Психологические особенности агрессивных тенденций преступников, больных шизофренией

Автономная некоммерческая образовательная организация высшего профессионального образования

«ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ И СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ»

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ Кафедра клинической психологии

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АГРЕССИВНЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ПРЕСТУПНИКОВ, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Работу выполнила: Панченко Валерия

Научный руководитель: докт. мед. наук., доцент Солоненко А. В.

Краснодар 2011

АННОТАЦИЯ

В рамках настоящей научно — исследовательской работы предпринята попытка выяснения уровня агрессивных тенденций у преступников, больных шизофренией, с помощью выявления личностных предикторов агрессии.

Было обследовано 105 человек, из них экспериментальная группа- 48 человек (преступники, больные шизофренией), 1 контрольная группа (здоровые респонденты) — 36 человек, 2 контрольная группа (больные шизофренией, не совершившие ООД) — 21 человек.

Исследованы диагностические возможности опросников MMPI и Басса-Дарки, дана оценка взаимосвязи дискордантности личностных свойств и психических расстройств, преступников больных шизофренией.

В результате математического анализа полученных результатов были определенны основные взаимоотношения исследованных характеристик. К ним относятся: личность преступников больных шизофренией, значимо отличается, от личности больных шизофренией не совершивших ООД, и от личности здоровых людей. Следующие показатели значимо отличают личность преступников, больных шизофренией, от личности других респондентов: выраженность черт возбудимости (психопатии), уровень ригидности аффекта и выраженность маниакальных проявлений. Было выяснено, что посредством экспериментально — психологического исследования возможно выявление статистически значимых различий между больными шизофренией совершившими ООД, больными шизофренией не совершившими ООД и здоровыми людьми.

Данное обстоятельство представляется весьма важным в рамках реабилитации преступников, больных шизофренией, в микро и макро социум, что является, в свою очередь, конечной целью восстановительной терапии душевнобольных.

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОЯВЛЕНИЕ АГРЕССИИ ПРЕСТУПНИКОВ, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

1.1 Агрессия: определение и виды

1.2 Пути и методы исследования личности больных шизофренией в патопсихологии

1.3 Особенности агрессии преступников больных шизофренией

1.4 Нозологическая классификация шизофрении

1.5 Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика испытуемых и базы исследования

2.2 Основные этапы исследования, методы исследования

2.3 Результаты исследования, математическая обработка результатов

2.4 Выводы и практические рекомендации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение

Актуальность исследования.

Возрастание общей ожесточенности, учащение количества правонарушений, совершенных лицами с теми или иными психическими расстройствами, связанных с агрессией и жестокостью обуславливает необходимость создания новых подходов к выявлению агрессивных тенденций.

Агрессия, как личностно-психологический феномен, и агрессия в целом, в свете вышесказанного, приобретает статус объекта высоко востребованного психологического исследования. Однако, не смотря на огромное количество подходов, до сих пор нет единого взгляда на агрессию.

Л. Берковиц обратил внимание на то, что одна из главных проблем в определении агрессии в том, что в английском языке этот термин подразумевает большое разнообразие действий. Бассом (Buss, 1961) было предложено следующее определение агрессии: агрессия — это любое поведение, содержащее угрозу или наносящее ущерб другим. Второе определение, предложенное несколькими известными исследователями (Berkowitz, 1974, 1981; Feshbach, 1970), содержит следующее положение: чтобы те или иные действия были квалифицированы как агрессия, они должны включать в себя намерение обиды или оскорбления, а не просто приводить к таким последствиям. И наконец, третья точка зрения, высказанная Зильманном (Zillmann, 1979), ограничивает употребление термина агрессия попыткой нанесения другим телесных или физических повреждений.

Таким образом, до сих пор отсутствуют психологические критерии, позволяющие выявить личность, в том числе и личность шизофреника, несущую в совокупности индивидуальных качеств или черт компонент жестокости (как крайнего заострения агрессии), что позволило бы спрогнозировать вероятность преступных деяний, упорядочить надзорные функции, спрогнозировать рецидивы.

Учитывая большое количество фундаментальных исследований, а также работ по отдельным свойствам агрессии больных шизофренией, представляется, что полнота картины существенно страдает от того, что исследования в основном проводились по результатам сравнений лиц с выраженным гетероагрессивным деструктивным поведением (преступников) с законопослушными гражданами, без агрессивных тенденций. В отдельных исследованиях группу сравнения составляли лица, агрессивные тенденции которых были направлены не на внешние живые объекты, а на саморазрушение (деструктивная аутоагрессия или дефицитарная агрессия). Однако не менее важной представляется проблема изучения агрессивных тенденций лиц, страдающих различными формами шизофрении, критериями агрессии которых являются совершенные ими общественно-опасные деяния (ООД), для фиксации черт и их выделения.

