Психолого-педагогическая характеристика детей и подростков, больных сколиозом

Дипломная работа

Психолого-педагогическая характеристика детей и подростков больных сколиозом

Глава 1. МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ

1.1 Сколиоз как основное заболевание позвоночника на современном этапе

1.2 Общие сведения о сколиотической болезни у детей и подростков

Глава 2. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ

2.1 Характеристика психологических особенностей и психическое развитие детей, больных сколиозом

2.2 Особенности организации учебно-воспитательного процесса в школе-интернате для детей, больных сколиозом

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ

3.1 Организация и методы исследования

3.2 Анализ результатов исследования

3.3 Рекомендации по социально-психологической поддержке и коррекции детей, больных сколиозом в условиях школы-интерната

Заключение

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Приложения

психологическая поддержка болезнь подросток сколиоз

Учет клинических и психологических особенностей детей, больных сколиозом, является важной предпосылкой разработки адекватной программы реабилитации и может способствовать повышению эффективности лечения, снижению уровня инвалидности, успешной интеграции больного ребенка в общество. Важность этой задачи повышается в связи с тем, что в последнее время увеличивается число детей и подростков, страдающих сколиозом. Распространенность этого тяжелого заболевания среди детей и подростков, по данным разных авторов, колеблется от 3−5% до 33,3%.

При сколиозе у детей, даже внешне для них незаметном, с момента постановки диагноза специалистом создается особая психологическая и педагогическая ситуация для больных и их родителей. При этом следует учитывать, что диагноз устанавливается в основном в 12−18 лет, т. е. в возрасте, когда всякий индивид испытывает кризис становления личности, во время которого пытается понять самого себя и других. В этот период болезнь, которая изменяет наружность человека и требует лечения, значительно влияет на формирование личности. Поэтому очень важно, чтобы при лечении больных сколиозом учитывалась не только клиническая симптоматика, но и психологические особенности развития ребенка.

Анализ научных исследований по проблеме психологических особенностей больных сколиозом школьников позволил выявить противоречия между сложностью процесса формирования психических свойств и ориентаций, отражающих содержательную сторону направленности личности больных сколиозом школьников, и недостаточной выраженной ориентацией образовательной практики на решение названной задачи; наличием объективно заданного потенциала в образовании для формирования психики и ориентаций школьников и его недостаточной востребованностью в реальном учебно-воспитательном процессе школы-интерната для больных сколиозом детей; стремлением больных сколиозом школьников к сохранению и укреплению здоровья, самоопределению, самореализации и отсутствием организационно-педагогических условий, способствующих реализации названного стремления в учебно-воспитательном процессе школы-интерната.

Указанные противоречия, актуальность, недостаточная теоретическая разработанность проблемы, а также ее практическая значимость обусловили выбор темы исследования: «Психологические особенности детей, больных сколиозом».

Цель исследования: выявить, обосновать организационно-педагогические условия формирования психологических особенностей больных сколиозом школьников в учебно-воспитательном процессе школы-интерната.

Объект исследования: дети, больные сколиозом, воспитывающиеся в школе-интернате. Предмет исследования: психологические особенности больных сколиозом школьников.

Гипотеза исследования: предполагаем, что психологические особенности детей, больных сколиозом зависят от степени заболевания и их возраста.

Исходя из проблемы, объекта, предмета, цели, гипотезы исследования были сформулированы следующие задачи:

— исследовать медико-педагогическую характеристику детей, больных сколиозом;

— выявить психолого-педагогические особенности детей, больных сколиозом;

— раскрыть историко-педагогический аспект организации учебно-воспитательного процесса в образовательных учреждениях для детей, больных сколиозом;

— изучить психологические особенности детей, больных сколиозом, воспитывающихся в условиях школы-интерната;

— разработать рекомендации по организации педагогического процесса в школе-интернате для эффективного развития и формирования психологических свойств школьников, больных сколиозом.

В исследовании мы учитывали точку зрения Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, А. Ш. Тхостова и др. о том, что любое хроническое заболевание встроено в систему смысловой сферы личности и оказывает значительное влияние на отношение личности к окружающей действительности, изменяя ее жизненный опыт и внутренние установки.

Для решения поставленных задач применялся комплекс методов исследования:

— теоретические — анализ медицинской, психологической, педагогической литературы по проблеме исследования; изучение и обобщение педагогического опыта, изучение нормативной базы, программной документации, методических пособий;

— эмпирические — педагогический эксперимент, анкетирование, опрос;

— статистические — ранжирование; качественный, количественный анализ результатов исследования.

База исследования: санаторная школа-интернат № 133 для детей, нуждающихся в длительном лечении сколиоза. В опытно-экспериментальной работе приняли участие 40 человек, в том числе 20 учащихся 2−3-х классов и 20 учащихся 8−9-х классов. Этапы исследования.

— Первый этап — поисково-теоретический. Осуществлялись изучение и анализ медицинской, психологической, педагогической литературы по проблеме исследования; разрабатывался категориальный аппарат исследования; определялись основные исходные положения; уточнялись тема, задачи, гипотеза исследования; отбирались методы изучения исследуемого явления.

— Второй этап — опытно-экспериментальный. Проводилась опытно-экспериментальная работа по изучению и анализу психологических особенностей детей, больных сколиозом.

— Третий этап — обобщающий. Проводился анализ и обобщение результатов исследования; уточнялись выводы, полученные на первом и втором этапах работы.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что выявлены психологические особенности детей, больных сколиозом, воспитывающихся в условиях школы-интерната Практическая значимость исследования: выявлены психологические особенности детей, больных сколиозом на разных возрастных этапах и разработаны методические рекомендации по теме исследования. Результаты исследования могут быть использованы в образовательной практике школ, в системе переподготовки и повышения квалификации работников образования и могут быть востребованы при разработке методических материалов по обучению и воспитанию больных сколиозом школьников для системы общего и дополнительного профессионального образования.

