личности Фрейда, основанная на инстинктах, устарела, частично же с тем, что психоанализ дорог и требует много времени. Больше всего подвергалась критике идея Фрейда о том, что все симптомы являются реакцией на конфликт, вызванный фрустрацией инфантильных сексуальных импульсов. Появилось много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений.

Некоторые из этих разновидностей в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на «ид», бессознательном и прошлом. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать «силу эго» для их решения. В этих терапиях клиентам помогают осознать не «эдипов комплекс», а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности и неполноценности приводят к эмоциональным нарушениям и проблемам в отношениях с другими.

Сюда входит, прежде всего, индивидуальная психология Альфреда Адлера (1927), который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер предположил, что каждый человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, соединенное с природным желанием стать «оперившимся» членом общества, является стимулом для развития личности. Адлер объяснял этот процесс как стремление к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они приводят к компенсации, даже гиперкомпенсации неполноценности — к «комплексу неполноценности». Невроз развивается в том случае, если человек терпит неудачу при преодолении комплекса неполноценности; невроз позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства, относя свою слабость за счет болезни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, 1946, Хартман, 1958, Клейн, 1960). Эгопсихологи рассматривали «эго» не просто как посредника в конфликтах между «ид», «суперэго» и средой, а как творческую, адаптивную силу. «Эго» ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие, как Карен Хорни (1937), Эрих Фромм (1941), Гарри Салливен (1953), следовали путем Адлера, сосредоточившись на изучении того, как социальная среда участвует в формировании личности. Они считали, что наиболее значимым для формирования личности является удовлетворение социальных потребностей — потребностей в защищенности, безопасности, в признании (принятии). Когда эти потребности не удовлетворяются, люди испытывают сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, получив от них то, в чем они нуждаются. Стратегии, используемые для этого, — стремление к превосходству над другими или, напротив, чрезмерная зависимость от других — формируют личность. Салливен придавал столь большое значение межличностным отношениям, что определил личность как «паттерн интерперсонального поведения индивида».

В современном психодинамическом подходе линию неофрейдистов продолжают теоретики объектных отношений, такие, как Мелани Клейн (1975), Отто Кернберг (1976), Гейнц Кохут (1984).

Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение или, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности. В своем развитии здоровая личность проходит путь от надежной ранней привязанности к матери или ее заменителям через постепенное отдаление от объекта привязанности к способности строить отношения с другими людьми как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения могут создавать проблемы, которые вмешиваются в процессы личностного развития и приводят к неадекватной самооценке, трудностям в межличностных отношениях или более серьезным психическим расстройствам.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева (1960).

Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.

Современное состояние психодинамической психотерапии, главным образом заслуга трудов Фрейда.

Таким образом, главной задачей психотерапевта в психоденамической терапии является помощь пациенту в осознание бессознательного, влияющее на его психическое здоровье и вызывающее различного рода отклонения. Главными, определяющими это направление словами являются свободные ассоциации, перенос, сопротивление.

Психодинамическая психотерапия отходит от классического психоанализа З. Фрейда. И согласно ей определяющим в понимании природы человека и его болезней является результат взаимодействия и борьбы интропсихических сил.

Психодинамическая психотерапия известна также как психоаналитическая психотерапия, инсайт-ориентированная психотерапия, эксплоративная психотерапия. Главной её задачей является осознание пациентом бессознательного, в чем ему и помогает психотерапевт. А именно, он вызывает изменения способствующие пациенту в проявлении и осознании бессознательного в большем случае либидинозного содержания.

Психодинамический подход реализуется средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления.

Глава 2. Организация психоаналитического процесса и основные аналитические процедуры

2.1 Предварительное интервью В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, позволяющее оценить его пригодность для психоаналитического лечения и возможность психоанализа для него. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассоциациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раздвоения на переживающее, чувствующее Я и Я — наблюдающее.

Мы воспользуемся примерным планом клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов.

Первый блок вопросов.

Вопросы предполагают прояснение необходимой для начала лечения информации:

· имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

· обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

· цель его обращения в данный момент, т. е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты — не нуждается ли пациент в медикаментозной помощи;

· очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние терапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток;

· следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

· Имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

· обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

· цель его обращения в данный момент, т. е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты.

При жалобе на депрессивное состояние терапевту необходимо задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток — следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

Вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы. Они не должны «выстреливаться», от них терапевт скорее отталкивается, и у пациента тогда появляется ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной видения ситуации и оказании ему наиболее адекватной помощи — для того и готовы его выслушивать. Только опытный терапевт может скоро обнаружить существенный диагностический материал относительно психиатрического статуса пациента, состояния его интеллектуальных процессов: памяти, распределения-концентрации внимания, что может относиться преимущественно к нарушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.

Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения пациента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной терапевтической системы и может даже отождествлять психоанализ с ясновидением). Помимо необходимых по этому поводу разъяснений, которые предоставляются пациенту, серьезное внимание уделяется пониманию скрытых или явных терапевтических предпочтений пациента: говорят они о его зависимо-внушаемой или рационально-прагматической установке; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом, в его отношениях с людьми. Кроме того, терапевт может понять, каковы самые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью. Нарциссические пациенты обычно долго колеблются, «выжидают до последнего» и после заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой терапии, предыдущего опыта, неоправданных ожиданий от своего теперешнего обращения и т. д. Каковы надежды пациента на избавление от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возможных последствий для жизни, ее реальных изменений?

Третий блок вопросов позволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:

· как он мог бы представить себя терапевту для облегчения понимания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;

· каким, по его мнению, видят его другие люди;

· что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической работе с ним;

· что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.

Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки аналитической и рефлексивной работы и перспективы их развития в терапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; степень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное видение себя.

Четвертый блок вопросов касается людей ближайшего окружения пациента:

· каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;

· не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить терапевту познакомиться с ними;

· присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отношения, интимные (в обоих смыслах слова);

· семейное положение и отношения в семье;

· есть ли у пациента недоброжелатели или враги;

· как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.

Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают проясняться устойчивые паттерны отношения к себе и другим, индивидуальные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совладения с тревогами.

Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существенной проблемы — как жить дальше? К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться, а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на примере их собственного общения прояснились некоторые из привычных способов видения и понимания пациентом самого себя и других, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.

Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпретациям становится более или менее ясно, можно ли работать с пациентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоциональные реакции, при этом связь организационных вопросов с глубинными личностными проблемами самим пациентом не осознается.

К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, времени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительности общего курса, оплате, а также информирование пациента о некоторых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или в кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций — прояснения, пробной интерпретации). [18]

Постепенно вырисовывается перспектива рабочего альянса с пациентом или, напротив, открывается картина довольно нереалистических, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно мешает рабочим отношениям с терапевтом, а в конечном счете делает невозможным движение к терапевтической цели.