Обозначенная проблема обусловила определение цели, объекта и предмета исследования, его гипотезы и задач.

Объект исследования: агрессивные тенденции преступника, больного шизофренией.

Предмет исследования: психологические предикторы агрессивных проявлений.

Цель проведенной работы направлена на исследование тех свойств личности преступника больного шизофренией, которые выступают психологическими предикторами агрессии в форме гомицидов (убийства и особо жестокие убийства), нанесения тяжких телесных повреждений, повлекших смерть потерпевшего, серийных убийств, сексуальных преступлений с садизмом, систематических истязаний.

Гипотеза исследования состояла в предположении, что агрессивные тенденции преступников, больных шизофренией, отличаются от агрессивных проявлений «здоровых» респондентов и агрессивных проявлений больных шизофренией, не совершивших ООД.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

Теоретические:

анализ понятия «агрессия», на основе имеющихся в психологической литературе данных;

изучение содержательных характеристик (функций и компонентов), входящих в представления о самой себе, у личности, несущей компонент жестокости;

выявление факторов, обуславливающих проявление агрессии.

Методические и эмперические:

формирование выборки, соответствующей целям исследования;

подбор и апробирование методик, позволяющих исследовать агрессию;

проведение диагностики, количественного и качественного анализа данных.

Методы, экспериментальная база, выборка исследования. В работе использован комплекс методов научного исследования, а также совокупность приемов и операций (методик), обеспечивших достижение поставленной цели, реализацию задач, сравнимость результатов и обоснованность выводов. Основой исследования определены методы наблюдения, качественного и количественного анализа эмпирических данных. Инструментальным обеспечением реализации названных методов были: опрос; наблюдение, а также группа психодиагностических методик, адекватных поставленным цели и задачам: личностный опросник MMPI; опросник Басса-Дарки. Исследование проведено в стражном экспертном судебно-психиатрическом отделении СКПБ № 2, куда поступают лица, совершившие ООД (убийства, в том числе особо жестокие, серийные сексуальные преступления, тяжелые и менее тяжкие избиения, садистические действия, издевательства, хулиганские действия, грабежи, множественные кражи, групповые преступления). В количественном отношении число участников эксперимента представлено следующим образом: — всего 105 человек из них экспериментальная группа- 48 человек (преступники, больные шизофренией), 1 контрольная группа (здоровые респонденты) — 36 человек, 2 контрольная группа (больные шизофренией, не совершившие ООД) — 21 человек.

В работе использовались следующие методы и методики:

1)метод теоретического анализа; 2) эмпирические методики: метод наблюдения, беседы, а также психодиагностические методики: личностный опросник MMPI; опросник Басса-Дарки.

Научная новизна результатов и теоретическая значимость исследования состоит в следующем:

1) Теоретико-феноменологически обоснована и эмпирически подтверждена разница в агрессивных тенденциях преступников, больных шизофренией и здоровых респондентов.

2) Доказано, что личностные черты преступника являются психологическими предикторами агрессии.

3) Получены данные, раскрывают характер зависимости наличия в биографии преступных деяний и личностных особенностей.

Практическая значимость исследования результатов проводимого исследования состоит в возможности формировать социопрофилактические, педагогические, психокоррекционные и фармакотерапевтические мероприятия, направленные на психологическую коррекцию «синдрома жестокости».

Процедура обследования проходила в три этапа:

1.Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным о детстве, условиях воспитания, системе взаимоотношений в родительской семье, о трудовом пути, о взаимоотношениях со сверстниками, об учебных учреждениях, о возможных обращениях к психиатрической помощи, о наличии суицидов в семейном анамнезе, о соматических заболеваниях и, особенно, черепно-мозговых травмах, о службе в армии и ее успешности, о взаимоотношениях в собственной семье, о самооценке испытуемого в разных сферах, об общих ценностных ориентациях, которые он предъявляет в беседе.

2. Изучение материалов уголовного дела.

3. Психодиагностика.

На следующем этапе исследования с целью выявления особенностей причинно-следственной связи между изучаемыми параметрами в зависимости от нормальности распределения данных нами была предпринята оценка различий встречаемости признака с помощью Н-критерия Краскала — Уоллеса.

Структура работы: Работа состоит из введения, двух глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, приложения

ГЛАВА 1. ПРОЯВЛЕНИЕ АГРЕССИИ ПРЕСТУПНИКОВ, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

1.1 Агрессия: определение и виды

Берковиц (Berkowitz, 1981) обратил внимание на то, что одна из главных проблем в определении агрессии в том, что в английском языке этот термин подразумевает большое разнообразие действий.