Структура работы. Исследование состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Медико-педагогический аспект развития детей, больных сколиозом

1.1 Сколиоз как основное заболевание позвоночника на современном этапе

Снижение уровня здоровья детского населения России связано с действием ряда неблагоприятных факторов в социально-экономическом развитии страны, с реальным уменьшением объема профилактической деятельности в здравоохранении и других социальных структурах: дошкольных детских учреждениях, школах. В числе нозологических форм, поражающих опорно-двигательный аппарат, особое место занимает сколиотическая болезнь. Росту заболеваемости органов опоры и движения способствует увеличение генетических аномалий развития, а также факторы, связанные с урбанизацией, гиподинамией и нарушением экологии (А.П. Афанасьев [6], М. Г. Дудин [17], О. А. Малахов [28], Ю. И. Поздникин [33, 34]). Систематические исследования в этом направлении крайне редки и в основном касаются частных вопросов развития сколиотической болезни (Л.А. Дрожжина [15, 16], А. Ф. Каптелин [21, 22], И. Д. Ловейко [27], А. П. Овсянников [32]).

Основная функция позвоночника опорная, позволяющая обеспечивать жесткость скелета и сохранять привычную форму тела. Поэтому позвоночник крепкий, обладает определенной гибкостью, обеспечивающей равновесие тела, и имеет четыре естественных изгиба (физиологические изгибы), действующих как пружина, которые смягчают резкие вертикальные нагрузки на позвоночник (прыжки и т. д.), позволяют реагировать на стрессы, связанные с весом тела и его движениями, а также поглощать толчки и удары во время ходьбы. Изгибы, обращенные выпуклостью вперед, называются лордозы (шейный и поясничный), а изгибы, обращенные выпуклостью назад — кифозы (грудной и крестцовый). Кифозы — первичные изгибы, имеющиеся при рождении. Лордозы — вторичные изгибы, формирующиеся по мере роста позвоночника. Физиологические изгибы могут деформироваться из-за болезни, или неправильной осанки, связанной со слабым мышечным корсетом и отсутствием поддержания тонуса мышц спины, поэтому позвоночник начинает работать плохо, мышцы и связки становятся излишне растянутыми, или сжатыми, а позвонки и их соединения начинают изнашиваться, в результате в спине возникает боль.

Рис. 1. Нормальный позвоночник: вид сзади, вид сбоку Сколиоз — это генетически обусловленное заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся боковым искривлением позвоночника (во фронтальной плоскости), со скручиванием позвонком в процессе их роста (является патологическим состоянием). Сколиоз бывает врожденным и приобретенным.

Причины возникновения сколиоза (большинство случаев сколиоза возникает по не совсем понятным причинам):

— врожденный сколиоз (неправильное развитие позвонков), связан с врожденными нарушениями структуры соединительных тканей с ослаблением связочных структур во всех системах организма, т. е. связки, предназначенные для удержания позвоночного столба в вертикальном положении, оказываются слишком слабыми для этого. Врожденному (первичному, наследственному) сколиозу могут сопутствовать различные врожденные изменения: нарушение развития (дисплазия) тазобедренных суставов, челюстно-лицевые аномалии (раздвоение губы, несращение твердого неба), плоскостопие, аномалии желчевыводящих и мочевыводящих путей.

— приобретенный сколиоз возникает чаще всего у детей (идиопатический юношеский сколиоз) в возрасте от 5 до 15 лет (вследствие нарушения осанки), по мере того как ребенок учиться держать голову и сидеть, особенно у школьников, чему способствует неправильная поза во время учебных занятий, что ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины, утомляет и ослабляет их.

— В дальнейшем возникают изменения связок позвоночника и формы самих позвонков. Также сколиоз у детей может быть следствием перенесенного рахита.

Сколиоз у взрослых может развиваться в результате длительных асимметрических нагрузок на мышцы спины (так называемый профессиональный сколиоз скрипачей, швей, носильщиков и т. д.). В этих случаях искривление развивается медленно и редко достигает такой степени, как в детском и юношеском возрасте.

Сколиоз может быть также следствием врожденных нарушений обмена веществ, результатом поражений при некоторых заболеваниях, сопровождающихся разрушением боковых отделов тел позвонков на большем или меньшем протяжении, например при туберкулезном спондилите, опухолях, остеопорозе, дегенеративном заболевании дисков (остеоартрит) и т. д. У пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга может возникать искривление позвоночника в связи с параличом мышц спины (паралитическая форма сколиоза). А так называемый функциональный сколиоз может возникнуть при наличии у больного одной укороченной ноги [36, с.546−547].

Рис. 2. Позвоночник, искривленный сколиозом Выделяют 5 основных групп сколиозов, согласно классификации по Кобба (1958), самой распространенной в мире:

— I группа — сколиозы миопатического (мышечного) происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой же группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в скелете, но и в нервно-мышечной ткани.

— II группа — сколиозы неврогенного происхождения: — на почве полиомиелита; - спастического паралича; - нейрофиброматоза; - сирингомиелии. В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, болей в пояснице и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, ведущие к сдавливанию корешков и вызывающие корешковые синдромы.

— III группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых обусловлено костными нарушениями развития.

— IV группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на почве эмпиемы, ожогов, пластических операции на грудной клетки).

— V группа — сколиозы идиопатические, происхождение которых и в настоящее время остается еще не изученным.