Когда люди характеризуют кого-то как агрессивного, они могут сказать, что он обычно оскорбляет других, или что он часто недружелюбен, или же что он, будучи достаточно сильным, пытается делать все посвоему, или, может быть, что он твердо отстаивает свои убеждения, или, возможно, без страха бросается в омут неразрешенных проблем.

Таким образом, при изучении агрессивного поведения человека мы сразу же сталкиваемся с серьезной и противоречивой задачей: как найти выразительное и пригодное определение основного понятия.

Рассмотрим следующие случаи:

1. Ревнивый муж, застав жену в постели с любовником, хватает пистолет и убивает обоих.

2. На вечеринке одна молодая женщина выпускает в другую целую обойму язвительных реплик и настолько выводит ее из себя, что та в конце концов выбегает из комнаты в слезах.

3. Женщина-водитель, перебравшая в придорожном ресторане, вылетает на встречную полосу и врезается в первый же автомобиль, в результате чего водитель и пассажир погибают. Впоследствии она испытывает сильные угрызения совести по поводу этой трагедии.

4. Во время боя солдат стреляет из орудия по приближающемуся противнику. Однако у него сбит прицел, и снаряды пролетают поверх голов, не причиняя людям никакого вреда.

5. Несмотря на то, что пациент кричит от боли, стоматолог крепко захватывает больной зуб щипцами и быстро вырывает его.

6. Эксперт говорит новому сотруднику, что надо действовать более профессионально, и указывает конкретные направления желательных изменений.

В каком из вышеперечисленных случаев представлена агрессия? С точки зрения здравого смысла, под эту категорию точно подпадает первая и, возможно, вторая ситуация. Но как в отношении третьей? Является ли и она примером агрессивного поведения? Здесь общепринятое толкование не совсем подходит.

Подвыпившая автомобилистка стала причиной смерти двух ни в чем не повинных людей. Но, принимая во внимание ее искренние угрызения совести, стоит ли характеризовать ее действия как изначально агрессивные? А что можно сказать по поводу четвертого случая, когда никто не пострадал, или пятого, где действия врача, вероятно, принесли пользу пациенту? И агрессивен ли эксперт, конструктивно оценивающий действия сотрудника?

Конечно, ответы на эти вопросы зависят от выбора определения агрессии, согласно одному из которых, предложенному Бассом (Buss, 1961), агрессия — это любое поведение, содержащее угрозу или наносящее ущерб другим. Следуя этому определению, можно сказать, что все вышеперечисленные случаи, за исключением четвертого, можно квалифицировать как агрессию.

Второе определение, предложенное несколькими известными исследователями (Berkowitz, 1974, 1981; Feshbach, 1970), содержит следующее положение: чтобы те или иные действия были квалифицированы как агрессия, они должны включать в себя намерение обиды или оскорбления, а не просто приводить к таким последствиям. В этом случае первую, вторую и четвертую ситуации в нашем списке можно оценить как агрессию, поскольку все они содержат попытки, удавшиеся или неудавшиеся, оскорбить или причинить вред другим. Третья же ситуация не может быть отнесена к агрессии, так как в ней описывается вред, причиненный непреднамеренно. Две последние ситуации определенно не могут быть расценены как агрессия, поскольку в обоих случаях человек пытается сделать скорее что-то полезное, чем угрожающее.

И наконец, третья точка зрения, высказанная Зильманном (Zillmann, 1979), ограничивает употребление термина агрессия попыткой нанесения другим телесных или физических повреждений. Согласно этому определению, только первая и четвертая ситуации могут рассматриваться как агрессивные по своей сути.

Вторую ситуацию, ввиду того, что она включает в себя скорее психологическую, нежели физическую боль, нельзя отнести к агрессии. Несмотря на значительные разногласия относительно определений агрессии, многие специалисты в области социальных наук склоняются к принятию определения, близкого ко второму из приведенных здесь. В это определение входит как категория намерения, так и актуальное причинение оскорбления или вреда другим.

Таким образом, в настоящее время большинством принимается следующее определение: Агрессия — это любая форма поведения, нацеленного на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения.

На первый взгляд, это определение кажется простым и откровенным, а также тесно связанным с пониманием агрессии с позиции обыденного сознания. Однако при более внимательном изучении оказывается, что оно включает в себя некоторые особенности, требующие более глубокого анализа.

Человек, с одной стороны, сродни многим видам животных, особенно в том, что он ведет борьбу с представителями своего собственного рода. Но, с другой стороны, среди многих тысяч биологических видов, борющихся друг с другом, только человек ведет разрушительную борьбу.

Человек уникален тем, что он составляет род массовых убийц; это единственное существо, которое не годится для собственного общества. Почему же это так? (Н. Тинберген).

Каждый из Вас сталкивался со словом «агрессия». Что означает это слово? Оно употребляется и по отношению к человеку, который защищается от нападения, и к разбойнику, убивающему свою жертву ради денег. Можно также употребить его и по отношению к людям, работающим во всю силу, и для характеристики сексуального поведения мужской половины человеческого рода.

В каждом из нас в той или иной мере присутствует «агрессия». Вопрос лишь в том, какие формы она принимает, какой она может быть.

Кто не сталкивался с агрессией, которая возникает как реакция на угрозу, как самооборона? У всех без исключения эта реакция проявится, если затронуть жизненно важные интересы каждого, будь то сама жизнь, или весь комплекс ценностей, без которого наша жизнь немыслима, как без воздуха. Такого рода агрессия не ведет к разрушению, она лишь выполняет роль сторожа наших интересов. Можно ее даже назвать «доброкачественной агрессией».

Совсем по-другому определяется стремление человека господствовать, что нередко в нашем обществе, или разрушать, или развлечь себя способами, подчас отличающимися невиданной жестокостью. Такую агрессию можно назвать «злокачественной».

Эти два вида агрессий очень тесно связаны, подобно лиане, свисающие корни которой переплетены со стволом.

Так какие же особые виды агрессии мы можем различить у человека?

По своей оборонительной реакции человек во многом схож с животным, но из-за специфических условий своего существования он на большинство раздражителей проявляет более сильную агрессию. Почему это происходит?

Во-первых, каждый индивид наделен даром предвидения и фантазии, поэтому он реагирует не только на сиюминутную угрозу, но и на опасность в будущем.

Во-вторых, человек позволяет себя уговорить, манипулировать собой, руководить, убеждать. Отличным примером этому может служить большинство войн. Зачастую опасность была лишь выдумкой спецслужб.

В-третьих, сфера витальных интересов человека гораздо шире, чем животного. Кроме физических аспектов, у человека существует также большая система ценностных ориентаций — будь то идеалы, предки, родина, класс, причем защита происходит как от покушения на жизнь.

В авторитарном обществе или семье возникает агрессия самоутверждения. Индивид стремится реализовать то, что было запрещено ранее или недоступно. Он стремится получить власть над людьми, появляется необходимость непослушания, бунтарства, испытания сильного эмоционального всплеска, такого, как, например, у убийцы, наблюдающего смертельный страх на лице жертвы.

В другом типе общества, наоборот, человек признает свою принадлежность к коллективной идеологии и, можно даже сказать, патологически ее защищает. Он хвалит свою родину, нацию, религию, партию. Это явление можно назвать «групповым нарциссизмом». Он является одним из главных источников человеческой агрессии.

Любой из нас очень сильно привержен системе своих ценностных ориентаций. Какая-либо попытка лишить иллюзий, вытащить «на свет божий» вытесненные влечения и фантазии расшатывает эту систему. Возникает естественное сопротивление истине — один из видов агрессии.

Кроме того, можно выделить стремление к подчинению, стремление удовлетворить личные интересы, как оправдательно назвали жадность и алчность.

Накопление всех указанных интересов, особенно у правящих групп, подчас в гипертрофированных формах, приводит к войнам. Война будоражит все глубинные аспекты человеческой личности, несет переоценку всех ценностей. Можно сравнить ее с желанием поднять адреналин при прыжке с парашюта, только в масштабах нации. Как говорил Эрих Фромм, «…На войне человек снова становится человеком, у него есть шанс отличиться, его социальный статус гражданина не предоставляет ему привилегий…»

В мирное время у индивида также есть стремление постоянно приводить нервную систему в возбуждение, стремление убежать от скуки. Способы при этом могут быть различными: от сумасшедшей работы до наркомании, жестокости и убийства. Оказалось, что у человека гораздо более сильное возбуждение вызывают гнев, бешенство, жестокость и жажда разрушения, чем любовь или творчество. Такая деструктивность человека может проявляться и в стремлении узнавать о преступлениях, рассказывать о них, чему очень ярким примером может служить Ирина Барсукова со своей программой «Беспредел». Деструктивность может также проявляться в стремлении смотреть жестокие и кровавые сцены. Как тут не вспомнить «Чистилище» Невзорова. Нелишне было бы отметить, что для каждого от пассивного удовольствия до действительно жестокого поведения — 1 шаг. Возникает момент, когда нужно почувствовать, что ты можешь оказать воздействие на другого человека, что ты существуешь. Чем это можно проще всего себе доказать, как не совершением убийства?

Таким образом, можно сказать, что у каждого из нас в характере присутствует агрессивность. У кого-то она имеет оборонительные, доброкачественные формы, у кого-то, возможно, уже перешла и в деструктивную, злокачественную область. Целью моей речи было составить Ваше представление о существующих видах агрессии. Надеюсь, все могут для себя сделать определенные выводы и обратить свою агрессию в конструктивное русло [32. c.61].