Для определения степени тяжести сколиоза, врач должен определить величину искривления в цифровом выражении. В нашей стране наиболее распространен метод измерения сколиозного искривления, разработанный В. Д. Чаклиным, за рубежом — метод американского ортопеда Джона Кобба. Принцип измерения сколиозного искривления у этих двух методов практически одинаковый, разница состоит в том, что по Чаклину, чем больше градусов, тем легче степень тяжести сколиоза, а по Коббу — наоборот. Чтобы измерить S-образное двойное искривление врач должен сделать рентгеновский снимок позвоночника. Затем в верхнем участке искривления с помощью линейки проводятся две горизонтальные линии: одна — под верхним позвонком с которого начинается искривление, а другая под нижним. При проведение двух других линий, перпендекулярных первым, образуется угол, который измеряется в градусах. Точно также определяется нижний участок искривления [18, с.8−9].

По тяжести деформации сколиозы подразделяют на 4 степени:

— Сколиоз 1 степени характеризуется небольшим боковым отклонением (до 10°) и начальной степенью скручивания, выявляемой на рентгенограмме. Скручивание определяется в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии и асимметрии корней дужек. Угол первичной дуги искривления не более 10°.

— Сколиоз 2 степени характеризуется не только заметным отклонением позвоночника во фронтальной плоскости, но и выраженным скручиванием, наличием компенсаторных дуг. На рентгеновском снимке отчетливо проявляется деформация тел позвонков на уровне вершины искривления. Угол первичной дуги искривления в пределах 10°-25°. Клинически определяется мышечный валик из-за торсии (скручивания) позвоночника.

— Сколиоз 3 степени — стойкая и более выраженная деформация, наличие большого реберного горба, резкая деформация грудной клетки. Угол первичной дуги искривления в пределах 25°-40°. На рентгенограмме на вершине искривления и прилегающих к ней участков имеются позвонки клиновидной формы.

— Сколиоз 4 степени сопровождается тяжелым обезображиванием туловища. Отмечаются кифосколиоз грудного отдела позвоночника, деформация таза, отклонение туловища, стойкая деформация грудной клетки, задний и передний реберный горб. На рентгенограмме определяется выраженная клиновидная деформация тел грудных позвонков, тяжелая деформация тел позвонков и позвонковых суставов в грудном и поясничном отделах позвоночника, обызвествление связочного аппарат. Угол основного искривления достигает 40°-90°.

Типы сколиотического искривления позвоночника

1. Верхнегрудной или шейно-грудной сколиоз.

При этом типе сколиоза образуется короткая дуга первичного искривления с длинной и пологой вторичной дугой. Верхнегрудной сколиоз является достаточно редко встречающейся формой. Клиническая картина этого типа сколиоза весьма характерна и, прежде всего, определяется вовлечением шейного отдела позвоночника, причем основное искривление изменяет не только шейный отдел позвоночника, но и зачастую кости лицевого черепа. При осмотре обнаруживается явно выраженная кривошея, ассиметричное расположение глаз, косое положение носа и т. п. Верхняя часть грудной клетки и надплечья деформируются. Шея кажется укороченной, резко выступает край трапециевидной мышцы. Эти дефекты трудно исправимы, особенно при запущенном процессе и позднем начале лечения.

2. Грудной сколиоз При этом типе сколиоза наблюдаются наиболее выраженные деформации позвоночника и грудной клетки, у многих больных — с формированием большого мышечного горба. Дуга искривления захватывает 6−7 позвонков и располагается между Th3-Th9. Кроме крутой первичной дуги искривления формируются две вторичные дуги: одна выше основного искривления, другая ниже, в поясничном отделе. Резкое скручивание приводит к несовпадению плоскости грудной клетки и плоскости таза. На выпуклой стороне искривления лопатка резко отходит назад и оттопыривается, на вогнутой стороне искривления грудная клетка уплощена. При наклоне туловища выявляется реберный горб. Средний возраст проявления грудных сколиозов 9−10 лет. Если развитие этого типа сколиоза не удается остановить в раннем возрасте 20−21 год и у него уже завершается формирование позвоночного столба, лечение становится очень трудным, а иногда и безнадежным делом.

3. Комбинированный сколиоз.

При этом типе сколиоза обе дуги — грудная и поясничная — как клинически, так и рентгенологически проявляются одновременно. Это единственный вид сколиоза, при котором искривление позвоночника приобретает форму латинской буквы «S» и поэтому они называются S-образными. Комбинированные сколиозы встречаются чаще всего у девочек. При этом типе сколиоза выпуклость грудной дуги чаще бывает направлена в правую сторону, а поясничной — в левую.

Средний возраст проявления этого типа сколиоза лечится очень трудно, а иногда, в запущенных случаях, когда этот тип сколиоза не лечился в детстве, приобретает уродующие формы, которые практически не поддаются излечению.

4. Грудопоясничный сколиоз.

Этот тип сколиоза, также как и предыдущий, чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Дуга искривления при этой локализации захватывает обычно грудные позвонки на уровне Th6-Th12. Наиболее частый возраст выявления этого сколиоза 9−10 лет. Искривление более 50° по Кобба чаще встречается у тех больных, у которых заболевание проявилось до 10-летнего возраста. Клинически для этого типа сколиоза характерны выпяченная гребня позвоночной кости на стороне вогнутости искривления, часто встречаются две вторичные дуги. Лечится хорошо, особенно в ранней стадии.

5. Поясничный сколиоз.

В формировании поясничного сколиоза обычно принимают участие пять позвонков. Дуга чаще всего располагается между Th12 и L5 с вершиной на L2. Поясничные сколиозы с низкой локализацией часто компенсируются за счет крестца, поэтому при осмотре выделяется резкое углубление треугольника талии с выпячиванием гребня подвздошной кости на вогнутой стороне искривления. При наклоне туловища скручивание проявляется в виде мышечного валика. Реберного горба нет. Течение этих сколиозов более благоприятное. Функциональных расстройств, обычно, не бывает. При поясничных сколиозах деформация грудной клетки выражена слабо, нет реберного горба, внутренние органы страдают мало.

Поясничные сколиозы менее других склонны к прогрессированию и поэтому они лечатся сравнительно легко. Нужно отметить, что доброкачественное течение поясничных сколиозов не гарантирует впоследствии от развития болевого синдрома, связанного с явлениями поясничного отдела позвоночника.

1.2 Общие сведения о сколиотической болезни у детей и подростков

Наибольший практический интерес представляет идиопатический сколиоз, составляющий 90% всех случаев и поражающий, по данным ЦИТО (1981), 6−8% детей. В последние десятилетия отечественные ортопеды из группы идиопатических сколиозов выделяют группу диспластических. В отличие от А. А. Козловского (1932), современные ученые к ним относят не только сколиозы, возникающие на почве неправильного развития пояснично-крестцовой области, но и все аномалии в паравертебральных тканях позвоночника на любом его уровне, исключая грубые (полупозвонки, синостозы позвонков и ребер и др.). Такие сколиозы называют врожденными Диспластический сколиоз рассматривается как компенсаторно-приспособительные изменения в позвоночнике, обусловленные прямохождением на фоне системной патологии соединительной ткани (накопление гликозоаминогликанов и гексуроновых кислот, понижение содержания гиалуроновой кислоты и др.), проявляющейся в потере её прочности и эластичности. В процессе освоения ребенком вертикального положения тела, вследствие слабости соединительной ткани фиброзного кольца межпозвоночного диска, происходит разволокнение этого кольца и постепенное смещение пульпозного ядра. При прогрессировании болезни оно смещается в выпуклую сторону. На вершине первичного искривления развивается асимметрия дисков. С дегенерацией пульпозных ядер эта асимметрия исчезает и появляется клиновидность тел позвонков.

На основании хирургического опыта Ю. И. Поздникин [33, с.3−5] делает вывод, что основным фактором ригидности сколиотических дуг является дисково-связочный аппарат и торсионно-клиновидная деформация позвонков. И. З. Нейман, Н. Н. Павленко рассматривают эти изменения как пусковой механизм, после которого в развитие деформации включается ряд других систем, в том числе и все механизмы регуляции позы человека. Исполнителем всех этих процессов является мышечная система, т. е. та активная сила, которая деятельно способствует сохранению равновесия. В этом отношении связочный аппарат, по мнению А. И. Казьмина, выступает как пассивная сила.

Установлено, что основную роль в удержании тела на уровне искривления играют поперечно-остистые мышцы. Данные ЭМГ исследований подтверждают, что в области искривления активность глубоких мышц наиболее выражена на выпуклой стороне позвоночника. Исследование С. А. Бумаковой, А. А. Шевченко и М. Г. Дудина [9, с.149−150] выявило, что у детей с идиопатическим сколиозом II и III степени электроактивность поверхностных и глубоких мышц спины на выпуклой стороне сколиотической дуги на 200−300 мкВ больше, чем на вогнутой. Высокая мышечная электроактивность на выпуклой стороне наблюдается без существенных изменений коэффициента асимметрии от линии остистых отростков до задней аксиллярной линии. На основании корреляционного анализа авторы отмечают ротирующую роль паравертебральных мышц спины и деротирующий эффект поверхностных мышц.

Таким образом, изменения, происходящие при сколиозе, являются отражением роста и развития позвоночника в условиях воздействия на него механических сил, компенсирующих смещение пульпозного ядра. Обнаруженные изменения структуры мышц многие исследователи рассматривают как вторичные, развивающиеся в результате прогрессирования сколиотической деформации позвоночника. И. А. Мовшович (1984), изучая у больных сколиозом II-III степени состояние паравертебральных мышц методами электронной микроскопии, рентгеноструктурного анализа и биохимии сократительных белков (актина, миозина, актомиозина), выявил значительные изменения в них, укладывающиеся в понятие «нарушения изотонического состояния мышечных волокон». Именно такое состояние возникает на вогнутой и выпуклой стороне деформации при сколиозе, и по своей природе оно является вторичным.

В научной литературе имеются и противоположные точки зрения. Сторонники гипотезы о мышечно-связочной недостаточности утверждают, что при сколиозе нарушается симметрия в работе мышц и связок, в этом они видят основную причину заболевания. И. А. Ильясевич считает, что этиологическая роль в возникновении сколиоза принадлежит первичному поражению нервно-мышечного аппарата. Асимметричное замещение мышечных волокон и пучков ригидными тканями фиброзного характера, не обладающими способностью к растяжению, становится односторонним тормозящим фактором для позвоночника в период его интенсивного развития. Данное состояние обусловливает возникновение и прогрессирование сколиотической деформации. При этом патологическая сущность врожденного нарушения строения тканей по гистологической картине имеет первичную диспластическую основу. Такая трактовка, по А. И. Казьмину, И. И. Кону, В. Е. Беленькому, укладывается в рамки понимания диспластического синдрома как следствия нарушения метаболизма соединительной ткани.

Г. И. Гайворонский ведущую роль в развитии сколиоза отдает первичной патологии ЦНС. По мнению автора, в результате поражения нервной системы возникает дисфункция костеобразования в позвонках.