1.2 Пути и методы исследования личности больных шизофренией в патопсихологии

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.

В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств. При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается усложнения синдромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процесса необходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями. Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу. Такие случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела (или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и обще клинической практике.

В правовой области знания существует так называемая «судебно-психиатрическая оценка», основная задача которой — выявить точную клиническую картину психического состояния лиц, совершивших преступления в состоянии аффекта или психического заболевания. Следует отметить, что «в судебно-психиатрической практике примерно около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией».

У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, как уже говорилось, — патогенез заболевания в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.

Например, Блёйлер полагал, что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. Курт Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией. В этот список были включены следующие симптомы:

1. Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух,

2. Слуховые галлюцинации, где два «голоса» спорят между собой,

3. Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента,

4. Тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего,

5. «Изымание» мыслей из головы пациента,

6. «Вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами,

7. Вера в то, что мысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им,

8. «Вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей,

9. «Вкладывание» посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов,

10. Ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически,

11. Нормальным событиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл.

Американская психиатрия в 1980 году сделала существенный шаг вперед, приняв новую, существенно переработанную схему диагностики и систематизации психиатрических заболеваний, закрепленную в третьем издании «Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (DSM-III). В 1994 году вышло его четвертое издание (DSM-IV). В соответствии с ним диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае, если выполнены следующие условия:

1. Симптомы заболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев,

2. По сравнению с периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способности выполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой),

3. Данные симптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственного развития,

4. Данные симптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом,

5. Должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов — а, б, или в, а именно:

а). По крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов: бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность или частая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное или кататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия);

б). Странный бред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный;

в). Явные слуховые галлюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующих действия пациента или спорящих друг с другом.

«Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легко поддается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении является трудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают в историю болезни: „подозрение на шизофрению“. Это означает, что их диагноз находится под вопросом — до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее».

1.3 Особенности агрессии преступников, больных шизофренией

Агрессивные проявления у лиц с психическими расстройствами, приводящие к общественно опасным действиям, остаются одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т. Б., 2002) Для того чтобы обосновать меры предупреждения агрессивного поведения необходимо учитывать как психопатологические, психологические, мотивационные стороны поведения субъекта, так и роль макро — и микросоциальных факторов, влияющих на возникновение общественно опасных действий, провоцирующие агрессию ситуации все чаще связаны с низким качеством жизни больных, с неблагоприятными отношениями в микросоциальной среде, дискредитирующее отношение к личности психически больного человека в семье и обществе содержит реальный потенциал ответной криминальной агрессии. Все более актуальными становятся вопросы, направленные на изучение психопатологических переживаний у больных шизофренией в сочетании с характером и тяжестью общественно опасных деяний (ООД).

Профилактика общественно опасных действий (ООД) психически больных, является одной из основных задач судебной психиатрии. Изучение этой проблемы показывает, что она носит многофакторный характер, поскольку сами по себе психопатологические синдромы шизофрении не являются фатальной причиной совершения какого-либо ООД, в том числе агрессивного (С М Асадулаева, 2004) Ф В Кондратьевым (2004) был предложен системный подход к анализу формирования опасных тенденций, поведения и причин их реализации. С этой позиции представляется актуальным и катамнестическое исследование вопросов социальной адаптации и риска рецидива опасных действий у больных шизофренией, после проведенного принудительного лечения.

Многочисленные работы отечественных авторов свидетельствуют о ведущей роли социально-реабилитационных мероприятий в период проведения принудительного лечения больных, совершивших ООД Дискутируются вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния, когда в ряде случаев преобладают ограничительные меры над реабилитационными, что нередко препятствует подлинной ресоциализации пациентов. Представляется актуальным и то, что в настоящее время существенно изменилось правовое, социально-экономическое и семейно-бытовое положение больных шизофренией. Это создает трудности при решении вопросов пролонгирования или снятия принудительного лечения. Работ, посвященных изучению комплекса психопатологических, психологических, социальных факторов, определяющих формирование агрессивного поведения больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, практически нет, что и определяет актуальность настоящего исследования.

1.4 Нозологическая классификация шизофрении

Важной вехой отечественной шизофренологии стала работа А. В. Снежневского в 1972 г. «Nosos et pathos schizophreniae».