И.И. Кон, В. Е. Беленький, Р. Д. Назарова отмечали у больных сколиозом присутствие дизрафического статуса: разный цвет глаз, разница в размере и форме глазных щелей, микрогения, разная степень развития грудных желез у девушек. По их мнению, проявление дизрафического статуса встречается у 95% больных идиопатическим и диспластическим сколиозом, у 100% больных врожденным сколиозом и только у 5% здоровых людей. В последние годы появился ряд работ, в которых исследуется состояние функций эндокринной системы у детей, больных сколиозом. В крови у них выявляется повышенное содержание андрогенных гормонов и ранняя активизация гонадотропной функции гипофиза. Некоторые исследователи отмечают у больных сколиозом более высокий уровень соматотропного гормона (СТГ) по сравнению со средними стандартами. И. И. Кон, В. Е. Беленький, Р. Д. Назарова предполагают, что обнаруженные при сколиотической болезни у детей и подростков метаболические нарушения в костной и хрящевой соединительной тканях в определенной степени связаны с гормональным дисбалансом.

Ряд авторов (Willner, Uden, 1982; Morais, Bernier, Turcotte, 1985) считает, что дети, больные сколиозом, в возрасте до 10−11 лет опережают в росте своих здоровых сверстников за счет более раннего и выраженного предпубертатного ростового скачка. Другие (Druwwond, 1984; Lonstein, Carlson, 1984), напротив, не находят существенных особенностей в характере и темпах роста у данной группы больных.

Противоречивы литературные сведения о процессе полового созревания девочек с рассматриваемой патологией. Считается, что пубертатный период у них начинается несколько раньше, длительность его больше, чем у здоровых подростков [23, с.284−285]. Druwwond (1980) отмечал у девочек, больных сколиозом III-IV степени, тенденцию к более позднему половому созреванию. Средний возраст у них существенно не отличается от данного показателя в популяции, порядок появления и развития вторичных половых признаков обычный. У некоторых больных с прогрессирующими формами идиопатического сколиоза регистрировали раннее изолированное появление лобкового оволосения.

Общепринятой особенностью данного заболевания является то, что предпубертатный и пубертатный периоды, когда происходит перестройка эндокринной системы, ученые относят к зоне повышенного риска. В эти периоды наблюдается более бурное прогрессирование деформации позвоночника, чем в период детства, причем у девочек сколиоз прогрессирует в 6−8 раз чаще, чем у мальчиков. Прогрессирование деформации позвоночника связывают не с усиленным ростом как таковым, а с эндокринными сдвигами, происходящими в организме ребенка в процессе полового созревания и обусловливающими ускорение темпов роста тела в длину. Перечисленные выше данные говорят о возможной заинтересованности эндокринной системы в прогрессировании данного заболевания в пубертатном периоде. Кроме того, обнаруженные метаболические нарушения в костной и хрящевой тканях могут определяться гормональным дисбалансом.

В последние годы отечественные учёные к факторам риска стали относить несбалансированность продуктов питания и техногенное загрязнение окружающей среды. Особенности течения диспластического сколиоза начальной степени у детей в условиях промышленного города исследовали А. П. Афанасьев, А. В. Овечкина, В. И. Садофьева [6, с.73−74]. Авторы отмечали, что в условиях технологического загрязнения окружающей среды скелет человека, а в особенности детский, в связи со специфическими депонирующими свойствами костной ткани, наиболее подвержен заболеванию, чем другие органы и системы организма.

Сколиоз не является заболеванием с доброкачественным течением. У больных сколиозом часто встречаются врожденные пороки сердца, легких (агенезия части легкого), мочеполовой и центральной нервной систем. В тяжелых формах возможны и угрожающие жизни осложнения. Общая смертность среди больных, длительно страдающих сколиозом, в 2 раза превышает таковую среди здорового населения. Другие наблюдения больных с врожденным сколиозом позволили обнаружить, что 47% из них стали инвалидами, а средняя продолжительность жизни составила 46,6 лет.

Анализируя вышеизложенное, можно предположить, что сколиотическая болезнь является одним из манифестных признаков каких-то причин, имеющих общий патогенетический механизм. При этом сколиоз на различных этапах онтогенеза оказывает существенное воздействие на общий функциональный статус растущего организма. Для подростков самое серьезное осложнение сколиотической болезни — это деформация грудной клетки. Психологические проблемы у них возникают из-за осознания себя неполноценными гражданами. Рекомендуется не пренебрегать этой стороной заболевания, являющейся сильным травмирующим фактором. К сожалению, в литературе данным аспектам проблемы не уделено должного внимания.

Глава 2. Психолого-педагогическая характеристика детей и подростков, больных сколиозом

2.1 Характеристика психологических особенностей и психическое развитие детей, больных сколиозом

Изучение клинических и психических особенностей людей с двигательными нарушениями и травмами позвоночника, а также изучение возможности их социальной адаптации началось еще в середине XIX в. В. Литтл первым описал не только клиническую характеристику двигательных расстройств у детей, но и дал характеристику их речевых нарушений, особенностей личностного развития.

В России в начале XIX в. вопросами помощи детям и подросткам с двигательными нарушениями занимался Г. И. Турнер. Он пытался проводить ортопедическую коррекцию пораженных конечностей. Под его патронажем была организована трудовая мастерская, в которой мальчиков с двигательными нарушениями обучали профессиям.

Большой вклад в разработку методов лечения таких детей внесла К. А. Семенова, а в создание специальной системы их обучения и воспитания — М. В. Ипполитова. К настоящему времени накоплен большой фактический материал, характеризующий клинико-психологические особенности детей с нарушениями позвоночника, а также вопросы обучения и воспитания детей с двигательными нарушениями (К.А. Семенова, Е. М. Мастюкова, И. В. Ипполитова, Н. В. Симонова, И. И. Мамайчук, И. И. Панченко, Э. С. Калижнюк и др.).

Современные тенденции медико-демографических процессов в Российской Федерации обусловливаются негативными явлениями, среди которых одно из ключевых мест принадлежит снижению уровня здоровья детского населения. Ухудшение здоровья подрастающего поколения связано не только с действием неблагоприятных факторов в социально-экономическом развитии страны, но и с реальным снижением приоритета профилактической деятельности как в здравоохранении, так и в других социальных секторах — дошкольных учреждениях, школах. Увеличение числа детей и подростков, страдающих последствиями прогрессирования сколиотической болезни, — одна из актуальных проблем практической медицины. Потенциальный неблагоприятный эффект от прогрессирования сколиотической болезни связан со снижением функциональных возможностей организма, повышенной утомляемостью, а также формированием уродливых деформаций фигуры, психологических и социальных проблем. Последние проявляются как в течение детства (например, неудовлетворенность внешним видом, социальная изоляция), так и в течение взрослой жизни (выбор профессии, трудности в создании семьи), а также в значительных финансовых затратах на лечение.

Исследование, проведенное А. П. Шкляренко и Е. К. Аганянц, в котором участвовали девочки подросткового возраста, показало, что факт фрустрации Фрустрация (от лат. frustratio — обман, тщетное ожидание) — негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения тех или иных потребностей. Это состояние проявляется в переживаниях разочарования, тревоги, раздражительности, наконец, отчаянии. Эффективность деятельности при этом существенно снижается отмечали 79% опрошенных больных. При этом 27% не смогли реализовать свои желания в спорте, 34% - заниматься музыкой и танцами. 18% больных вынуждены были изменить при выборе будущей профессии свою профессиональную ориентацию. Старших девочек, страдающих сколиотической болезнью II-III степени, беспокоила проблема создания семьи и возможность иметь здоровых детей. Боязнь развития уродств тела, как следствие прогрессирования сколиотической болезни, отмечали 92% опрошенных девочек подросткового возраста.

По данным немногочисленных работ отечественных и зарубежных авторов, при наличии физической неполноценности вследствие различных заболеваний, в том числе и ортопедических, у детей наблюдаются существенные личностные нарушения. На формировании личности больного сколиозом отрицательно сказывается сложный комплекс психогенных факторов: психическая депривация больного (сенсорная, социальная, эмоциональная), неблагоприятная микросредовая обстановка с постоянной психогенной травматизацией из-за физической неполноценности, причем это отрицательное влияние заключено не только в самом дефекте, но и в болезненном реагировании окружающих, особенно родителей (воспитание по типу гиперопеки), частом пребывании ребенка в больнице или санатории, разнообразных хирургических вмешательствах. Психическое состояние ребенка в значительной степени обусловлено и тяжестью двигательного дефекта, в результате чего у него развиваются такие черты, как замкнутость, инактивность, эмоционально-волевой инфантилизм, эгоцентризм. Как правило, это дети с сохранным интеллектом, имеющие возможности социальных контактов и потребности в них.

Исследование, проведенное О. А. Дадаевой, Р. Т. Скляренко, Н. Г. Травниковой и направленное на изучение личностных особенностей подростков, больных сколиозом, в их взаимосвязи с клиническими характеристиками, показало, что большинство детей, больных сколиозом (87%), не удовлетворены своей жизнью в целом, отмечают снижение настроения и чувство одиночества в период госпитализации. В методике САН больным предлагалось оценить свое состояние здоровья. Психологический анализ выявил снижение показателя самочувствия у части из опрошенной группы подростков, но 58,9% пациентов оценивали свое состояние как нормальное. Это объясняется тем, что в большинстве случаев сколиотическая болезнь на начальных стадиях протекает бессимптомно и ее диагностирование бывает неожиданным для больных. Основная часть подростков не осознает наличия изменений в тканях позвоночника, до тех пор пока прогрессирование деформации туловища не вызывает негативных косметических изменений в их фигуре, вследствие которых и появляется комплекс психологических проблем, формирующийся на фоне осознания своей неполноценности. Как правило, у подростков, оценивших свое самочувствие как плохое, наблюдалась выраженная деформация позвоночника с углом искривления основной дуги более 30°.

Вынужденное снижение активности (психической и социальной) значимо влияет на показатели самооценки и коррелирует со средним значением шкал, которое отражает усредненную высоту профиля и риск акцентуаций.

Подростки, больные сколиозом, чаще всего имеют низкую или сниженную нервно-психическую устойчивость, что свидетельствует о трудностях адаптации к социальному окружению, повышенной вероятности возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов.

Значения шкал тест-опросника Шмишека у подростков со сколиозом в среднем оказываются достаточно высокими, что подтверждает большую вероятность акцентуированных черт и особенностей характера, выходящих за пределы нормы. Чаще других в обследуемой группе значения следующих шкал выходят за пределы нормативных (у одного испытуемого может быть несколько таких шкал):

— гипертимический тип. Подросток такого типа характеризуется большой подвижностью, общительностью, приподнятым фоном настроения, повышенной самооценкой, склонностью к раздражительности. Люди этого типа трудно переносят условия жесткой дисциплины, монотонную деятельность, вынужденное одиночество.

— эмотивный тип. Главной особенностью такой личности являются высокая чувствительность и глубокие эмоциональные реакции, они впечатлительны, ранимы, жизненные события воспринимают серьезнее, чем другие люди.

— экзальтированный тип. Яркая черта подростков этого типа — бурное реагирование, лабильность психики, легкие переходы от состояния восторга к состоянию печали. Они крайне впечатлительны, подвержены сиюминутным настроениям.