Полиморфизм шизофрении, как известно, заставил E. Bleuler трактовать ее как группу родственных болезней. Раннее слабоумие Kraepelin действительно сложилось путем объединения большой группы болезней — раннего слабоумия Morel, кататонии и гебефрении Kahlbaum, параноидного слабоумия, везании, аменции, паранойи, первичного и вторичного помешательства, психозов у дегенерантов. Все же, несмотря на убедительность, толкование шизофрении как группы болезней не получило всеобщего признания. Исключительное разнообразие ее проявлений, течения и исхода, в конечном счете не противоречит ее нозологическому единству. Все болезни — будь то туберкулез, гипертония или грипп — по своим проявлениям, течению и исходу одинаково полиморфны. Особенно разнообразны клиническая картина, течение и исход наследственных заболеваний. Исходя из наследственной природы шизофрении, следует предполагать, что решение проблемы ее нозологического единства и обнаружение закономерности полиморфизма клинической картины и течения могут значительно подвинуться вперед при исследовании ее не внутри, а за пределами нозологических границ [37, с 301].

П.Б. Ганнушкин и его сотрудники в повседневной работе определяли особенности склада личности ближайших родственников больных шизофренией понятным не только им, но и всем психиатрам обозначением: «мать шизофреника», «отец шизофреника», «брат и сестра шизофреника». В этом определении содержалось нечто сходное с определением личности больных и вместе с тем отличное от него, нечто свойственное лишь родственникам больных шизофренией, что позволило П. Б. Ганнушкину еще в 1914 г. обозначить эту проблему в статье «Постановка вопроса о шизофренической конституции». Такой дисгармоничный, особым образом стигматизированный склад личности родственников больных шизофренией, ее функциональные особенности еще не имеют точного определения, их научная дефиниция отсутствует. В психопатологии существует более или менее удачное описание различных вариантов описываемого склада личности и обозначение, выражаемое одними как «глубокая шизоидия», другими — «латентная шизофрения» или «резидуальная шизофрения».

При обращении же к положениям общей патологии болезней человека различие и общность болезненных изменений у больного и его родственников могут быть определены двумя широкими понятиями nosos и pathos. Nosos — болезненный процесс, динамическое, текущее образование; pathos — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Nosos и pathos не разделены жесткой границей. Переход одного состояния в другое можно обнаружить экспериментальным путем, моделировать. И. В. Давыдовский утверждал, что существование патогенетических механизмов следует строго отличать от наличия патогенетического процесса. Иначе, pathos и nosos не тождественны. Патологические механизмы заключают в себе лишь возможность патологического процесса.

К pathos относятся и диатезы, характеризующиеся своеобразными реакциями на физиологические раздражения и проявляющиеся более или менее выраженными патологическими изменениями, предрасположенностью к некоторым заболеваниям. Диатез, трактуемый в широком смысле, относится к недугу в понимании И. В. Давыдовского. Близки понятию диатеза, именно шизофренического диатеза, шизозы Claude, шизопатии E. Bleuler, шизофренический спектр Kety, Wender, Rosental.

Обозначение состояния больных шизофренией как nosos, а их ближайших родственников как pathos не исчерпывается чисто номенклатурными задачами. Оно непосредственным образом определяет направление изучения шизофрении. Так, психологическое исследование больных, страдающих непрерывной формой шизофрении обнаружило у них нарушение познавательных процессов с изменением актуализации знаний на основе прошлого опыта. Первоначально найденное нарушение казалось непосредственным результатом текущего патологического процесса, выражением болезни. Но распространение исследования на ближайших родственников больных без психозов позволило выявить такие же изменения и у них. Следовательно, такое расстройство не может считаться процессуальным, оно относится к конституциональным проявлениям. Ряд клинических симптомов шизофрении, как правило негативных. Обнаруживается в одинаковой мере у больных и у некоторых из их ближайших родственников.

Nosos и pathos не тождественны, но их абсолютное отличие, противопоставление было бы ошибочным. В прошлом отечественные психиатры критически относились к концепции Kretschmer об исключительно количественном отличии шизоидии от шизофрении. Между тем заслуга Kretschmer, а также E. Bleuler, Berze, Stransky и других исследователей заключалась в том, что они обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще не известных нам условий кристаллизуется шизофренический процесс.

Говоря о nosos и pathos, следует отметить динамичность их взаимоотношений. Закончившийся шизофренический процесс или приступ обычно оставляет после себя стойкие изменения личности. Выздоровление, интермиссия, глубокая ремиссия после приступа шизофрении, как правило, характеризуются изменением всего склада личности. Такие изменения чрезвычайно многообразны. В тяжелых случаях обнаруживается глубокий шизофренический дефект, в других — разнообразные изменения, объединяемые понятием «резидуальная шизофрения». В связи с этим можно вспомнить слова русского психиатра В. Ф. Саблера, что в таких случаях происходит «возведение нового здания из разрушенного болезнью здания рассудка». Подобного рода изменение можно назвать постпроцессуально обусловленным развитием личности, которое представляет собой не что иное, как новый способ, новый уровень приспособления к внешнему миру.