Преобладание акцентуированных черт по шкалам, характеризующимся эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, у подростков с выраженными деформациями позвоночника определяет необходимость учета этих особенностей при реализации медицинского и социально-педагогического аспектов индивидуальной программы реабилитации.

Оперированные больные имеют более низкие баллы по показателю нервно-психической устойчивости и по шкалам демонстративности и экзальтированности. В свою очередь подростки, проходящие консервативное лечение в отличие от оперированных детей обладают более высокой нервно-психической устойчивостью, а также более демонстративны, склонны бурно, эмоционально реагировать и привлекать к себе внимание.

Более выраженные дефекты позвоночника, заметные окружающим, легче формируют у ребенка чувство собственной неполноценности и, следовательно, отрицательно влияют на его формирующуюся личность. Сравнивая личностные особенности подростков, имеющих III и IV степень сколиоза, О. А. Дадаева, Р. Т. Скляренко, Н. Г. Травникова обнаружили, что действительно выраженный дефект коррелирует с большим риском нарушений нервно-психической устойчивости. Таким образом, подростки с менее выраженными деформациями позвоночного столба (III степень) отличаются более высокой нервно-психической устойчивостью, а также обладают наиболее выраженными чертами личности, такими как ригидность, добросовестность, склонность следовать плану, повышенная тревожность, беспокойство за свою судьбу. Эти личностные особенности, вероятно, способствуют более аккуратному и точному выполнению мероприятий реабилитации (контроль за осанкой, выполнение лечебной гимнастики, рекомендаций врачей). Также подростки с III степенью сколиоза ярче реагируют эмоционально, чувствительны и отзывчивы, больше склонны к демонстративному поведению, чем подростки с выраженной деформацией позвоночника (IV степень), которые стараются оставаться в «тени». Длительность влияния психотравмирующих факторов, таких как болезнь, ограничения жизнедеятельности и необходимость лечебных мероприятий, также оказывают влияние на формирование личностных особенностей больных подростков. Длительный период болезни накладывает отпечаток на проявление личностных особенностей: снижается нервно-психическая устойчивость, повышается риск дезадаптации, подростки больше стремятся быть «в тени», не обращать на себя внимание, становятся более склонными к быстрым переходам от радости к печали, бурным эмоциональным реакциям, впечатлительности, тревожности и неуверенности в своих силах. Следовательно, длительность заболевания сколиозом повышает риск формирования патопсихологических реакций личности и такие больные нуждаются в психологическом обследовании с последующим уточнением их реабилитационного потенциала и коррекцией программы реабилитации.

Группа заболевших в старшем подростковом возрасте требует особого внимания, так как в этот период формирующиеся личностные структуры более подвержены деформации, характеризуются повышением тревожности, настороженности и ранимости, что требует формирования индивидуального подхода к больному подростку.

Вопрос содержания и формирования представлений о собственном теле важен не только для оценки зрелости психики индивидуума, носителя такого сознания, но и для правильного понимания ряда существенных медико-психологических закономерностей. Немецкий ученый Пауль Шильдер, начиная с 1914 г., систематизировал сведения по этому вопросу в монографии «Схема тела», которая впервые была опубликована в 1923 г. Он, в частности, показал, что знания и восприятия не являются продуктом пассивного положения тела. Они формируются в ситуации, для которой подвижность составляет необходимую основу. Такая подвижность — сложное образование, отличающееся различными уровнями.

Представление о собственном теле основано не только на ассоциациях, памяти, опыте, но и на намерениях, целях, тенденциях человека. Телесное «Я» человека формируется активно из нужд его личности. Из действий и решений, которые принимает он, в конечном счете, слагается и телесное «Я». Движение оказывается тем могучим фактором, который объединяет различные части тела воедино и вместе с тем обеспечивает точные связи жизнедеятельности организма с внешним миром. Иными словами, наше знание о своем теле в первую очередь зависит от активной деятельности.

В «сознании болезни» различают ряд существенных взаимосвязанных аспектов.

Во-первых, все новые для индивидуума изменения в организме отражаются в сознании. Со временем, в результате повторения аналогичных или близких болезненных состояний или затяжного течения болезни накапливаемые в субъективном опыте знания о болезни соотносятся Этимология термина «сознание» — соотнесение, «сопоставление» знаний, приобретенных в разное время и при разных обстоятельствах, болезнь осознается все более полно и детально.

Выдающийся русский клиницист В. А. Манассеин (1841 — 1901), которого современники не без основания гордо называли «рыцарем врачебной этики», пришел к заключению о психологическом механизме субъективной оценки больным своего состояния. Он считал, что в условиях, когда группа представлений была связана с болезненными явлениями в организме, легко возникает наклонность к тому, чтобы при повторении этих болезненных явлений повторялись и известные представления.

Во-вторых, в непрерывном единстве с таким процессом отражения болезни в сознании больного формируется индивидуальное отношение к происходящим изменениям в организме, к самой болезни, ее возможным индивидуальным и общественным последствиям. Такое отношение вначале находит выражение в особенностях общего субъективного переживания болезни, в изменениях самочувствия больного. Оно может сохраняться лишь в пределах внутренних переживаний или приобретать различные формы выражения вовне (слова, обращения, жалобы, советы, просьбы, действия, поступки, поведение).

Вначале сознание болезни, оказываясь новым опытом для больного, может существенно не преображать психику. Однако, как правило, более или менее длительное отражение (особенно затяжных, инвалидизирующих) болезненных изменений, происходящих во внутренних органах, в сознании и сопутствующее усложнение отношения к болезни привносят преходящие или стойкие изменения в клинику. Эти изменения при одной и той же болезни и при одинаковых объективных сдвигах в системах (органах) организма оказываются различными в связи с двумя главными обстоятельствами: во-первых, преморбидными особенностями психики больного и, во-вторых, особенностями его личности.