Единство pathos (стойких изменений) и nosos (развития процесса) особенно отчетливо обнаруживается в случаях детской шизофрении. Клинические проявления ее включают наряду с собственно шизофреническими расстройствами изменения в виде задержки или остановки психического развития, то есть в форме вторичной олигофрении или в виде явлений психического инфантилизма.

1.5 Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией

шизофрения преступник патопсихология убийство В настоящее время в психиатрических классификаторах (МКБ-10, DSM-IV), а также в работах отдельных авторов (Снежневский А.В., Жабленский А., Штернберг Э. Я. и Молчанова Е. К., и многие другие) существует достаточно много описанных форм и разновидностей шизофрении. Иногда эти формы, по сути, неотличимы друг от друга, однако имеют разную терминологию. Например, шизофрения асимптоматическая (по В.А. Гиляровскому) соответствует представлением Блейлера о латентной шизофрении[16, с 54].

Многие психические заболевания, если говорить с точки зрения нозологической формы, напротив, могут быть нозологически однородными, но различаться патогенетически и клинически (например, алкогольные психозы, нейросифилис, и некоторые другие). В разных странах существуют национальные классификаторы заболеваний. Все это вносит известную путаницу в исследования и требует дополнительной и тщательной переработки и унификации существующих данных в области клинической психологии, психиатрии, нейрохирургии, патопсихологии и некоторых других дисциплин.

В настоящей работе будет рассмотрены все основные симптомы шизофрении без учета ее нозологических особенностей. Такой подход может быть полезным в доврачебной диагностике латентной и ранней форм шизофрении родными и близкими больного. Будут рассмотрены симптомы расстройства психических свойств личности, а именно: изменение восприятия; неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения; бред и галлюцинации; изменение внутреннего «Я» и схемы тела; изменения в эмоциях; изменения в движениях и изменения в поведении [41.с.64].

Изменение восприятия.

Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении.

Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки — более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное.

Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга.

Часто встречаются изменения аудиального восприятия. Шумы и фоновые звуки могут казаться громче обычного, «словно кто-то повернул ручку громкости приемника». Часто встречается одновременное усиление зрительных и аудиальных каналов восприятия.

Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.

Изменение восприятия при шизофрении затрагивает не только зрение и слух. Многие пациенты, описывая свои переживания в период ремиссии, говорили о чрезвычайно сильных кинестетических, обонятельных и вкусовых ощущениях.

Часто изменение восприятия характеризуется не сенсорной чувствительностью, а так называемым «наплывом мыслей» (ментизмом), «вложенными мыслями», описываемыми пациентами как «ощущением того, что кто-то „вкладывает“ мысли в их голову». Можно отметить разницу в классификации подобной симптоматики: в российской классификации ментизм относится к расстройствам мышления, в американской — симптом часто относят к так называемым «внутренним раздражителям"[41. с.31].

Как следствие, подобные изменения восприятия приводят ко многим и разнообразным изменениям в поведении больного. Неожиданный наплыв сенсорных ощущений и их обострение у одних больных вызывает чувства приподнятого настроения, возбуждения, экзальтированности. (Это очень часто приводит к ошибочным выводам — например, близкие больного начинают подозревать, что он употребляет наркотики. Подобная экзальтация характерна также для маниакально-депрессивного психоза, что иногда тоже приводит к клиническим ошибкам). У некоторых больных развивается повышенная религиозность, так как они считают, что они соприкоснулись с Богом и божественным. Следует отменить, что немотивированная повышенная религиозность, появившееся «вдруг» и не проистекающая из особенностей субкультуры человека, ее проявляющего, — один из достаточно надежных симптомов шизофрении.

При шизофрении восприятие может не только обостряться, но и притупляться. Следует отметить, что подавление чаще всего встречается на поздних стадиях заболевания, тогда как ранним стадиям шизофрении характерно именно обострение восприятия. Подавление же описывается как «тяжелая штора, опущенная на мозг; это напоминает тяжелую грозовую тучу, затрудняющую использование органов чувств». Свой собственный голос может звучать глухо и как бы издалека, в глазах все расплываться и колебаться[32. c.61].

Неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения.

Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении — это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках.

При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий — слов, предметов, смысловых особенностей происходящего[25.c. 85].

«Мне приходилось как бы укладывать в голове все вещи по полочкам. Если я смотрел на часы, то видел все как бы по отдельности — циферблат, стрелки, цифры и т. д., после чего я должен был складывать их вместе…».

«Я попыталась сидеть дома и читать; все слова казались очень знакомыми, как старые друзья, лица которых я прекрасно знаю, но никак не могу вспомнить, как их зовут; я прочитывала один и тот же абзац десятки раз, но все равно ничего не поняла, о чем идет речь, и закрыла книгу. Я пыталась слушать радио, но звуки просто отдавались в голове звоном».