Отражение в сознании возникших болезненных изменений во внутренних органах происходит в единстве с формированием отношения больного к ним.

И все же, так же как между отражаемым объектом и образом впечатления никогда не бывает тождества, между отражаемым в сознании больного представлением о болезни и объективным характером ее также никогда не возникает полного соответствия. Степень такого несоответствия при разных особенностях психики больного бывает неодинаковой.

Диапазон вариантов сознания болезни представлен таким обилием, которое по существу включает бесконечное многообразие индивидуальностей людей.

На одном полюсе представлены явления анозогнозии (в широком понимании этого слова — субъективной недооценки, отрицания объективно существующей болезни), а на другом — явления гипернозогнозии (разные формы субъективной переоценки объективных соматических расстройств). Между ними находится множество промежуточных состояний сознания болезни.

Особенности сознания болезни и в первую очередь гипернозогностический вариант его получают выражение не только в содержании переживания болезни, но и в речи, мимике, пантомимике, во всем поведении больного. Они особенно полно представлены в жалобах: в их содержании, эмоциональной окраске, степени близости, актуальности для больного. При этом гипернозогнозия, субъективная переоценка тяжести болезни нередко придает жалобам гротескное, преувеличенное, усиленное звучание. Жалобы больного приобретают упорный характер, настойчиво повторяются, несмотря на заверения врача об их необоснованности и неоднократные попытки разубеждения больного.

Такие болезненные состояния психики вначале развиваются теми путями, которые были показаны выше (по механизму висцероцеребральных влияний).

Позднее, однако, дополнительным поводом для их развития и усложнения становятся внутренние конфликты, возникающие в связи с заболеванием внутренних органов.

Наиболее частым психологическим конфликтом в этих случаях оказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями больного и его сокращающимися возможностями.

Этот конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание.

В результате значительно усложняются психогенные расстройства психики больного. Изменения психики при болезнях весьма многообразны. Их следует рассматривать в двух направлениях:

— общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов;

— клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах болезней.

Общие тенденции формирования и клиники расстройств психики определяются особенностями преморбидного состояния существующего до начала болезни и характером ведущей причины, их вызывающей.

2.2 Особенности организации учебно-воспитательного процесса в школе-интернате для детей, больных сколиозом

Анализ историко-педагогической литературы, изучение отечественного и зарубежного практического опыта показывают, что первыми образовательными учреждениями для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата были приюты, которые были открыты в Дании и Германии в XVII-ХVIII вв. В основном в них решалась задача оздоровления названной категории детей. В ХIХ — начале ХХ века в лесных школах, детских больницах, санаториях, детских колониях в России и за рубежом стали решаться вопросы специально организованного воспитания, обучения, трудоустройства этой категории школьников. В 20−30 гг. ХХ века в некоторых странах были созданы школы-интернаты для детей с проблемами физического развития, где школьники получали общее образование, обучались ремеслу, выбор которого определялся характером заболевания.

В России медико-педагогические учреждения для хронически больных детей появились в конце Х1Хв. В них дети лечились, учились, осуществляли посильную трудовую деятельность. В начале ХХ века в подобных учреждениях стали решаться вопросы не только специального лечения, хорошего питания, но и эффективной организации досуга, режима дня школьников с учетом особенностей их физического и психического развития, сочетания физической ортопедии с «ортопедией личности», которая была положена в основу организации учебно-воспитательной работы. На теоретическом и практическом уровнях стали обсуждаться вопросы сочетания лечебной и учебно-воспитательной работы. Большое значение придавалось эстетическому, нравственному воспитанию школьников с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Характерной особенностью функционирования названного типа учреждений является то, что учебно-воспитательная работа в них была предметом специального рассмотрения. Внимание ученых и практиков акцентировалось на необходимости формирования у школьников ценности познания, общественно-полезной деятельности, позволяющих в дальнейшем проявлять социальную активность, социальную позицию, которые стали считаться значимым показателем результативности учебно-воспитательного процесса школы-интерната. В то же время проблема формирования ценностных ориентаций больных сколиозом школьников в данный период не являлась предметом специального рассмотрения.

В 50 гг. ХХ века появились первые диссертационные работы по организации учебно-воспитательной работы в медико-педагогических учреждениях.

Первые специальные школы-интернаты для детей, больных сколиозом, были организованы в середине 60 гг. В основу их деятельности был положен принцип сочетания консервативного лечения больных сколиозом детей, имеющих сохранный интеллект, и их полноценного воспитания и обучения [8, с.14−15]. В исследованиях по названной проблеме рассматривались вопросы разработки оптимального режима школьников, организации внеурочной развивающей деятельности, создания в учебно-воспитательном процессе режима разгрузки позвоночника, проведения занятий лечебной физической культуры, организации досуговой деятельности и др. (В.И.Кудрицкий [26], Г. А. Покинанов [35], В. Г. Слюсаренко и др.). Проблема изучения и формирования ценностных ориентаций больных сколиозом школьников не выделялась и не изучалась как самостоятельная, хотя косвенным путем она нашла отражение в исследованиях по формированию позитивных мотивов учения, развития творческих способностей, формирования позитивной самооценки больных сколиозом школьников.

В настоящее время актуализировалась проблема формирования у школьников направленности на ценности образования и самообразования, воспитания и самовоспитания, профессионального и личностного самоопределения, что требует изменения организации учебно-воспитательного процесса школы-интерната для детей, больных сколиозом.