Затруднения при просмотре телевизионных передач очень типичны для шизофрении. Вопреки распространенному мнению, больные шизофренией пациенты крайне редко смотрят телевизор в клиниках. Некоторые могут сидеть перед экраном и смотреть на него, но лишь очень немногие из них способны потом рассказать, что они видели. Это касается пациентов любого уровня образования и интеллектуального развития. Следует также отметить, что больные, интересующиеся телевизионными передачами, предпочитают видовые программы и мультфильмы, где не обязательно совмещение аудиального и визуального сигналов.

Неспособность больных шизофренией не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать, является одним из основных симптомов этой болезни. Блейлер, изучая шизофренических больных, был поражен неадекватностью их поведения. Больные же, будучи неспособными адекватно воспринимать окружающий мир и, как следствие, адекватно и своевременно реагировать на внешние стимулы, фактически утрачивают возможность нормальных коммуникативных отношений с миром. Избегание социальных контактов, склонность к уединению — типичное поведение для шизофренических больных, для которых эти контакты стали трудны и болезненны [9, с 81].

Восприятие мира, рассыпавшееся на множество разнородных и не связанных друг с другом элементов, порождает проблемы мышления, такие как спутанность мышления, диссоциация мышления (неправильные ассоциации), конкретность (обусловленная распадом мира на элементы нарушенность абстрактного мышления), нарушение способности мыслить логически и видеть причинно-следственные связи. В последнем случае больной легко совмещать в своих рассуждениях противоречащие друг другу высказывания.

Стадия заболевания, когда больной, по причине своих трудностей контактов с внешним миром, начал избегать коммуникаций, означает, что болезнь интенсивно развивается и прогрессирует. На начальном этапе же, замечая явные нарушения в речи и содержании сказанного (бессмыслицы, неологизмы, абракадабры, языковые нелепости) могут весьма достоверно маркировать наступление шизофренического заболевания и, как следствие, ускорить его выявление, лечение и дальнейшую профилактику[35, с.16−39].

Бред и галлюцинации.

Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, — шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях. Тем не менее, появление галлюцинаций и бреда у человека «ниоткуда» может точно указывать на начало (или активную фазу) психического заболевания.

Существуют достаточно разработанные классификации бредовых и галлюцинаторных состояний. Бредовые идеи — это «ошибочные умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции». Ошибки в суждениях, умозаключениях бывают у каждого человека. Однако у здорового человека логические ошибки могут быть исправлены дополнительными фактами или доводами, то есть они корригируемы. При бреде больной не только не в состоянии изменить сложившегося у него неправильного мнения, пересмотреть свои взгляды на то или иное явление, но и не принимает критики со стороны. Это проявляется как в высказываниях больного, так и в его поведении — неправильном, поскольку оно диктуется не соответствующей реальной ситуации точкой зрения.

При более или менее постепенном развитии бреда можно проследить динамику компонентов, составляющих его структуру. Вначале появляется бредовое суждение, составляющего стержень бредовой структуры, катализатором которого является изменение эмоционального состояния — внутренняя напряженность, тревога, беспокойство, присутствие ощущения неотвратимой беды. Развитию такого бредового настроения сопутствует бредовое восприятие, когда все вокруг становится опасным, таящим угрозу, полным некоторого неявного и скрытого смысла. Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, когда элементы прошлого и настоящего переосмысливаются с точки зрения текущих тягостных ощущений и состояний. Наконец, неизбежно возникает бредовое осознание — озарение, своеобразный инсайт с интуитивным постижением сути происходящего. С этого момента бредовые суждения приобретают конкретное содержание, что сопровождается субъективными ощущениями успокоения и облегчения — кристаллизация бреда.

Существуют бредовые идеи богатства, бред изобретательства, бред ревности, бред преследования, бред ревности, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, и многие другие. Это очень распространенные формы со сходной симптоматикой и содержанием в каждом конкретном бредовом континууме [29, с 13].

Следует отличать также несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации [2, с 54].

Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии — это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации — это мнимое восприятие, восприятие без объекта. Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия.

При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению», который может подтвердиться или не подтвердиться, оставшись в рамках другой нозологической формы.

Галлюцинации аудиального типа достаточно разнообразны по своему содержанию. Больной может слышать отдельные звуки, некоторый шум, музыку, голос или голоса. Они могут быть постоянными, или проявляться лишь время от времени. «Голоса» в разных вариациях и количестве — наиболее частый симптом шизофрении. В подавляющем большинстве случаев «голоса» неприятны больному, весьма редко — приятны, и в некоторых отдельных случаях — выступают в качестве советчиков, помогающих больному сделать некоторую работу или принять определенное решение.